Restauri coronali-radicolari

Restauri coronali-radicolari

Definizione

• La ricostruzione corono-radicolare è un restauro che coinvolge sia la parte coronale che quella radicolare del dente.
• Si tratta sempre di una ricostruzione complessa che, per garantirne la tenuta, prevede l’utilizzo di ancoraggi radicolari.

Obiettivi

La RCP consente:

• per ripristinare la perdita di sostanza dovuta a traumi o lesioni cariose e relative terapie;
• per preservare i tessuti dentali residui;
• per garantire la sigillatura dell’otturazione del canale;
• per garantire la ritenzione della parte protesica sovrastante;
• una distribuzione equilibrata delle sollecitazioni subite dal restauro protesico e trasmesse ai restanti tessuti coronali e radicolari;
• contribuire al ripristino dell’aspetto estetico del restauro

TIPI DI RCP

• RCR diretti  : utilizzando materiali inseriti nella fase plastica, supportati o meno da un tutor;

Benefici

La modalità di ricostituzione mediante RCR inserito nella fase plastica consente  

● una produzione di una sola sessione (nessuna relazione con il laboratorio),

● risparmio di tessuto grazie all’incollaggio perché possiamo mantenere i sottosquadri,

●avere un modulo di elasticità vicino a quello della dentina,

● un miglioramento estetico nel caso di un precedente restauro.

Svantaggi

Il protocollo clinico, tuttavia, ha lo svantaggio di essere più impegnativo e di richiedere più tempo per essere implementato. Inoltre, la piattaforma tecnica e i costi della stessa e dei materiali sono più elevati.

RCP indiretta: eseguita in laboratorio. Sono metallici (leghe preziose o non preziose) o ceramici.

Benefici

Gli RCR fusi possono essere utilizzati per rispondere a diverse situazioni cliniche e a deterioramenti cariosi o traumatici estremamente significativi, nei quali gli RCR inseriti nella fase plastica non sono più sufficienti.

Svantaggi

• La ricostruzione mediante moncone intarsiato o moncone finto fuso è una tecnica lunga perché richiede una seconda seduta clinica.
• È inoltre iatrogeno nei confronti delle strutture dentarie residue perché richiede la rimozione dei sottosquadri.
• Presenta rischi di corrosione dovuti alla conduttività del metallo.
• Il modulo di elasticità dei materiali utilizzati nel RCR fuso è significativamente più elevato di quello della dentina (20 GPa), il che implica una grande differenza di rigidità e quindi sollecitazioni localizzate e intense, che potrebbero essere causa di fratture radicolari.

Gradiente terapeutico di scelta della RCP

• Già nel 1979 uno studio in vitro aveva dimostrato che l’inserimento di un perno radicolare non aumentava la resistenza alla frattura della radice.
• Uno studio ha addirittura dimostrato che la resistenza di un dente devitalizzato senza perno radicolare era maggiore di quella di un dente con perno radicolare sigillato o incollato, metallico o in fibra di carbonio.
• Altri due hanno, in questo senso, evidenziato i pericoli legati all’installazione di un tenone di radice

Il comportamento del dente devitalizzato

Per molti anni è stata ampiamente accettata l’idea della “fragilità” del dente devitalizzato. Molti studi hanno cercato di evidenziare le differenze strutturali del dente devitalizzato e le loro implicazioni nell’odontoiatria restaurativa.

Concentrazione d’acqua della dentina

Il concetto di disidratazione del dente devitalizzato è da tempo sinonimo di vulnerabilità

La concentrazione d’acqua nella dentina di un dente pulpato è di circa il 13%.

I denti devitalizzati contenevano il 9% di acqua in meno rispetto ai denti polpati.

Per alcuni, questa perdita di acqua riguarda solo acqua libera e non acqua legata al collagene, ed è inferiore al 9% dell’acqua totale, il che non costituisce un deficit significativo.

Durezza e modulo di elasticità

• Molti autori hanno valutato le modifiche nelle proprietà meccaniche della dentina causate dalla rimozione della polpa.
• Uno studio ha dimostrato che non è stata riscontrata alcuna diminuzione significativa della resistenza alla compressione e alla trazione dopo la riduzione in poltiglia.

