TRATTAMENTO DELL’EDENTOLA DISTALE
INTRODUZIONE :
Il successo del trattamento protesico dipende dal rispetto dei diversi tempi operatori e nessuna decisione può essere presa in assenza di 3 elementi:
– Osservazione clinica
-L’esame radiologico
-Analisi dei modelli di studio su articolatore e parallelizzatore
1- PROBLEMI POSTI DALL’EDENTULA DISTALE E LORO SOLUZIONI
Disposizione ideale del telaio delle classi I e II K. A della classe 1 modifica 1 della classe II modifica 1:
Prima di passare ai diversi elementi che compongono lo chassis KA di classe I e II, vediamo quali sono le diverse problematiche nel trattamento dell’edentulia distale e le soluzioni proposte:
Il primo problema è legato a quello della dualità dei tessuti
Il secondo è legato ai diversi movimenti che interessano le protesi in estensione
1-1-Il primo problema: la dualità dei tessuti:
Le classi I e II KA possono essere trattate solo con una protesi parziale annessa poiché si tratta di un’edentulia posteriore, la protesi poggerà su un appoggio misto dentario e osteo-mucoso, invece nel caso di edentulia annessa di una delle classi III, VI, V, VI, occorre scegliere prima tra una protesi fissa e una protesi rimovibile e nel caso in cui si sceglie di trattare con la rimovibile l’appoggio sarà essenzialmente dentario, quindi nel trattamento dell’edentulia distale la protesi realizzata poggia sia su appoggi dentari che su un appoggio muco-osseo, pena lo sbilanciamento o il sovraccarico di uno o dell’altro degli elementi di appoggio, come in queste condizioni si può armonizzare la costruzione rispettando esigenze fisiologiche e biomeccaniche diverse se non contrapposte?
Per molto tempo si è creduto che la fibromucosa fosse elastica e che potesse riprendere la sua forma originale dopo aver applicato una pressione. Attualmente, se accettiamo che la fibromucosa possa essere depressa da 0,4 a 2 mm sotto l’effetto della pressione, sappiamo che il ritorno al volume precedente non avviene non appena cessa l’applicazione della forza esercitata/
Questo comportamento, che non è altro che la viscoelasticità, è stato messo in luce da lavori ai quali sono associati i nomi di Turk, Daly e Kydd, Pilloud, Nally e Cimasoni, Piton e Wills.
Attraverso il suo desmodonte, il dente subisce una depressione assiale fisiologica limitata a 0,1 mm, mentre a livello della fibromucosa essa è compresa tra 0,4 e 2 mm.
Non si può quindi negare che il terreno su cui poggiano le selle di una protesi KA di classe I o di classe II sia instabile: non è elastico, ma si trasforma
Soluzioni:
- L’impronta anatomo-funzionale secondaria: nella misura in cui consente di ottenere i migliori rapporti possibili tra l’armatura metallica il cui supporto è dentale e le selle il cui supporto è muco-osseo, consente di dissociare il supporto.
- Monitoraggio regolare e ribasatura delle feci: aiuta a correggere le alterazioni del supporto muco-osseo nel tempo.
- L’interesse nell’utilizzo di ganci con appoggio occlusale: sono stati sottoposti a serie sperimentali otto ganci che differiscono tra loro per la posizione della connessione secondaria e per l’appoggio occlusale; i risultati migliori sono stati ottenuti con il gancio Nally Martinet, poi con i ganci ad azione posteriore, entrambi con connessione secondaria mesiale.
A/Uncino Nally – Martinet: è un uncino con connessione secondaria mesiale, utilizzato per distribuire in modo equilibrato i carichi tra i tessuti ossei e i denti. Favorisce la scomposizione delle forze occlusali in:
- Componente diretto lungo l’asse longitudinale del dente, ben tollerato, che sfrutta le numerose fibre oblique del desmodonte
- Componente orizzontale con direzione disto-mesiale che mantiene uno stretto contatto con il dente adiacente e consente quindi ai denti presenti sull’arcata di partecipare alla ritenzione del moncone.
