Tecniche di stratificazione
- Definizione della tecnica di stratificazione
Il restauro per stratificazione diretta è una tecnica che consiste nella sovrapposizione di strati di resina composita con caratteristiche ottiche diverse, in modo che il risultato sia il più vicino possibile all’organo dentale naturale. Il risultato ottenuto varia a seconda della tecnica e del materiale utilizzato.
- Principi
- Il dente è costituito da tre tessuti duri (smalto, dentina e cemento) che, per la loro posizione e composizione, determinano il colore del dente naturale.
- Le specificità ottiche di questi tessuti variano notevolmente. Pertanto, è impossibile ripristinare le caratteristiche ottiche originali del dente con un unico materiale da restauro se la cavità è composta sia da dentina che da smalto.
- Ecco perché la maggior parte dei compositi è oggi composta da due tipi principali di masse di base, masse di smalto e masse di dentina, le cui proprietà ottiche sono simili ai diversi tessuti dentali.
- Il principio è quello di ripristinare la tonalità di base del dente sovrapponendo diverse masse di compositi di diverse tonalità e traslucenza.
- Indicazione di stratificazione
- Amelogenesi imperfetta
- Agenesia degli incisivi laterali mascellari
- Chiusura di spazi interdentali antiestetici o diastemi multipli
- Restauri del sito 2 causati da lesioni cariose prossimali
- Sostituzione di vecchi compositi
- Fratture coronarie
- Controindicazioni assolute
• Impossibilità di ottenere un campo operativo impermeabile.
• Limite di preparazione oltre la giunzione smalto-cemento.
• Troppa perdita di sostanza (dente rovinato)
• Paziente ad alto rischio di carie e/o igiene orale insufficiente.
• Allergie a uno o più componenti dei compositi utilizzati nella laminazione
Controindicazioni relative
• Tonalità, forma ed ermeticità di restauri grandi e numerosi
• Denti molto caratteristici (persone anziane).
Tecniche di stratificazione
- Le diverse tecniche di stratificazione
5.1 Tecnica storica a due strati
Questo concetto si basava su una costruzione cromatica monolaminare del restauro, più una tonalità incisale traslucida sulla superficie per imitare la traslucenza e possibilmente anche l’opalescenza
La maggior parte di questi sistemi compositi era costituita da un set di masse, solitamente conformi al sistema di scala colori Vita Classic, che offriva diverse tonalità (da A a D) con diversi livelli di croma (da 1 a 4, a seconda del gruppo di tonalità).
I toni del corpo hanno mostrato un’opacità intermedia (tra i valori naturali della dentina e dello smalto)
Sebbene si tratti di un approccio a strati, la qualità estetica del restauro rimane generalmente limitata.
5.2 L’approccio trilaminare classico del 1991
Questa tecnica si basa su una ricostruzione policromatica utilizzando masse di dentina opaca, masse di smalto corporeo e incisale trasparente.
Si tratta delle tonalità cromatiche di dentina e smalto, che seguono il sistema di scala colori VITA (diverse tonalità: da A a D, diversi colori: da 1 a 4, a seconda del gruppo di tonalità), integrate da una o più tonalità incisali traslucide.
Le diverse masse non corrispondono alle reali proprietà ottiche dei tessuti naturali, quindi è impossibile seguire perfettamente il modello naturale
Le masse dentinali hanno un’opacità prossima o superiore a quella della dentina naturale, mentre lo smalto ha un’opacità intermedia tra quella della dentina naturale e quella dello smalto.
I risultati estetici sono migliori ma difficili da ottenere a causa della soggettività della distribuzione delle diverse masse dei compositi.
5.3 La tecnica Trilaminare modificata del 1996
Questo concetto si basa in realtà sull’applicazione di due masse base che riproducono più fedelmente le proprietà ottiche dei tessuti naturali e consentono quindi una disposizione spaziale più vicina alla struttura naturale del dente.
