TERAPIA INIZIALE
I- Introduzione:
La carie e le malattie parodontali sono le patologie odontoiatriche più diffuse e fino a poco tempo fa venivano trattate principalmente con terapie sintomatiche (con scopo restaurativo). Questa modalità di trattamento potrebbe essere considerata appropriata poiché l’eziologia di queste due condizioni rimane oscura.
Attualmente, aspetti importanti dell’eziologia e della patogenesi della carie e della malattia parodontale sono adeguatamente compresi ed esistono metodi terapeutici in grado di sradicare o controllare i fattori eziologici, nonché di prevenire la recidiva della malattia parodontale.
I risultati di esperimenti sugli animali e di studi longitudinali sugli esseri umani hanno dimostrato in modo conclusivo che il trattamento che prevede l’eliminazione o il controllo dell’infezione della placca e l’introduzione di rigorose misure di controllo della placca determina nella maggior parte dei casi, se non in tutti, il ripristino della salute dentale e parodontale.
Con il termine “trattamento iniziale” si intendono le varie tecniche impiegate per raggiungere questo obiettivo.
II- Richiamo eziologico della malattia parodontale:
Le cause principali della malattia parodontale furono descritte da WESKI nel 1836 sotto forma di triade:
1- Eziologia locale:
– Fattore scatenante locale: placca batterica secondo LOE “la placca dentale è un deposito morbido e non calcificato che si forma sui denti non sufficientemente puliti”
– Fattori contribuenti locali: sono tutti quei fattori anatomici, dentali e iatrogeni, che favoriscono la ritenzione e l’accumulo della placca batterica.
– Fattore locale indiretto: rappresentato dalle forze occlusali traumatiche.
2- Eziologia costituzionale:
– Età
– Sesso
– Razza
– Ereditarietà
3- Eziologia generale:
– Fattori ormonali
– Fattori nutrizionali
– Disturbi endocrini: diabete….
– Malattia parodontale sintomo di malattia generale: sindrome della farfalla di Lefèvre, sindrome di Down…
– Fattori del sangue
– Fattori farmacologici
– fattori di rischio:
- Stress
- tabacco
III- Posizione della terapia iniziale nel piano di trattamento:
Il trattamento parodontale presuppone la stesura di una cartella clinica e una diagnosi.
A fini didattici, il trattamento completo dei pazienti affetti da malattia parodontale può essere suddiviso in 4 fasi, che però spesso si sovrappongono.
1- Terapia eziologica:
Il suo obiettivo è quello di arrestare la progressione della malattia parodontale eliminando la placca batterica e i fattori che la trattengono.
2- La fase di rivalutazione:
Verrà effettuato tra i 3 e i 6 mesi successivi al trattamento iniziale e analizzerà il controllo della PA, il sanguinamento, il sondaggio e la radiografia.
Da ciò derivano decisioni diverse: rafforzamento del controllo del PB, cure di supporto.
3- Terapia correttiva:
L’obiettivo principale è il ripristino della funzione e dell’estetica: sia mediante terapia non chirurgica, sia mediante terapia chirurgica e riabilitazione occlusale; che può essere considerato solo come un complemento alla terapia eziologica.
I vari metodi chirurgici devono essere valutati in base alla loro capacità di contribuire al controllo della placca batterica e quindi alla conservazione a lungo termine del parodonto.
4- La fase di mantenimento:
Ha lo scopo di mantenere i risultati ottenuti e prevenire la recidiva della malattia parodontale. L’obiettivo è quello di supportare il paziente nel suo lavoro quotidiano di eliminazione del PB attraverso controlli periodici durante i quali verranno sistematicamente eradicati eventuali depositi batterici ancora presenti.
IV- Definizione di terapia iniziale:
La terapia iniziale è considerata la fase più importante del trattamento parodontale. Si tratta di una terapia eziologica che consiste nell’eliminare tutte le cause della malattia parodontale. Si basa su diversi approcci: psicologico, chimico e pratico (motivazione, controllo della placca batterica, desquamazione, affioramento, ecc.), il cui obiettivo principale è l’eliminazione del biofilm batterico, fattore scatenante della gengivite e della parodontite.