TRATTAMENTO DELL’EDENTOLA DISTALE
*Permette una sollecitazione più regolare della fibro mucosa da parte delle feci modificando favorevolmente l’asse del movimento da essa descritto quando vengono caricate
*Consente una relativa indipendenza della sella dai denti pilastro, consentendo quindi di esprimere la viscoelasticità della fibromucosa.
*Evita la versione distale del dente pilastro.
*Si tratta del gancio meno traumatico per il dente, la sua elasticità alleggerisce il dente di appoggio.
B- Uncino ad azione posteriore : differisce dal gancio Nally-Martinet solo per il tassello che si trova nella fossa opposta alla connessione a causa della morfologia del dente pilastro o di un’occlusione difficile.
L’indicazione principale per questo gancio sono i denti posteriori isolati.
1-2-Secondo problema: il movimento delle selle in estensione:
L’analisi dimostra che questi movimenti sono direttamente collegati a fattori anatomo-fisiologici che sono:
- Anatomia delle creste edentule.
- Il comportamento biomeccanico differisce dalle strutture di supporto.
- Numero e distribuzione dei denti di sostegno
Per Tabet, il movimento di una sella in estensione considerata isolatamente può derivare dalla combinazione di 6 movimenti fondamentali nei 3 piani dello spazio
- 3 movimenti di traslazione: Traslazione verticale/Traslazione orizzontale/Traslazione mesio-distale (o disto-mesiale).
- 3 movimenti di rotazione: Rotazione distale verticale./Rotazione sul piano orizzontale. Rotazione attorno all’asse della cresta.
TRATTAMENTO DELL’EDENTOLA DISTALE
Soluzioni:
- L’impronta anatomo-funzionale secondaria: consente di ridurre al minimo i movimenti delle selle, ottenendo così un miglior equilibrio possibile tra le parti protesiche a supporto osteo-mucoso e quelle a supporto dentale.
- 2- La progettazione complessiva del telaio: che deve contrastare i movimenti di Tabet:
- Il movimento traslazionale verticale viene contrastato:
In direzione apicale: principalmente dall’estensione delle selle, in parte dagli appoggi occlusali diretti.
In direzione occlusale : mediante l’azione dei bracci di ritenzione dei ganci.
- Movimento di traslazione orizzontale: viene impedito dai bracci di incuneamento dei ganci
- Movimento di traslazione mesio-distale: viene bloccato dai bracci di cuneo dei ganci e dei supporti indiretti.
- Il movimento di rotazione distale verticale:
• Verso la mucosa, viene rallentato da un grande appoggio delle feci.
• Il sollevamento della sella posteriore è impedito da supporti occlusali indiretti
e-Il movimento rotatorio attorno alle creste: • Annullato alternativamente dall’azione dei bracci di ritenzione e dei bracci di incuneamento dei ganci.
- Movimento rotatorio nel piano orizzontale: • Annullato da tutti gli elementi della protesi.
II- TRACCIA IDEALE DEL TELAIO DI CL I E II (KA):
Ricordiamo che il PPA è composto da:
• Da una connessione principale
• Da una connessione secondaria
• Ganci e griglie di fissaggio.
II/1-Classe I Inf. (KA):
A-Collegamento principale : barra linguale, quando le esigenze cliniche lo consentono, ovvero lo spazio tra il pavimento della bocca e i colletti dei denti è ≥ 7 mm
La sua sezione è a forma di mezza pera con la parte piatta rivolta verso la mucosa e la parte più grande verso il pavimento della bocca, la sua larghezza è da 1,7 mm a 2 mm a seconda della lunghezza, la sua altezza è di 3,5 mm. Posizionato a circa 0,2 mm dalla gengiva quando il tavolo interno della mandibola è verticale, quando è obliquo si allontana dalla fibromucosa.