Confronto del comportamento biomeccanico dei denti sani e senza polpa, secondo

SEDGLEY e MESSER

Perdita di sostanza dentaria

Causa principale dell’indebolimento. Nel 2002 uno studio ha sottolineato il principio dell’economia tissutale delle strutture interne ed esterne, dimostrando l’importanza di questo elemento nella prevenzione delle fratture radicolari e nel mantenimento a lungo termine del dente sull’arcata.

1. Correlato al trattamento endodontico

Le fasi strumentali dell’endodonzia, come visto in precedenza, hanno solo un impatto minimo sul comportamento biomeccanico del dente.

Si raccomanda tuttavia particolare attenzione quando si realizzano le cavità di accesso ai molari superiori (canale mesio-vestibolare) e ai molari inferiori (canali mesiali).

Talvolta, infatti, un eccessivo assottigliamento delle pareti dentinali può portare ad un indebolimento della regione cervicale.

Inoltre, un atteggiamento conservativo durante la cavità di accesso ci consentirà di conservare la massima quantità di dentina residua per l’eventuale adesione del nostro moncone composito.

• Relativo alla carie

La fragilità del dente devitalizzato è proporzionale alla scomparsa dei tessuti che hanno portato alla necessità del trattamento endodontico .

Indipendentemente dal fatto che il dente sia vitale o meno, maggiore è la quantità di sostanza dentaria persa, più la struttura residua risulta indebolita e quindi soggetta a fratture.

• Relativo alla preparazione di un alloggio di canale

La perforazione del canale radicolare provoca l’assottigliamento delle pareti della radice e contemporaneamente la formazione di punti deboli.

Riepilogo:

• Nonostante la relativa disidratazione del dente devitalizzato rispetto al dente vitale, non sembra esserci alcuna modifica delle caratteristiche meccaniche e biologiche della dentina, attribuendo un carattere più fragile alla dentina non vitale.
• Allo stesso modo, un trattamento endodontico ben eseguito non modifica in modo significativo la resistenza e la durezza del dente.
• La perdita delle creste marginali indotta da danni cariosi o traumatici o da terapie di espulsione e restauro ne compromette drasticamente la resistenza, aumentando così il rischio di frattura.
• La quantità di dentina residua deve essere la più grande possibile e richiede la massima economia tissutale per ridurre l’indebolimento del dente devitalizzato.

I pericoli del perno radicolare sul comportamento biomeccanico del dente devitalizzato

Le crepe e le fratture delle radici sono conseguenze comuni, poiché le sollecitazioni occlusali vengono applicate alle pareti delle radici assottigliate dalla preparazione della fresa, spesso incapaci di resistere alle forze trasmesse dal perno.

La perforazione è pericolosa anche per l’integrità del dente perché presenta:

• Rischio di perforazione del pavimento pulpare, del terzo apicale della radice o delle sue regioni laterali invaginate

Nella maggior parte dei casi, ciò comporta l’estrazione del dente.

• Rischio di frattura se l’ asse di perforazione viene deviato:

Le forze verranno esercitate su una zona indebolita, creando un effetto cuneo che comprometterà drasticamente l’integrità della radice.

Esistono anche situazioni cliniche particolari in cui i perni radicolari sono pericolosi:

• Questo è il caso delle radici curve: l’estremità del tenone non deve superare la zona di curvatura, il che rende difficile l’uso efficace di alcune radici.
• Un’altra situazione clinica è quella dei canali a sezione ovale o appiattita :
• L’inserimento di perni prefabbricati in tali canali comporta o l’indebolimento della radice (se si cerca un adattamento preciso del perno) o una notevole riduzione della ritenzione del perno.
• Esiste anche un rischio quando il dente necessita di un nuovo intervento. Infatti, la rimozione di un’ancora aumenta il rischio di perforazioni e fratture.

Riepilogo:

La foratura e l’inserimento di un perno radicolare possono comportare molti rischi per l’integrità del dente. È quindi necessario evitare il più possibile l’ancoraggio, da qui l’interesse nel promuovere nel nostro gradiente terapeutico l’esecuzione di un RCR inserito in fase plastica senza perno.

