RIMOZIONE DEI DETRITI DELLO STRUMENTO: MEZZI E TECNICHE
INTRODUZIONE
La frattura di uno strumento endodontico è un incidente operatorio, che può verificarsi durante la preparazione del canale a seguito del suo accidentale bloccaggio nel canale, ciò si verifica soprattutto in presenza di curvature a livello del terzo apicale.
La presenza di frammenti intracanalari impedirà l’accesso all’intero sistema canalare, compromettendo così le procedure di disinfezione e otturazione del canale.
Negli ultimi anni, il rischio di frattura strumentale è aumentato con il crescente utilizzo di strumenti rotanti per la sagomatura dei canali.
I. PREVALENZA
Diversi studi recenti hanno dimostrato che il rischio di frattura strumentale è del 3,5%.
Tra gli strumenti fratturati, il 78,1% sono strumenti rotanti in nichel-titanio, il 15,9% sono strumenti manuali in acciaio, il 4% sono lentuli e il 2% sono costipatori laterali.
La maggior parte degli strumenti si è fratturata nel terzo apicale della radice (77,1%).
Gli strumenti rotanti si fratturano più spesso nei canali curvi che in quelli dritti e metà degli strumenti fratturati si trova nelle radici mesiali dei molari mandibolari.
II. EZIOLOGIE
La frattura dello strumento comporta un aumento insostenibile dell’effetto guaina prodotto dalla resistenza parietale sulle lame dello strumento. Questo effetto è dovuto a:
– affaticamento eccessivo dello strumento endocanalare (sterilizzazione ripetuta),
– raschiatura effettuata applicando una forza eccessiva allo strumento,
– fattori anatomici sfavorevoli (canale angolato).
-non rispetto della coppia o della velocità di rotazione.
PARTE III FRATTURA STRUMENTALE E PROGNOSI
Diversi studi hanno dimostrato che esiste una debole correlazione tra la presenza di un frammento di strumento fratturato nella rete dei canali radicolari e il fallimento endodontico.
Quando si verifica una frattura strumentale, i fattori che possono influenzare la prognosi sono: lo stato iniziale prima del trattamento (dente infetto o meno), le condizioni asettiche, la fase del trattamento durante la quale si verifica la frattura, la posizione del frammento.
Nel contesto del ritrattamento endodontico, l’obiettivo terapeutico è quello di neutralizzare lo spazio canalare e preservare il più possibile i tessuti dentali e non di eliminare il frammento.
IV. MEZZI E TECNICHE
Prima di qualsiasi intervento è necessario innanzitutto confermare la situazione anatomica del frammento rotto, mediante radiografia retroalveolare e valutare le possibilità di recupero del frammento rimasto nel canale, dopodiché il medico dovrà scegliere tra diverse soluzioni di gestione (asportazione o meno), a seconda:
• Dello stato iniziale della polpa.
• Dal canale in cui si trova il frammento,
• Dalla posizione dello strumento.
• Il tipo di strumento e la dimensione del frammento.
• Anatomia del canale, in particolare curvature.
• Indebolimento del dente causato dalla perdita di tessuto.
• Dal momento del verificarsi della frattura nella sagomatura.
•Piattaforma tecnica disponibile (microscopio, inserti, ecc.).
Negli ultimi anni le tecniche per la rimozione di questi frammenti sono state notevolmente migliorate, soprattutto grazie alla strumentazione ad ultrasuoni e al microscopio operatorio.
La capacità di vedere il frammento ne facilita notevolmente il rilascio e la presa, rendendo necessaria una microstrumentazione specifica e l’adozione di un approccio clinico sistematico.
RIMOZIONE DEI DETRITI DELLO STRUMENTO: MEZZI E TECNICHE
1. MIGLIORARE L’ACCESSO CORONARICO
La frattura strumentale è spesso associata a una curvatura del canale; il primo passo deve essere quello di allargare il canale coronalmente raddrizzando la curvatura, utilizzando le frese di Gates che lavorano contro la parete opposta alla curvatura.