Quando lo spazio tra il pavimento della bocca e il collo è < 7 mm e se i denti presentano una morfologia sfavorevole, verrà realizzata una striscia linguale. Quest’ultimo entra in contatto con tutte le parti delle facce linguali dei denti situate sopra il cingolo (linea di massimo contorno), quindi invade la fibromucosa senza toccarla con una scarica di 0,3 mm, per terminare a 1 min dal frenulo linguale. Il suo spessore deve essere il più minimo possibile senza comprometterne la rigidità.
Questa striscia non deve scorrere lungo le facce linguali dei denti, da qui la creazione di supporti indiretti. Il loro ruolo è quello di trasmettere ai denti pilastro le forze sviluppate dalla masticazione e aumentare la resistenza meccanica del telaio.
Devono soddisfare tre requisiti: rigidità e resistenza assicurate con una sezione da 1,5 a 2 mm, rispetto dei tessuti molli, comfort del paziente, si trovano preferibilmente a livello degli spazi interdentali perché sono percepibili dalla lingua, hanno una sezione triangolare per evitare qualsiasi pressione della papilla interdentale o della fibromucosa, deve essere garantito uno scarico da 0,2 a 0,4 mm.
TRATTAMENTO DELL’EDENTOLA DISTALE
B- Ganci:
- Uncino Nally-Martinet: con il suo appoggio mesiale diretto e la sua connessione secondaria è uno dei ganci meno traumatici, indicato su premolari e canini (antiestetico sul canino, preferiamo l’equipoise, o gancio a barra il Nally-Martinet ha un braccio continuo su ¼ della circonferenza del dente, la parte rigida di questo gancio poggia sopra la linea guida, la sua estremità linguale è collegata alla struttura da una connessione secondaria mesiale che si estende tramite una tacca occlusale. La ritenzione è assicurata dall’estremità vestibolare che attraversa la linea guida nella parte mesio-vestibolare.
- Gancio ad azione posteriore: differisce dal precedente solo per la posizione del tacchetto che si trova nella fossetta opposta all’attacco.
- Gancio Equipoise Questo gancio è realizzato su un restauro sigillato, include un supporto mesiale correlato a una slitta di semi-precisione. Il principio del gancio è il seguente:
– impegnare il dente pilastro sulla faccia mesiale mediante un elemento stabilizzatore e sulla sua faccia distale mediante un elemento di serraggio che agisce reciprocamente rispetto al primo
-tra questi due elementi, il braccio linguale rigido del gancio assicura l’allineamento dente-protesi; protesi – dente
-il supporto del gancio di supporto del dente avviene secondo un sistema tenone-mortasa, la parte femmina è realizzata a spese di un elemento sigillato sulla faccia mesiale, la parte maschio è portata sulla connessione secondaria, l’estremità flessibile del braccio di ritenzione sulla faccia distale. Questo uncino molto poco appariscente è delicato, richiede la preparazione di un elemento sigillato sul dente di supporto, quindi richiede un’estetica meticolosa. È controindicato quando la corona clinica del dente pilastro è molto corta. È anche controindicato quando la preparazione del moncone non lascia abbastanza spazio nello spazio interdentale sulla superficie mesiale del dente pilastro .
Ganci a 4 barre: il principio base del Roach.
Le forme più comuni sono il gancio a T / il gancio a Y / il gancio a I / il sistema RPI
C-Appoggi occlusali indiretti: Gli appoggi indiretti includono
- Supporti occlusali secondari.
- Barre cingolate che sono supporti secondari di tipo continuo che poggiano sul cingolo dei denti anteriori. L’ideale sarebbe appoggiarli su superfici predisposte a tale scopo.
- Ruolo dei supporti occlusali indiretti:
- Contrastano le forze che tendono a dislocare la protesi, in seguito ad una rotazione delle selle in senso occlusale o ad una traslazione orizzontale di queste ultime.
- Limitano le sollecitazioni applicate ai denti pilastro
- Contribuiscono ad una migliore distribuzione dei carichi occlusali, questi supporti sono essenziali per la mandibola data la ridotta estensione della superficie di appoggio, oppure utilizzeranno due supporti sulla mandibola (C1 1 Inf.)