V- Obiettivi della terapia iniziale:
– Informare il paziente sulla sua malattia parodontale e sul suo trattamento , motivandolo a controllare la sua malattia.
– Insegnare l’igiene orale.
-arrestare la progressione della malattia parodontale.
– Eliminazione dei fattori di ritenzione della placca batterica.
– Eliminazione dei segni di infiammazione.
– Stabilizzare la lisi ossea
– arrestare le perdite di attaccamento.
– Creazione di report occlusali funzionali
– Stabilizzazione dei denti mobili.
VI- Le diverse fasi della terapia iniziale:
1- Motivazione:
Ciò consiste nel sensibilizzare e informare il paziente. Per questo, il professionista deve riunire un gran numero di qualità: pazienza, perseveranza, psicologia e capacità di insegnamento.
Il chirurgo odontoiatrico è tenuto a ricercare la partecipazione attiva del paziente. Questo sostegno costituisce una parte essenziale del trattamento che ne determina il successo, tutto il problema della motivazione consiste nel convincere il paziente della necessità di controllare il PB e di apprendere questo comportamento; si tratta di informare e istruire.
a- Motivazione al di fuori dello studio dentistico:
→ Igiene scolastica: scuola materna, scuola primaria .
→ Motivazione dei genitori: devono imparare che sono responsabili del futuro dentale dei propri figli.
→ Informazioni per il pubblico generale:
– Azioni intraprese dai produttori di attrezzature igieniche per aumentare le vendite dei prodotti.
– Veicoli di comunicazione o mass media (stampa, esposizioni, radio, televisione, ecc.)
→ Dieta: ridurre gli alimenti ricchi di zuccheri e privilegiare un’alimentazione dura e fibrosa, ricca di proteine e vitamine.
b- Motivazione nello studio dentistico:
→ Nella sala d’attesa:
– Libri, riviste, poster
– Videocassette, manuali didattici
→ Il ruolo dell’assistente è più spontaneo, il paziente pone più facilmente domande all’assistente.
→ Durante la consulenza:
Devi visualizzare il nemico per
Combattilo meglio
↓ ⇓ ↓
Rivelatori – Consapevolezza degli indizi
Paziente
– La possibilità di controllo
dal paziente stesso
– Scattare fotografie, radiografie, modelli.
– Se non viene praticata una buona igiene, non avrà diritto alle cure riparatrici.
I rivelatori:
Si tratta di soluzioni applicate con un batuffolo di cotone o compresse, da tenere in bocca per 1 minuto.
TERAPIA INIZIALE
c- Mezzi di eliminazione del PB:
→ Mezzi meccanici:
∙ Spazzolatura:
È l’azione di spazzolare i denti utilizzando uno spazzolino per rimuovere depositi morbidi e residui di cibo.
⮞Benefici dello spazzolamento:
– Eliminazione di depositi molli, placca batterica, frammenti di cibo e allo stesso tempo riduzione e ritardo della formazione del tartaro.
– Massaggiare la gengiva per favorire la cheratinizzazione dell’epitelio e stimolare la circolazione sanguigna.
– Eliminare l’alito cattivo di origine orale.
⮞Frequenza e durata dello spazzolamento:
– Durata: 3 minuti.
– Frequenza: 3 volte al giorno dopo i pasti
⮞Spazzolini da denti:
Sono costituiti da un manico, un collo e una testa che porta le setole, questa rappresenta la parte attiva dello spazzolino e varia in base a 3 parametri:
– La loro natura: setole naturali (veri serbatoi di germi), setole sintetiche (non perdono la loro elasticità quando sono bagnate e si consumano meno rapidamente)
– La loro flessibilità: che dipende dal diametro e talvolta dalla lunghezza delle setole (spazzola extra-morbida, spazzola morbida, spazzola media, spazzola dura ed extra-dura)
– La loro installazione: sia perpendicolare al supporto, che conferisce una superficie omogenea all’estremità delle setole, sia a V che conferisce una superficie irregolare che consente una migliore penetrazione negli spazi interdentali.