È necessario far avanzare la fresa di Gates n. 3 fino alla porzione coronale del frammento per migliorare l’accesso e creare uno spazio di reflusso per evacuare il frammento in direzione coronale.
2. TENTATIVO DI BYPASS
– L’operatore deve prima tentare una procedura di By-Pass.
-La parte coronale del canale viene riempita con un gel lubrificante.
– Una lima manuale di piccolo diametro passa accanto allo strumento; se il percorso iniziale del canale viene trovato in questo modo, il frammento può essere rimosso utilizzando una lima montata su un manipolo a ultrasuoni oppure lasciato in posizione e incorporato nell’otturazione dopo la modellazione manuale.
– Se il tentativo di bypass fallisce, l’otturazione deve essere eseguita coronalmente al frammento (elevato rischio di perforazione della radice in caso di tentativo di rimozione).
-In tutti i casi è necessario monitorare l’evoluzione dei sintomi e dei segni radiologici.
-La prognosi piuttosto favorevole del dente, nonostante la presenza di uno strumento fratturato.
Indicazioni
– Deve essere tentato in tutti i casi
Benefici
– Procedura semplice, che non richiede attrezzature specifiche
– Salva tessuto dentale
– Non richiede l’uso del microscopio operatorio
Svantaggi
– Non sempre possibile
3. TECNICHE PER LA RIMOZIONE DI UNO STRUMENTO ROTTO
Per rimuovere uno strumento fratturato , deve essere possibile liberarlo dai suoi vincoli parietali. Esistono due tecniche:
- Tecnica ultrasonica : utilizzando un inserto molto sottile, il professionista distrugge la dentina che circonda lo strumento e cerca di ruotare il frammento per svitarlo oppure applica l’inserto direttamente sul frammento e lo abrade fino a farlo scomparire, facendo attenzione a non spingerlo verso l’apice.
Questa è la tecnica meno invasiva, richiede un ottimo controllo visivo (uso del microscopio operatorio), molta pazienza e diversi inserti sostitutivi.
- Tecnica chiamata “microtubi”
Il principio consiste nel forare la dentina attorno al frammento mediante un trapano e quindi liberarlo dalle pareti dentinali . Si posiziona poi un tubo attorno allo strumento, con lo scopo di bloccare il frammento al suo interno tramite un punzone (kit Masseran, IRS) oppure tramite colla.
È importante sapere che non esiste un metodo standardizzato, sicuro e graduale per rimuovere un frammento.
Per prima cosa , bisogna accedere allo strumento utilizzando una fresa Gates n. 4 per riposizionare l’orifizio, seguita dalle frese n. 2 e 3 posizionate a contatto con il frammento (terzo coronale o mediano).
I passaggi successivi prevedono l’uso di un microscopio operatorio per visualizzare con precisione la testa dello strumento fratturato.
Si predispone quindi una piattaforma attorno alla parte coronale del frammento, utilizzando una fresa Gates n. 3, la cui testa viene tagliata nella parte più larga.
In una seconda fase, la dentina attorno al frammento viene rimossa utilizzando un inserto ultrasonico sottile (ET 25, Satelec; Pro-Ultra 6, 7, 8, Dentsply; RT3, EMS) ( Fig. ), oppure un trapano (Masseran® Kit, Endorescue®).
La punta del trapano del kit Endorescue® deve essere utilizzata a bassa velocità (300 giri/min) e in senso antiorario. Una volta rimosso il frammento per una lunghezza di 1-2 mm, è possibile rimuoverlo in direzione coronale direttamente con il trapano del kit Endo Rescue®, oppure tramite le vibrazioni dell’inserto ultrasonico, oppure tramite un estrattore (kit Masseran®), oppure tramite un ago di dimensioni adeguate riempito di composito . In quest’ultimo caso, dopo che il composito si è indurito (4 minuti), il frammento verrà svitato in senso antiorario.