- Saranno tanto più efficaci quanto più saranno lontani dagli appoggi occlusali diretti, con l’obiettivo di estendere il poligono di appoggio (il poligono di appoggio si forma collegando le linee di appoggio che collegano gli appoggi occlusali di ciascun emiarcata).
II/2- Classe I Sup. (KA):
- Collegamento principale: Per distribuire meglio le forze su una superficie quanto più ampia possibile, è essenziale la produzione di una piastra di platino completa. Nella parte posteriore questa placca può terminare 1 mm davanti al palato e può essere leggermente intagliata a seconda delle condizioni anatomiche. Davanti al palato, la placca deve essere tagliata ampiamente dietro i denti rimanenti, lasciando completamente esposti la regione del forame palatino anteriore e la papilla mediana. Se è presente un toro mediano, fornire una scarica da 0,2 a 0,3 mm per evitare che la protesi si inclini a questo livello.
- Connessione secondaria: nella mascella superiore è importante ridurre al minimo il numero di connessioni secondarie che potrebbero risultare più fastidiose per la lingua.
- Ganci: Stesso tipo di ganci del C1 Inf. (KA).
- Appoggi occlusali indiretti: la presenza di una placca completa che poggia in gran parte sulla volta palatale riduce l’importanza degli appoggi occlusali rispetto all’arcata inferiore; se necessario, possono essere posizionati sulla connessione secondaria del gancio.
II/ 3- Classe II Inf. (CA)
A/Lato senza denti: questa è una parte del telaio Cl Inf. (KA).
B/Lato dentato: per bilanciare la sella monolaterale di questo tipo di classe, è necessario prendere un ancoraggio efficace e resistente. Sul lato opposto, il doppio gancio di Bonwill è particolarmente indicato; si trova più spesso sul secondo premolare e sul primo molare dal lato opposto alla sella. Sul lato del gancio di Bonwill, l’appoggio indiretto e inutile è quindi eliminato.
II/4-Classe II sup (KA)
Nella mascella superiore: per motivi estetici in particolare, il gancio di Bonwill viene talvolta posizionato tra il primo e il secondo molare. La placca palatale deve essere tagliata non solo anteriormente ma anche nella zona di approccio dei denti rimanenti sul lato dentato. Tra la placca e il colletto dei denti deve essere lasciata una distanza di fibromucosa libera di 6 mm per evitare qualsiasi alterazione della gengiva.
L’incastro della piastra e la rigidità del doppio gancio consentono di eliminare l’appoggio indiretto.
TRATTAMENTO DELL’EDENTOLA DISTALE
II/5- Classe I modifica 1: KA
È sempre consigliabile trattare questo tipo di perdita dei denti in due fasi, ovvero eseguendo prima
- Un ponte fisso per riempire il segmento edentulo incassato
- Poi una protesi rimovibile, tipica della classe I (KA)
È particolarmente importante rispettare questo principio quando l’edentulia incastrata segue immediatamente l’ultimo dente rimasto sull’arcata. Infatti, un dente pilastro isolato con una sella che si estende all’indietro è sempre in una situazione precaria dal punto di vista biomeccanico. Se la costruzione di un ponte è impossibile a seconda del budget del paziente, è necessario combinare al meglio i principi di realizzazione di un telaio per una protesi di estensione , con quelli che vengono rispettati nel trattamento dell’edentulia incastrata.
TRATTAMENTO DELL’EDENTOLA DISTALE
II/6- Classe II modifica 1 inferiore (KA):
Al contrario, è nel nostro interesse curare l’intera perdita dei denti con una protesi rimovibile sul lato della sella o come estensione; progettiamo la struttura come quella di classe 1 (KA) o di classe II (KA).
