RIELABORAZIONE: MEZZI E TECNICHE
INTRODUZIONE
Dopo l’anamnesi, l’esame clinico e radiografico, è necessario valutare i fattori favorevoli e sfavorevoli ai fini della prognosi, che dipenderà essenzialmente dalla capacità dell’operatore di migliorare e correggere le inadeguatezze del trattamento iniziale.
Nel nostro corso illustreremo le procedure operative per la ripresa del trattamento ortogrado che verrà effettuato in due fasi, una coronale e una radicolare.
PROCEDURE CLINICHE
1. ANALISI DELLA SITUAZIONE CLINICA
Gli esami clinici e radiografici permettono di rispondere ad alcune domande necessarie prima di intervenire nuovamente:
• Esame parodontale:
-Presenza di mobilità, fistola, tasca parodontale, ecc.
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• Revisione del restauro coronale:
-Materiali?
-Che tipo di protesi fissa? Protesi fissa singola o multipla?
-Natura del cemento sigillante/legante?
- Esame dell’ancoraggio delle radici:
-Tipo di ancora? Nucleo intarsiato? Corona monoblocco?
-Tenone anatomico o preformato?
-Quante ancore?
-Materiale?
-Asse del tenone?
– Rapporto tenone/radice?
-Lunghezza del tenone?
- Esame delle pareti residue
- Analisi a raggi X:
– Presenza o assenza di immagine radiotrasparente?
-Qualità e livello dell’otturazione canalare.
-Presenza di ostacolo (frattura dello strumento, stop, calcificazioni, perforazioni)
1.2. TEMPO CORONARICO = La via di accesso
Per eseguire il ritrattamento ortogrado nelle migliori condizioni, le cappette e i vecchi restauri vengono rimossi per garantire la pulizia marginale delle aree infiltrate e consentire una migliore visibilità e un facile accesso al sistema canalare.
- Rimozione dei restauri coronali in plastica
Se il restauro è impermeabile e senza ancoraggio radicolare, la sua rimozione non è necessaria e nemmeno controindicata. Facilita l’ottenimento di una cavità di accesso a quattro pareti, il posizionamento della diga e il mantenimento della medicazione temporanea tra una seduta e l’altra. Nel caso opposto, quando il restauro è difettoso, è necessaria la deotturazione e i materiali di restauro (amalgame, compositi, cementi vetroionomerici) vengono rimossi in blocco con frese rotonde montate su una turbina sotto spruzzo.
- Rimozione protesi fissa
Per rimuovere le protesi fisse si possono utilizzare diversi sistemi. La pinza e lo strumento di rimozione della corona Furrer® devono essere utilizzati solo per allentare protesi temporanee e protesi definitive scarsamente ritentive o sigillate con cemento provvisorio. Infatti, i vincoli esercitati sono notevoli e le forze di estrazione possono causare crepe o addirittura fratture del dente sottostante. Esistono diversi sistemi per rimuovere le protesi fisse, tra cui:
• Il sistema Wam Key ® Sono disponibili 3 chiavi diverse. La sequenza clinica è la seguente:
-Creare una grondaia sulla superficie vestibolare parallela alla superficie occlusale e situata a 1 mm da essa.
– La grondaia deve essere sufficientemente profonda da superare la metà della superficie occlusale.
-Si esegue utilizzando una fresa diamantata per la parte in ceramica e una fresa transmetallica per la parte in metallo sotto abbondante irrigazione.
-Si introduce la WamKey® nell’orifizio così creato e si effettua un quarto di giro che consente alla protesi fissa di sollevarsi lungo l’asse di inserimento. Questo tipo di allentamento è del tutto atraumatico.
Rimozione di protesi plurali fisse La tecnica del paracadute associata al sistema Kava Coronaflex® o Easy Pneumatic Crown and Bridge Remover® (Dentco) è la più consigliata. L’uso di frese sferiche a collo lungo montate su un manipolo contrangolo a bassa velocità pulisce la cavità lucidandone angoli e pareti. Successivamente si ricercano attivamente gli ingressi dei canali e i canali non trattati con l’impiego sistematico di ausili ottici (lenti di ingrandimento o microscopio operatorio) e degli inserti ecografici previsti a tale scopo.