Ancoraggio coronale-radicolare

• Il ruolo essenziale del perno radicolare e la ritenzione della ricostruzione e il rafforzamento del legame radice/ricostruzione
• Non rinforza la radice in sé, ma può al contrario indebolirla a causa della perdita di sostanza che deriverebbe dalla preparazione di una sede per un tenone di diametro eccessivo.
• I tenoni, oltre alla loro funzione di contenimento della ricostruzione, distribuirebbero, a livello delle radici, i vincoli applicati a livello della ricostruzione coronale.
•  Devono essere studiati in numero, forma, lunghezza, diametro e materiali.

Principi

• Il numero

Per distribuire le forze nel modo migliore possibile, si dovrebbe utilizzare il più possibile un tenone per radice.

• La forma

                                Perno conico a bassissima ritenzione , anche se si adatta alla morfologia del canale, è sconsigliato per denti monoradicolati.

                                Tenone cilindrico molto ritentivo , indebolisce l’apice se è lungo, perché non si adatta all’estremità della radice, verrà utilizzato per aumentare la ritenzione su una radice corta di una singola radice

                                Tenone cilindrico conico la parte cilindrica è ritentiva e la parte terminale è più vicina all’anatomia della radice all’apice, quindi meno fragile. È un buon compromesso e può essere utilizzato frequentemente.

                                I tenoni anatomici riproducono la forma del canale dopo l’allargamento, questa forma è la più economica dei tessuti, viene molto spesso utilizzata fintanto che la ritenzione ottenuta è sufficiente

• Il diametro

 Maggiore è il diametro, più forte è il tenone, ma più debole è la radice (rischio di frattura)

Il diametro dipende dal materiale e dalle sue qualità meccaniche (prezioso o meno); i diametri più comunemente utilizzati sono quelli compresi tra 1,2_1,6 mm.

È prudente lasciare almeno 1 mm di spessore della parete radicolare attorno al perno. Questo risultato è facilmente ottenibile a livello cervicale, ma verso l’estremità apicale le pareti potrebbero risultare troppo sottili per un perno lungo e cilindrico.

• Lunghezza

Quanto più lungo è il perno, tanto migliore sarà la distribuzione delle tensioni a livello della radice, ma è fondamentale lasciare una lunghezza sufficiente dell’otturazione canalare per non comprometterne l’ermeticità. Lo standard accettato è quello di lasciare intatto un tappo di 4-5 m, ridotto al limite estremo di 3 mm per le radici corte e quando la ritenzione è problematica.

Regole di lunghezza del tenone

Per un dente monoradicolato e quindi un singolo perno:

• Altezza della radice da 2/3 a 3/4
• Almeno uguale all’altezza della corona
• Estremità del perno più apicale rispetto al bordo osseo (perdita di altezza ossea in caso di malattia parodontale)

Nelle piante con più radici, la lunghezza delle radici può essere ridotta per non indebolire le radici curve.

• Materiali

La rigidità sembra essere favorevole alla buona distribuzione dello stress

Per questo motivo preferiamo scegliere un materiale con un elevato modulo di elasticità.

• Il metallo verrà scelto in base al materiale di ricostituzione per evitare il problema della corrosione.
• Vengono proposti perni in fibra di carbonio, basati sull’argomento del modulo di elasticità prossimo a quello della dentina.
• Sono proposti anche perni in ceramica (allumina o zirconia), l’esperienza clinica appare insufficiente per verificarne la resistenza a lungo termine, la loro rimozione appare inoltre problematica se si rendesse necessario un reintervento .
• Modalità di assemblaggio

Perno sigillato: sigillatura convenzionale (ossido di zinco, cemento policarbossilato) nonostante una certa adesione ai tessuti dentali, la qualità meccanica è bassa per una sigillatura duratura

Sigillatura adesiva

CVI convenzionali o modificati con l’aggiunta di resina

Legato: con resine o compositi leganti

Preparazione dell’alloggio

Comporta la rimozione parziale dell’otturazione canalare, l’obiettivo è lasciare una porzione apicale impermeabile.

1. Sbloccaggio

Si esegue con strumenti rotanti con punta smussata per non rischiare di deviare dal canale, a bassa velocità per riscaldare la gutta e manipolare a bassa pressione; in questo modo gli strumenti possono essere guidati dalle pareti del canale e non c’è rischio di perforazione.