Le tonalità Dentine Opaque/Body sono disponibili in diverse tonalità (Vita Shades da A a D) con croma variabile e due livelli di opacità
Le tonalità dello smalto sono state sviluppate secondo il concetto di “stratificazione naturale” che prevede l’uso di tre diverse tonalità di smalto traslucido di base (bianco, neutro e grigio avorio) e alcune variazioni aggiuntive di tonalità/traslucenza per ampliare le opzioni del sistema: smalto trasparente (CE), smalto bianco (WE), smalto giallo (YE), smalto ambra (AE), grigio (GE) e molto luminoso (XL); Un marchio caratteristico è Esthet-x (Dentsply)
Questo approccio rappresenta sicuramente un miglioramento rispetto all’approccio trilaminare di base, sebbene sia necessario un buon giudizio clinico nella scelta del numero appropriato di strati.
5.4 L’approccio bilaminare di ombreggiatura naturale a strati del 2000
- L’utilizzo di un dente naturale come modello proposto da Dietshi ha consentito un’evoluzione logica dei materiali restaurativi diretti, portando a un concetto migliorato di stratificazione che prende il nome dalla fonte di ispirazione: la natura.
- Si tratta infatti del risultato di uno studio approfondito delle proprietà ottiche naturali della dentina e dello smalto, tenendo conto di tutte le modifiche che un dente può subire a causa dell’età o della funzione.
- Le misurazioni spettrofotometriche dei denti naturali ci hanno permesso di concludere che è opportuno utilizzare due compositi, uno per la dentina e uno per lo smalto. Vengono posizionati in uno strato dello stesso spessore dei tessuti che sostituiscono, con l’unica differenza che la dentina ricopre parte della bisellatura dello smalto, nascondendo la transizione tra il restauro e il dente.
Tecniche di stratificazione
La scala colori Vita viene spesso abbandonata a favore di una scala colori specifica
- In un sistema composito NLS, le proprietà ottiche specifiche della dentina sono una tonalità unica, un’opacità unica e un’ampia gamma cromatica.
- Per lo smalto sono necessari tre tipi specifici di smalto. Per imitare lo smalto giovane: tinta bianca e ridotta traslucenza; smalto per adulti: tinta neutra e traslucenza intermedia; e per lo smalto invecchiato: tinta gialla e maggiore traslucenza (marchi tipici: Miris e Miris2 [Coltenewhaledent], Ceram -Xduo [Dentsply], Enamel HFO Plus [Micerium] e inspiro, EdelweissDR).
5.4 La tecnica avanzata di “Natural Layering shading”
- Questa tecnica più ambiziosa è un’evoluzione della tecnica Natural Layering Concept.
- Per i denti con una composizione cromatica più ricca, alcuni sistemi NLS offrono tonalità con effetti speciali, prodotte in una consistenza fluida, per soddisfare il desiderio estetico del paziente.
- Questi materiali vengono spesso aggiunti tra gli strati di dentina e smalto.
- L’approccio policromatico
- Questa tecnica di laminazione offre l’utilizzo di diverse modalità di lavoro che non dipendono da un protocollo imposto da una specifica marca commerciale di composito.
- Il concetto, denominato stratificazione policromatica (Fahl, et al), è definito dalla variazione delle tonalità della dentina e dello smalto.
- Le tonalità della dentina possono essere basate su VITA o non basate su VITA.
- Le tonalità dello smalto sono sottoclassificate in:
• smalto del corpo
• smalto prezioso
• smalto effetto traslucido
• smalto bianco latte, semitrasparente.
Il numero effettivo di strati in un dato restauro sarà quindi determinato dal policromatismo del dente. Ad esempio, nei denti piuttosto monocromatici con poca o nessuna traslucenza incisale, potrebbero essere sufficienti due o tre tonalità. Per denti più policromi, con accentuate caratterizzazioni incisali, possono essere indicate cinque o anche più tonalità.
5.6 Tecnica a tre strati secondo Vanini con smalto HFO o HRI:
- Si tratta di una tecnica vicina alla tecnica a tre strati proposta nel 1996.
- La differenza principale tra queste due tecniche è l’aggiunta di uno strato di resina adesiva tra la dentina e lo smalto. Il suo scopo è quello di imitare lo strato di smalto amorfo e altamente proteico, chiamato da Vanini strato ad alta diffusione o strato vitreo. Questa tecnica consente un’integrazione estetica ottimale dei restauri anteriori in composito, riproducendo fedelmente le variazioni di tonalità e traslucenza dei denti naturali.