Anche il numero dei ciuffi è variabile:
– Spazzolino monociuffo: costituito da un unico ciuffo di setole impiantato perpendicolarmente alla testa, tale ciuffo è tagliato a punta, è indicato per la pulizia degli spazi interdentali e delle superfici distali dei molari.
– Spazzolare con 2 file da 6 ciuffi.
– Spazzolare con 3,4,6 file da 10 ciuffi.
Esistono diversi tipi di spazzolino da denti:
– Spazzolino manuale.
– Spazzolino elettrico: movimento orizzontale o rotatorio.
– Spazzolino ad ultrasuoni: dotato di sistema di illuminazione.
Qualità richieste per uno spazzolino da denti:
– Maniglia di presa.
– Possibilità di curvatura del collo.
– Facile da pulire.
– Durevole ed economico.
– In grado di differenziarsi dagli altri pennelli della famiglia.
⮞Controindicazioni allo spazzolamento:
– Fase acuta della GUN.
– Reazione infiammatoria nei pazienti irradiati.
– Dopo un intervento chirurgico o un’estrazione dentale.
– Entro i primi giorni successivi a un trauma.
⮞Metodi di spazzolatura:
Metodo orizzontale:
🢂Indicazione: bambini fino a 3 anni.
🢂Tecnica: con gli archi in occlusione, posizionare lo spazzolino perpendicolarmente alla superficie vestibolare o occlusale ed eseguire un movimento avanti e indietro.
Questo metodo è molto diffuso e tuttavia è il più traumatico e il meno efficace, giustificato solo sulle superfici occlusali.
TERAPIA INIZIALE
Metodo circolare di Fones:
🢂Indicazione: bambini e pazienti con parodonto sano.
🢂Tecnica: lo spazzolino viene posizionato a 90° rispetto alla superficie dentale, con il paziente in occlusione. I movimenti rotatori riguardano le facce vestibolari, poi le facce linguali, le superfici occlusali verranno spazzolate con un movimento rotatorio avanti e indietro.
Metodo di laminazione:
🢂Indicazione: adolescenti e adulti con parodonto sano.
🢂Posizione dello spazzolino: parallelo a 45° rispetto all’asse dentale, esercitando una leggera pressione sulla gengiva con la bocca aperta.
🢂Tecnica: passare lo spazzolino dalla gengiva verso il dente, le setole si piegano stimolando così la gengiva e alla fine del movimento consentono la rimozione dei residui di cibo marginali e interdentali.
TERAPIA INIZIALE
Metodo del basso:
🢂Indicazione: adulti con parodonto sano ma anche pazienti affetti da gengivite o parodontite.
🢂Posizione dello spazzolino: inclinare lo spazzolino di 45° rispetto all’asse dentale, l’estremità delle setole si trova nel solco gengivale e nello spazio interdentale mantenendo la posizione dello spazzolino.
🢂Tecnica: bocca aperta, movimenti vibratori discreti.
Metodo semplificato per il basso:
Oltre al movimento vibrante, viene aggiunto un movimento ampio.
Metodo Stillman:
🢂Indicazioni: recessioni, gengivite edematosa.
🢂Posizione dello spazzolino: parallelamente all’asse del dente, con il soggetto a bocca aperta, l’estremità delle setole deve sporgere di 2 mm oltre il bordo della gengiva marginale, esercitando su di essa una pressione.
🢂Tecnica: dopo aver inclinato lo spazzolino a 45°, si effettuano dei leggeri movimenti in direzione mesio-distale che permettono, oltre al massaggio gengivale, l’eliminazione del PB.