RIMOZIONE DEI DETRITI DELLO STRUMENTO: MEZZI E TECNICHE
Descrizione della scatola Masseran
Il sistema è composto da:
-trephines (Il trephine serve a liberare la parte coronale del frammento a scapito delle pareti dentinali ,
– Calibri di taratura
-Un manico per la trapanazione manuale
-Due tubi calibrati per presa manuale
L’uso del kit Masserann ( Fig.4,5 ) è indicato per l’estrazione di oggetti metallici di piccolo calibro, riscontrati a livello della parte rettilinea dei canali radicolari fino al terzo medio del canale radicolare.
o VANTAGGI DELLA TECNICA CHE UTILIZZA IL SISTEMA MASSERAN
• Tecnica efficace
o SVANTAGGI
• Tecnica più mutilante
• Richiede un microscopio operatorio per posizionare correttamente il trapano e/o l’estrattore
o INDICAZIONI
• Frammenti lunghi (lunghezza superiore a 3 mm)
- Altri sistemi del sistema Masseran
Diversi sistemi di estrazione per la rottura degli strumenti, come l’Instrument Removal System (IRS) e l’Endorescue, si ispirano in particolar modo all’estrattore Masserann, ma sono molto più raffinati.
– Sistema IRS Sono state progettate tre dimensioni con diametri esterni pari a 0,60, 0,80 e 1,00 mm. I due più sottili sono specificatamente pensati per un utilizzo in profondità, oltre il terzo coronale
Sistema di endorescue
Ha la particolarità di contenere strumenti di piccolo diametro. Questo kit è composto da 5 strumenti: una fresa conica cilindrica, 2 punte Gates, 1 punta e 1 trapano.
Il diametro esterno degli strumenti destinati a scendere a contatto con la testa dello strumento è di 0,90 mm (disponibile anche in 0,70 mm), equivalente a una punta Gates n. 3. Questa tecnica risulta quindi molto meno dannosa rispetto ad altre tecniche della sua categoria.
NOTA Se il frammento si trova oltre una curvatura o nel terzo apicale, è meglio non tentare di rimuoverlo.
4. CHIRURGIA ENDODONTICA
Il trattamento chirurgico non deve essere considerato un’alternativa al tentativo di rimozione, ma come trattamento complementare.
La soluzione chirurgica verrà presa in considerazione in caso di fallimento del tentativo di rimozione ortograda e in presenza di persistenza o comparsa di una patologia e anche nel caso in cui lo strumento passi attraverso l’apice nella regione apicale. Le attuali tecniche di chirurgia endodontica consentono di pulire e disinfettare la porzione del canale situata apicalmente al frammento prima dell’otturazione retrograda.
V. PREVENZIONE DELLE FRATTURE STRUMENTALI
La frattura dello strumento può essere evitata rilevando danni strutturali allo strumento, che tuttavia sono invisibili a occhio nudo.
Sono possibili diverse soluzioni:
• I produttori consigliano di smaltire gli strumenti dopo un certo numero di cicli.
• sostituire gli strumenti già utilizzati nei canali curvi, calcificati o molto sottili.
• Evitare di sottoporre gli strumenti NiTi a sollecitazioni eccessive dovute a forze di torsione e flessione.
• Lavorare a bassa velocità e coppia: tra 300 e 600 giri/min.
CONCLUSIONE
La rimozione degli strumenti endodontici fratturati rappresenta sempre una sfida, anche per l’endodontista più esperto. Esistono numerose tecniche proposte, ma nessun metodo miracoloso riesce con certezza a liberare il canale dal frammento metallico che lo ostruisce. Le recenti tecnologie basate sulla visualizzazione dell’intimità del sistema endodontico tramite microscopio e sugli strumenti ultrasonici dedicati all’endodonzia, particolarmente lunghi e sottili, ma resistenti, hanno permesso di eliminare le rotture degli strumenti con danni minimi.