HFO e HRI si riferiscono a tipi di compositi estetici utilizzati in odontoiatria restaurativa, in particolare nella tecnica di stratificazione a tre strati di Vanini .
- HFO (High Filler Opacity) : composito altamente riempito, che offre una buona opacità e un’eccellente resistenza meccanica. Viene spesso utilizzato per imitare la dentina grazie alle sue proprietà ottiche e meccaniche.
- HRI (High Refractive Index) È un composito ad alto indice di rifrazione , progettato per migliorare la trasmissione della luce e l’integrazione ottica con la struttura naturale del dente. Viene utilizzato per lo strato di smalto , consentendo di ottenere una traslucenza vicina a quella dello smalto naturale.
Tecniche di stratificazione
Applicazione nella tecnica di laminazione a tre strati secondo Vanini:
- 1° strato (dentina): composito opacizzato (ad esempio HFO) per riprodurre la saturazione del colore.
- 2° strato (Effetti): Possibile aggiunta di effetti interni (ad esempio tinte modificate, opalescenze).
- 3° strato (smalto): composito traslucido (ad esempio HRI) per ripristinare la traslucenza e la lucentezza dello smalto naturale.
- Nei restauri di grandi dimensioni Vanini descrive l’utilizzo di tre diverse dentine applicate in strati obliqui . È importante notare che i contributi obliqui, oltre a promuovere l’estetica, migliorano le forze di contrazione all’interno del composito. Se il restauro è di volume più piccolo, il numero di dentine diverse diminuisce.
- A differenza delle classiche tecniche a tre strati, la tonalità non è definita dalla scala colori Vita, bensì da una scala colori specifica in cui le dentine sono denominate da UD1 a UD6.
- La dentina opaca viene sostituita da una dentina di due tonalità più scura rispetto a quella del corpo. Ad esempio, per un restauro A3 (UD3), la dentina più palatale sarà una dentina UD5. In questo caso, se il restauro è di grande volume, ci saranno dentina UD5, UD4 e dentina UD3: UD5 e UD3 se il restauro è di volume più piccolo, e se il volume è piccolo solo dentina UD3
- Se si utilizza un composito del sistema HRI, viene applicato uno strato equivalente a quello del tessuto sostituito (smalto), poiché il coefficiente di rifrazione del composito HRI è equivalente a quello dello smalto.
- Se lo smalto è quello del sistema HFO, deve essere applicato in uno strato più sottile rispetto a quello che sostituisce.
- Le diverse fasi della stratificazione
- Scelta della tonalità (Definire la mappa cromatografica del dente)
La tonalità del dente è il risultato di un’equazione che coinvolge diversi fattori, per questo motivo è fondamentale analizzarla attentamente per mettere in risalto le caratteristiche uniche di ogni dente.
La rilevazione delle tonalità viene spesso effettuata con una scala colori Vita su bocca pulita, prima della preparazione, del posizionamento della diga e su denti idratati.
– Illuminazione: spegnere la lampada chirurgica e qualsiasi luce diffusa (luci al neon).
– Posizionare il paziente di fronte a una finestra scarsamente illuminata con luce naturale
-Rimuovere i colori interferenti (sciarpa rossa, rossetto rosso, trucco luminoso)
– Lavorare a occhio nudo per i colori e con una lente di ingrandimento per i dettagli delle condizioni della superficie
Per avere un’idea della tonalità finale del dente è necessario posizionare e polimerizzare piccole masse del composito scelto in precedenza a livello di:
-dalla giunzione tra il terzo medio e il terzo cervicale del dente (zona più satura del dente) per la tonalità della dentina.
-dal bordo libero (zona più traslucida del dente) per la tonalità dello smalto.
Una volta convalidata la tonalità, i tamponi compositi possono essere facilmente rimossi con una spatola.
Notato
- A seconda dell’età, un dente può essere caratterizzato. Maggiore traslucenza per un dente giovane e maggiore saturazione per un dente vecchio
- Il colore del parodonto influenza la scelta della tonalità
- Fate attenzione al colore dei canini, che è più saturo.