TERAPIA INIZIALE
Metodo Stillman modificato:
È la combinazione dell’azione vibratoria delle setole e del movimento dello spazzolino lungo l’asse longitudinale dei denti.
Lo spazzolino viene posizionato sulla linea mucogengivale, le setole vengono allontanate dalla corona e fatte scorrere lungo la gengiva aderente, la gengiva marginale e la superficie del dente.
Il manico viene girato verso la corona e fatto vibrare muovendo la spazzola.
Metodo delle carte:
🢂Indicazione: paziente con malattia parodontale, recessioni, diastemi.
🢂Posizione dello spazzolino: i bordi delle setole formano un angolo di 45° lungo tutta la loro lunghezza rispetto all’asse del dente, premendo sulla gengiva, la bocca è aperta, le setole sono rivolte verso il piano occlusale.
🢂Tecnica: in questa posizione realizziamo piccole oscillazioni negli spazi interdentali.
∙ Ausili per lo spazzolamento:
⮞Filo di seta: il filo viene avvolto attorno al dito medio e tirato con il pollice e l’indice. Il filo è consigliato per la pulizia delle superfici prossimali.
Si passa delicatamente sotto il punto di contatto fino a raggiungere la linea gengivale e poi si solleva, premendo il filo contro la superficie prossimale del dente.
TERAPIA INIZIALE
⮞Stuzzicadenti: bastoncino interdentale.
⮞Stick interdentale:
TERAPIA INIZIALE
⮞Stimolatori:
sono fatti di un cono di gomma
o materiale plastico montato su una maniglia,
Viene inserito nello spazio interdentale con un
⮞Spazzolini interdentali:
TERAPIA INIZIALE
⮞Idropulsori: consentono il risciacquo con getto d’acqua o con una soluzione antisettica.
→Mezzi chimici:
∙Antibiotici: quasi tutti gli antibiotici sono stati testati. L’uso a lungo termine di antibiotici è controindicato perché la dose contenuta nei dentifrici è molto probabile che crei ceppi resistenti agli antibiotici.
∙Enzimi: mutanasi e altri enzimi mostrano efficacia a breve termine, ma gli effetti collaterali sono comuni.
– Destranasi.
∙Vitamine: collutorio con vitamina C e zinco, vitamina A, vitamina D.
∙Antisettici:
⮞Clorexidina: è uno dei migliori inibitori della pressione arteriosa e, in quanto tale, questo agente battericida e batteriostatico è stato ampiamente testato sotto forma di gel e dentifrici.
⮞Sanguinarino: considerato un buon agente antiplacca.
⮞Fluoruro:
– dentifrici al fluoro: è consigliabile prescrivere dentifrici con un’azione realmente medicinale.
2- Decalcificazione e levigatura:
a- Definizione: La detartrasi è un intervento che consiste nell’eliminazione del tartaro e del tartaro dalla superficie dei denti.
A seconda della posizione dei depositi, la desquamazione sarà sopra o sottogengivale.
Lo scopo della detartrasi sopragengivale è la rimozione dei depositi situati sulla corona clinica dei denti.
La levigatura radicolare comporta la rimozione del cemento “ammorbidito”, lasciando la superficie della radice dura e liscia.
b- Finalità della scalatura e della superficie:
L’obiettivo è quello di ottenere superfici lisce, dure e pulite, rendendo così possibile:
– Eliminazione della massa batterica sottogengivale e tartarica.
– Pulizia più semplice delle superfici radicolari da parte del paziente e del medico durante le sedute di profilassi professionale, che consente la guarigione delle tasche e ne previene la recidiva.
– Riduzione dell’infiammazione gengivale e arresto del processo di distruzione.
c- Indicazione di incrostazioni e affioramenti:
– Presenza di tartaro sopra e sottogengivale sulla superficie dentale nel contesto di gengivite e parodontite.
– Il ridimensionamento e il resurfacing sono una parte essenziale della terapia iniziale nel contesto della terapia non chirurgica e chirurgica.