A livello della sella incastonata sul lato opposto, si possono utilizzare due ganci di Ackers se c’è qualche dubbio sulla conservazione a lungo termine dell’ultimo pilastro, un gancio di Nally-Martinet può essere utilizzato ad esempio sul premolare, per pianificare una trasformazione della protesi di classe II mod 1 in classe I dopo la perdita dell’ultimo molare
II/7- Classe II mod I sup (KA) la stessa osservazione può essere fatta per la mascella superiore è necessario insistere sulla necessità di tenere in considerazione la sella in estensione mediante lo schema della connessione principale che comprende sempre una piastra palatale la creazione di due appoggi occlusali (anello a gancio) su un dente pilastro isolato confinante con una zona edentula incastonata sembra una soluzione semplice ed efficace.
III- PREPARAZIONE IN BOCCA:
Le preparazioni riguardano solo lo smalto. Per creare le superfici in base all’asse di inserimento scelto,
Questo ritocco consente di creare superfici guida che consentono l’inserimento e la rimozione della protesi lungo un asse appropriato.
Il 2° ritocco riguarda la realizzazione delle scatole di supporto mediante mulino a sfere,
IV – L’IMPRONTA DEL LAVORO:
È ovvio che il successo del trattamento protesico dipende dalla qualità e dalla precisione dell’impronta. Ciò implica una scelta giudiziosa del materiale d’impronta come gli elastomeri sintetici che soddisfano questo requisito. La fusione viene eseguita con gesso extraduro e il modello di lavoro così ottenuto viene analizzato sul parallelizzatore.
V- PROVA DEL TELAIO NUDO IN BOCCA
Una volta realizzata la struttura metallica in laboratorio, è necessario provarla in bocca.
1-Controllo dell’adattamento alle strutture dentali e osteo-mucose
2-Controllo dell’intensità delle forze utilizzate durante l’inserimento
3-Controllo dei referti di occlusione
VI- L’IMPRONTA ANATOMO-FUNZIONALE:
L’esperienza clinica mostra molto chiaramente che può esserci una netta differenza tra il profilo di una cresta edentula registrato a riposo o <sotto carico>; ciò riflette l’assestamento della mucosa sotto l’effetto di stress funzionali e spiega perché le protesi di classe I e di classe II o VL realizzate senza tenerne conto perdono molto rapidamente il supporto essenziale che i bordi alveolari edentuli devono fornire loro. Diventano instabili, l’occlusione viene disturbata e i pilastri vengono sollecitati in modo anomalo.
Come realizzare l’impronta delle creste edentule sottoposte a carico funzionale?
Solo le tecniche che danno origine ad un modello di lavoro corretto soddisfano validamente le esigenze; a questo scopo utilizzeremo l’impronta anatomico-funzionale secondaria; tale impronta ha lo scopo di ottenere i migliori rapporti possibili tra l’armatura metallica il cui supporto dentale è di tipo muco-osseo e le selle il cui supporto è di tipo
È funzionale nel senso che è realizzato con un materiale che esercita una leggera pressione sui tessuti molli e che durante la sua realizzazione si fa praticare al paziente i diversi movimenti della lingua, delle labbra e delle guance.
La tecnica di impronta più utilizzata resta l’impronta di correzione parziale.
Si tratta di un’impronta anatomico-funzionale di interesse solo per creste edentule e consente di correggere in un’unica fase il modello di lavoro risultante da un’impronta globale su cui è stata sviluppata la struttura metallica.
TRATTAMENTO DELL’EDENTOLA DISTALE
1-Impronta di correzione parziale : questa tecnica è descritta da Mac-Cracken
Il materiale: Nel metodo originale l’impronta viene presa con una cera termoplastica a temperatura orale: Kerr Korecta-Wax n. 4.
Tecnica: Dopo aver provato la struttura in bocca, sul modello viene disegnato il contorno delle future selle, tenendo conto della posizione della linea mucogengivale e delle inserzioni muscolari e frenali. Le selle in resina autopolimerizzante vengono realizzate sul modello dopo aver applicato una cera distanziatrice di 4-5/10 mm di spessore sul modello.
Controllo della situazione dei bordi delle selle, porta impronte, ritocco delle sovraestensioni. Spazzolatura dell’intradosso con cera liquefatta in bagno termico a 60°.