- Cercare di abbinare il più possibile le tonalità con quelle dei denti adiacenti.
- Se il dente è troppo rovinato, la tonalità deve essere presa dal dente adiacente.
- Metodo di stratificazione passo dopo passo
La stratificazione avviene in più fasi
Stabilire la mappa dei colori del dente
Si tratta di un passaggio fondamentale che deve essere eseguito in modo meticoloso e con attenzione ai dettagli. L’osservazione è strutturata attorno a tre zone.
- Regione cervicale con smalto sottile.
- Regione centrale Determineremo il grado di saturazione.
- Terzo incisale: questa è l’area di maggiore animazione, dove diamo davvero vita al nostro restauro.
È importante osservare l’architettura interna della dentina e rappresentarla su uno schema, notare le aree di traslucenza, la presenza di effetti di opalescenza, le aree sature cromaticamente (ipoplasie) e la loro posizione, l’anatomia del bordo libero.
Questa attenta osservazione mette in luce l’organizzazione strutturale di questo tipo di restauro e non lascia spazio alla soggettività.
Tecniche di stratificazione
- La mappa cromatica VANINI
Il colore dei denti è il risultato complesso di diversi fattori che devono essere analizzati attentamente.
Secondo VANINI il colore dei denti è composto da 5 dimensioni.
Queste dimensioni si basano su quattro tonalità principali, a seconda dell’età: giallo-arancio, bianco, blu e arancione.
Ci sono 5 dimensioni di Vanini:
- Cromaticità:
La cromaticità corrisponde alla tonalità e alla saturazione della massa dentinale interna.
- Luminosità:
La brillantezza è determinata dalla quantità e dalla qualità dello smalto : dal suo spessore, dal grado di mineralizzazione e dal contenuto d’acqua.
- Intensivo:
Le intensità sono caratteristiche presenti sulla superficie dello smalto di un dente naturale. Rappresentano zone di minore mineralizzazione dello smalto.
- Opalescenza:
L’opalescenza è un fenomeno visibile in tutto lo smalto, ma è importante sul bordo incisale perché in questo caso la luce attraversa solo lo smalto senza interferire con la dentina.
Tipo 1: capezzolo, Tipo 2: capezzolo centrale diviso, Tipo 3: a pettine. Tipo 4: Finestra Tipo 5: Macchia
Caratterizzazioni:
- Si classificano in cinque tipi: a capezzolo, a bande, a margine, a macchia e a fessura.
- Sono disponibili nei colori bianco, ambra e marrone.
- La caratterizzazione del bordo consente di ricreare il bordo bianco spesso presente all’estremità del bordo incisale.
Notato
Compilando la cartella colori il professionista avrà una guida teorica e una tabella di marcia da seguire durante ogni fase del restauro per stratificazione.
Tecniche di stratificazione
- Realizzazione della chiave in silicone
Questo passaggio può essere eseguito in due modi:
– presso il laboratorio protesico Wax-up: dopo aver preso l’impronta, il laboratorio ci realizza un modello in gesso con una ceratura sul dente da ricostruire. La chiave in silicone verrà quindi prelevata dal modello.
– nella stessa seduta, sulla poltrona mediante Mock-up: il dente viene prima ricostituito in composito non incollato. Questa ricostruzione deve soddisfare i criteri anatomo-funzionali del dente (estetica, funzionalità e fonetica). A questo punto è possibile realizzare la guida (o chiave) in silicone.
Notato
Se si tratta di rifare un composito già esistente che presenta una forma esteticamente e funzionalmente idonea, può essere sufficiente una semplice registrazione della situazione mediante una chiave in silicone.
- Preparazione della cavità
- Per un risultato estetico ottimale, i denti devono essere preparati in modo che il confine tra composito e dente non sia visibile, altrimenti si verifica un effetto antiestetico.
- È necessario realizzare una bisellatura periferico lungo tutto il perimetro della preparazione dello smalto . Deve essere corto (1 mm), ovale, angolato e spesso (da 1 a 3 mm nello smalto).
- La sua implementazione è essenziale perché consente:
-riduzione delle microinfiltrazioni a livello del giunto dente/composito,
-migliorata adesione grazie all’aumento della superficie incisa,
– buona estetica consentendo la copertura dello smalto con una maggiore quantità di materiale,
-migliore diffusione della luce tra dente e restauro.