– Rappresenta l’unico trattamento nei pazienti non motivati e nei pazienti le cui condizioni generali controindicano interventi più elaborati.
d- Controindicazioni per il ridimensionamento e il resurfacing:
→Parenti:
– Nefropatia.
– Pressione alta, febbre reumatica acuta.
– Diabete sbilanciato.
– Malattie cardiache che non mettono a rischio la vita.
→Assoluto:
– Malattie della linea bianca (leucemia, emofilia)
– Malato di anticoagulanti.
– Paziente in terapia con corticosteroidi.
e- Strumentazione utilizzata:
– Manuale: Raschietto (a forma di falce, a forma di zappa, forbici), curette, lime.
– Ultrasuoni: il Cavitron, operando a 25.000 vibrazioni/secondo, rimuove il tartaro tramite frammentazione.
f- Tecnica di decalcificazione e di superficie:
→Preparazione del campo operatorio:
– Si esegue un’ampia irrigazione mediante spruzzo del campo chirurgico per rimuovere i residui di cibo.
– In caso di ipersensibilità significativa, a volte è necessaria l’anestesia locale.
– Per prima cosa si esegue una detartrasi sopragengivale per facilitare l’accesso alla zona sottogengivale.
⇒ Durante la rimozione del calcare e la levigatura è necessario seguire rigorosamente alcune regole:
– Il punto di appoggio deve essere vicino alla zona da decalcificare per garantire la stabilità del movimento.
– L’impugnatura dello strumento in un portapenne standard.
→La tecnica in sé:
– Dopo la detartrasi sopragengivale: si esplora prima la superficie radicolare con una sonda per determinare la profondità della tasca e la posizione dei depositi calcificati.
– Si inserisce la curette fino alla base della tasca, con il lato liscio rivolto verso la gengiva, si ruota la curette in posizione di lavoro, quindi si esegue un movimento di trazione in direzione apico-coronale mantenendo un angolo di 60°-80° con la radice, questo movimento viene ripetuto fino ad ottenere una superficie liscia e dura, controllata tramite la sonda.
– Lucidatura.
– Consulenza post-operatoria.
3-Trattamento farmacologico:
Le terapie meccaniche possono essere insufficienti per il trattamento di alcune forme avanzate di malattie parodontali (PJ, PPR, PPP)
Il concetto di controllo della placca batterica rappresenta quindi l’essenza stessa della terapia, qualunque sia la filosofia di trattamento, e i nuovi dati eziopatogenetici associati ad una migliore conoscenza del profilo batterico delle tasche parodontali giustificano pienamente l’impiego di sostanze antibatteriche in grado di potenziare il controllo meccanico della placca, tra cui:
a- Antisettici:
→ Clorexidina:
Grazie alle sue proprietà cationiche ha affinità per la parete cellulare dei microrganismi e a seconda della sua concentrazione può avere azione battericida o batteriostatica.
→Esetidina:
Ha un’azione antibatterica ad ampio spettro, effetto antiplacca.
→Sanguinario:
Alcaloide estratto dalla Sanguinaria Canadensis, possiede proprietà antibatteriche ad ampio spettro.
→Perossido di idrogeno:
È un antisettico con effetto schiumogeno che consente il trasporto dell’O2 sul fondo della tasca.
⇒ Gli antisettici vengono utilizzati come collutorio o con un idropulsore
b- Antibiotici:
Indicato durante la fase attiva della malattia, malattia generale (o c’è il rischio di infezione; RAA, malattie cardiache, diabete sbilanciato), trattamento parodontale attivo dopo conferma batteriologica (specificità batterica
4- Eliminazione dei fattori iatrogeni e dei fattori contribuenti:
a- Correzione degli overflow:
→Ostruzione traboccante:
TERAPIA INIZIALE
→ Corone chiaramente sottogengivali o sporgenti:
Se la correzione cervicale risulta impossibile o antiestetica, i denti vengono rimossi e sostituiti con restauri temporanei.