Il telaio viene posizionato in bocca senza cercare l’inserimento ottimale e al paziente viene chiesto di chiudere la bocca senza serrare i denti per 3 o 4 minuti.
Durante questo periodo la cera acquisirà in bocca la plasticità favorevole alla presa dell’impronta.
Il telaio è completamente fissato premendo sui supporti occlusali. In nessun caso si deve esercitare alcuna pressione sulle selle stesse per non distorcere i rapporti telaio-cresta dentata. La cera in eccesso scorre verso l’esterno.
La cornice viene rimossa, la stampa viene immediatamente sciacquata con acqua fredda e asciugata.
L’esame di questa prima stampa rivela:
Le aree lucide riflettono il contatto intimo della cera con le creste.
Aree piegate e opache che indicano la mancanza di materiale.
Su queste zone e sulla parte interna dei bordi delle selle delle impronte viene effettuata una fornitura di cera liquida.
Dopo alcuni minuti dall’inserimento, si applica una nuova pressione e il paziente ripete i movimenti funzionali (trazione della lingua, delle guance e delle labbra) per 4-5 minuti.
L’impronta viene rimossa, passata sotto l’acqua fredda e asciugata; l’esame deve evidenziare un’impronta perfetta dei tessuti su tutta l’estensione delle feci.
In caso contrario, aggiungere cera nelle zone in cui l’impronta non è sufficiente e ripetere l’operazione.
Rimuoviamo tutta la cera in eccesso che potrebbe coprire le superfici esterne del portaimpronta e tagliamo metà della lunghezza delle pareti della cera numero 4 con un bisturi. Quando si realizza l’impronta del sigillo periferico.
Evitare di posizionarlo sul bordo linguale posteriore del portaimpronta, a livello della cresta miloioidea, dove la protesi deve risultare sottile.
Su tutti i bordi dell’impronta, sia sul lato interno che su quello esterno, viene applicato un nuovo strato di cera n. 4.
Il telaio viene riposizionato completamente in bocca e, dopo aver lasciato ammorbidire la cera, vengono ripetuti i movimenti funzionali precedenti per 8-10 minuti.
Prima di rimuovere l’impronta, questa viene accuratamente risciacquata con acqua ghiacciata, mentre la montatura viene tenuta saldamente nella posizione corretta sui denti.
La stampa viene rimossa con grande cura, evitare di toccarne i bordi o la superficie con le dita. Verrà controllata un’ultima volta dopo averla risciacquata con acqua fredda e asciugata.
2-Tecnica del modello ricostruito o corretto : la sua preparazione richiede 4 tempi:
- Rimozione del materiale fissato sull’intradosso del telaio.
- Taglio del modello che consente la sostituzione del telaio senza interferenze.
- Incollaggio del telaio al modello mediante cera appiccicosa.
- Cassaforma dell’impronta e colata dell’intonaco
XII- REGISTRAZIONE DELL’OCCLUSIONE E POSIZIONAMENTO NELL’ARTICOLATORE:
XIII- PROVA FUNZIONALE:
Controllo fonetico:
Controllo della stabilità
Controllo dell’occlusione.
TRATTAMENTO DELL’EDENTOLA DISTALE
XV- POLIMERIZZAZIONE E FINITURA DELLA PROTESI:
XVI- APPETIBILITÀ E CONTROLLO:
Quando si posiziona la protesi in bocca è fondamentale controllare:
- Inserimento della protesi. Posizionamento corretto.
- Occlusione in relazione centrica e massima intercuspidazione.
- Movimento laterale e propulsivo.
- Il paziente deve essere istruito su: come indossare e togliere la protesi, sulle norme di igiene personale, su come effettuare i controlli periodici necessari.
- Un primo controllo dopo 6-8 mesi è fondamentale per ribasare le feci; a questo scopo è consigliabile l’utilizzo di un’impronta anatomico-funzionale.
Movimento dello sgabello estensibile