Questo bisello verrà lucidato per aumentare la bagnabilità e ridurre i vuoti nella
6.5 Allestimento del campo operatorio
- Il campo chirurgico può essere posizionato prima o dopo la preparazione del dente.
- La creazione di un campo chirurgico (o diga) è essenziale per l’ermeticità di qualsiasi procedura di incollaggio. Saranno coinvolti almeno i quattro incisivi e i canini per controllare meglio gli stadi clinici.
- Inoltre, la diga consentirà una leggera retrazione gengivale, facilitando l’accesso ai limiti della preparazione.
Tecniche di stratificazione
6.6. Stratificazione
- Incisione e incollaggio
- Posizionamento della guida in silicone e creazione della parete palatale.
- Posizionamento della parete prossimale
- Posizionamento delle masse dentinali
- Realizzazione dello strato ad alta diffusione
Lo strato ad alta diffusione si ottiene posizionando una resina bianca ad alta fluorescenza applicata allo smalto palatale e alla massa di dentina. Il connettore in vetro mira a imitare lo strato di smalto amorfo con elevato contenuto proteico.
- Implementazione di caratterizzazioni intensive e opalescenti
- Creazione della parete smaltata
6.7 Controllo dell’occlusione, della fonazione e dell’estetica
6.8 Finitura e lucidatura
- Per prima cosa si ritocca l’anatomia generale del dente mediante l’uso di dischi con grana via via più fine.
- Le linee di transizione, le concavità e le microtessiture vengono evidenziate utilizzando una matita o una carta articolare applicata sulla superficie vestibolare del dente adiacente
- Utilizzeremo poi una coppetta in silicone che, grazie alla sua bassa abrasività, ci permetterà di lucidare la superficie senza cancellare ciò che abbiamo appena disegnato.
- In una terza fase ci concentreremo sulla micromorfologia del restauro; con una coppetta in silicone, una fresa diamantata ad alta grana, uno spazzolino e delle paste diamantate, la micro-struttura viene ottenuta tramite un delicato movimento laterale per ottenere una superficie dentale non uniforme
- Infine, si passa alla fase di lucidatura e pulitura. La lucidatura viene effettuata con spazzola e paste diamantate, a grana decrescente (da 3 a 1 micron), che, passate a bassa velocità, rendono la superficie lucida senza alterare la macro o micromorfologia realizzata in precedenza.
- Ricostruzioni per stratificazione sui denti posteriori:
Le tecniche di stratificazione migliorano la qualità dei restauri poiché consentono un controllo più attento della contrazione da polimerizzazione. Quanto maggiore è la superficie del restauro incollato al dente, o quanto maggiore è il numero di bordi del restauro, tanto maggiori saranno le sollecitazioni associate alla contrazione da polimerizzazione.
7.1 La tecnica della stratificazione orizzontale
Può essere preso in considerazione per piccole cavità. Questa tecnica consiste nel disporre gli strati orizzontalmente, uno sopra l’altro, e polimerizzarli individualmente. Con l’ultimo strato si modella il rilievo occlusale. Questa tecnica è molto semplice, ma può complicare la scultura della superficie occlusale.
7.2 La tecnica della stratificazione obliqua
L’anatomia occlusale può essere facilmente riprodotta utilizzando la tecnica della stratificazione obliqua. Ciò può però causare problemi per quanto riguarda l’adattamento omogeneo dei diversi strati. Il rischio di eterogeneità (inclusione di bolle d’aria) aumenta perché i singoli strati convergono ad angoli piuttosto acuti, in particolare sul fondo della cavità
7.3 La tecnica della stratificazione centripeta
Si consiglia una tecnica di stratificazione centripeta. Questa tecnica trasforma una Classe II in una Classe I. È importante che il primo strato, a contatto con la matrice, sia il più sottile possibile. Per le cavità più grandi, si possono applicare due strati uno dopo l’altro, in modo che il primo si estenda lungo la matrice dalla parte cervicale fino al centro della cavità, mentre il secondo continuerà a seguire la matrice dal centro della cavità fino al suo apice.