→Elementi intermedi inadeguati:
Correzione o sostituzione del ponte.
b- Estrazioni:
I denti con un supporto osseo insufficiente verranno estratti, altrimenti causeranno disagio funzionale e costituiranno un serbatoio di batteri.
Durante un’estrazione difficile, spesso diverse tecniche possono prevenire danni al parodonto.
⇒ Monoradicolare: – sollevamento di un lembo vestibolare.
– Eliminazione di parte del tavolo osseo vestibolare.
– Conservazione del setto interdentale.
⇒ Molari: separazione delle radici.
c- Ortodonzia:
Gli apparecchi multibanda sono una formidabile trappola per la placca (soprattutto a livello delle bande molari)
I fili posizionati in prossimità della gengiva sollevano la questione di come conciliare gli imperativi della biomeccanica e della parodontologia; spesso risulta essenziale una profilassi professionale durante il trattamento.
5- Trattamento funzionale:
a-Protesi provvisoria:
I denti mancanti verranno sostituiti in seguito da restauri protesici definitivi, ma durante la terapia iniziale, per ripristinare funzione ed estetica, verrà realizzata una protesi provvisoria per prevenire ulteriori riassorbimenti, malposizioni dentarie e ridurre i sovraccarichi occlusali sui denti rimanenti.
b- La moderazione:
Il termine “ritenzione” significa “tenere con”, il che si traduce nell’immobilizzazione temporanea o permanente dei denti mobili nella migliore posizione anatomica e funzionale.
TERAPIA INIZIALE
→ Sistema di ritenuta temporaneo rimovibile:
– La piastra Howley: è una piastra in resina acrilica con fascia e piano di morso.
– La piastra SVED: piastra in resina con appoggio sul palato
→ Fissata la restrizione temporanea:
– Legatura metallica a forma di otto.
– Legatura metallica a scala.
– Rilegatura con punti a macchina per cucire.
VII- Caso speciale:
Le persone con patologie generali dovranno accontentarsi della terapia iniziale poiché per loro l’intervento chirurgico è controindicato, tuttavia presentano un rischio infettivo, verrà stabilita una profilassi antibiotica:
– Per diabetici sbilanciati: Spiramicina 6M/giorno per 8 giorni.
– Malattie cardiache: Amoxicillina 3 g 1 ora prima della procedura
bambino: 75mg/kg
In caso di allergia ai B-lattamici: Clindamicina 600 mg 1 ora prima della procedura
bambino: 15mg/kg
Oppure Prestinamicina 1g 1 ora prima dell’atto
Bambino: 25 mg/kg
– Insufficienza renale: si somministra ATB con eliminazione diversa da quella renale, ½ dose.
– Insufficienza epatica: gli ATB da evitare sono Tetraciclina, Spiramicina, Clindamicina.
VIII- Conclusione:
Attualmente, la maggior parte degli autori concorda sul fatto che l’eliminazione e il controllo della placca batterica, seguiti dalla detartrasi e dalla levigatura radicolare, nonché dai cosiddetti fattori “iatrogeni” che dovranno essere eliminati o corretti, costituiscono la fase più importante del trattamento parodontale, poiché consentono di ridurre l’infiammazione gengivale e la profondità delle tasche e quindi di arrestare il processo di distruzione della malattia parodontale, che costituisce l’obiettivo della moderna cura odontoiatrica.
Una buona igiene orale è essenziale per prevenire carie e malattie gengivali.
Una pulizia regolare dal dentista aiuta a rimuovere la placca e a mantenere una bocca sana.
L’inserimento di impianti dentali è una soluzione a lungo termine per sostituire un dente mancante.
Le radiografie dentali aiutano a diagnosticare problemi invisibili a occhio nudo, come la carie.
Si consiglia una visita dal dentista ogni sei mesi per un monitoraggio preventivo e personalizzato.