La scelta del loro diametro deve essere guidata dalla conoscenza dell’anatomia radicolare
dello strumento prescelto: la fresa Largo, che prepara contemporaneamente la sagomatura del canale.

Quando si sceglie un tenone conico cilindrico, il diametro della punta verrà scelto in base al diametro dell’estremità apicale

Subito dopo il passaggio del trapano, il tappo di guttaperca rimasto , riscaldato dalle manovre di stasatura, verrà condensato con un otturatore piatto di diametro adeguato per perfezionare la tenuta. Questo processo di disostruzione comporta la sigillatura di un canale secondo le regole

• Sagomatura del canale radicolare

La sagomatura del canale può essere limitata al passaggio delle frese. Se vogliamo proteggere le pareti del canale e creare un perno anatomico, questo può essere completato passando delle frese specializzate, di diametro crescente fino ad ottenere la forma corrispondente ad un perno fabbricato (cilindrico o cilindro-conico).

RCP in movimento

Questa ricostruzione comprende uno o più tenoni sigillati o incollati nella/e radice/i e un materiale inserito secondariamente nella fase plastica.

Materiali

• In passato si utilizzava l’amalgama d’argento, ma i problemi di corrosione riguardavano da un lato il perno e dall’altro la corona metallica.
• I compositi o CVI sono più resistenti meccanicamente, ma la loro tenuta marginale è discutibile a lungo termine.
• possono subire rigonfiamenti per inibizione dell’acqua che ne modifica il volume
• infine l’adesione di alcuni cementi sigillanti è scarsa su questi compositi
• Le CVI sono meno resistenti meccanicamente, ma la loro adesione alla dentina non si indebolisce e quindi la tenuta risulta migliore nel tempo.

Teniamo duro

• Devono essere elettrochimicamente resistenti e compatibili con i metalli della sovrastruttura per evitare la corrosione. Attualmente il materiale prescelto è il titanio e le sue leghe.
• Alcuni tenoni destinati alle ricostruzioni con materiale frantumato sono filettati. Questa filettatura ne migliora la tenuta e soprattutto ne facilita l’eventuale rimozione tramite avvitamento.
• Sono proposti tenoni in fibra di carbonio che hanno una resistenza intrinseca ma un legame insufficiente con il materiale di ricostruzione,

Vantaggi e svantaggi

• Salva tessuto
• Veloce, semplice ed economico

Tuttavia

• Bassa resistenza meccanica dovuta alle proprietà intrinseche dei materiali e alla loro scarsa aderenza ai tenoni
• La sua incerta tenuta stagna implica una significativa copertura da parte della sovrastruttura 

Indicazioni

• Denti con poca carie, distruzione limitata a 1-2 pareti e pareti residue con spessore di almeno 1,5 mm
• Il limite della ricostruzione deve essere posizionato almeno a 2 mm dal JAC
• L’altezza dovrebbe essere >1/3 dell’altezza totale della corona
• L’impiego sui denti anteriori è limitato a causa del basso spessore del vest-ling e quindi della scarsa resistenza del materiale.

Protocollo di attuazione

Fusione RCR

• Una ricostruzione fusa consiste in una parte metallica ottenuta comprendente uno o più tenoni, della stessa lega della ricostruzione per evitare la corrosione.
• Generalmente la sovrastruttura racchiude completamente la ricostruzione e assicura l’articolazione dento-protesica.
• In alcune eccezioni la ricostruzione assicura l’articolazione dento-protesica mediante una striscia metallica di circa 10 mm.

Vantaggi e svantaggi

I vantaggi dei RCR fusi sono:

•  resistenza meccanica dell’anima dell’intarsio legata alla sua natura metallica
• qualità dell’articolazione cervicale, legata alla precisione di adattamento del calco
•  tecnica versatile e facile da implementare
•  sostenibilità di questo tipo di ricostruzione corono-radicolare preprotesica.

Per i contro:

• elevato modulo di elasticità del tenone metallico.
• difficile reintervento.
• Non molto economico perché l’inserimento del pezzo comporta la rimozione della camera pulpare

Metodo di attuazione

1. Tecnica diretta

2. Tecnica indiretta .