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1.3. TEMPO RADICOLARE
Nel caso di un restauro coronoradicolare schiacciato o fuso, la strategia è la seguente:
- Rimozione dell’ancoraggio della radice:
1. Perni metallici preformati e materiale di restauro
• Il materiale di restauro deve essere rimosso per isolare la testa del perno.
• Successivamente il perno viene fatto vibrare utilizzando un inserto ultrasonico sotto abbondante irrigazione per disintegrare il cemento sigillante.
• Nel caso di screw post®, gli inserti ultrasonici vengono utilizzati con movimento rotatorio antiorario, per facilitare lo svitamento della vite.
2. Tenoni fibrati
Il principio è lo stesso di prima, poiché il materiale di restauro composito viene eliminato. Successivamente vengono applicati gli inserti ad ultrasuoni in modo da distruggere la resina legante.
3. Nucleo intarsiato
• Riduzione dell’intarsio con fresa transmetallica.
•Utilizzo di inserti ultrasonici sotto irrigazione per disintegrare il cemento sigillante.
•Se questo non funziona: utilizzare uno dei sistemi di presa:
-Sistema Gonon®:
Il principio dello strumento è quello del cavatappi: verranno applicate due forze perfettamente bilanciate:
– uno sulla struttura dentaria residua,
– l’altro sul tenone.
- Disintasamento del sistema dei canali
Nella maggior parte delle situazioni cliniche il sistema canalare viene otturato:
- Lungo tutta la sua lunghezza: la disostruzione sarà più o meno rapida e completa.
- Lungo una parte del suo percorso: Generalmente l’assenza di permeabilità del canale è legata alla presenza di calcificazioni, ostruzioni o frattura dello strumento….
In tutti i casi, l’obiettivo della rimozione del materiale di otturazione del canale radicolare è quello di ripristinare la permeabilità del canale radicolare. Si basa sull’uso combinato di mezzi chimici (solventi) e meccanici (strumenti manuali in acciaio o rotanti NiTi).
L’identificazione del materiale di otturazione consente di adattare la seguente strategia di non otturazione.
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1. Guttaperca
– La deotturazione della guttaperca può essere effettuata nel seguente modo:
•Il trapano Gates o Largo può essere utile per creare un serbatoio per il solvente. a condizione che la sua attività sia limitata agli ingressi del canale .
• Sturamento meccanico manuale (lima H o lima K, ecc.) o meccanizzato (ProTaper
Kit di Ritrattamento®).
• Disintasamento chimico (solvente: Endosolv E®).
• Disintasamento termico (endotec, sistema B).
NOTA Caso particolare di stura di un Thermafil®: utilizzo di solvente o calore per eliminare la guttaperca; per rimuoverlo si inserisce una lima H all’altezza della gola del tutore.
2. Pasta canalare
– Le paste canalari utilizzate sono nella maggior parte dei casi non riassorbibili. Il solvente sarà scelto in base al materiale da rimuovere (il suo aspetto, la sua radiopacità, la sua durezza, la sua densità).
- Per le paste di ossido di zinco eugenolo: utilizzare solventi come i derivati del tetracloroetilene (Endosolv®), oppure solventi a base di essenza di arancia (Eugenate Desobturator).
- Per paste fenoliche o bachelite: Endosolv®, Resosolv® ma queste resine sono insolubili e più dure della dentina.
Dopo un adeguato ammorbidimento del materiale di otturazione nel canale con lime manuali in acciaio, gli strumenti NiTi in rotazione continua, con una conicità di 6,5 o addirittura 4 a seconda del sistema di non otturazione, possono aiutare a rimuovere il materiale di otturazione nei 2/3 coronali.
La deotturazione del materiale deve essere lenta, controllata e progressiva nel canale in direzione coronoapicale.
Nel caso in cui il canale sia ostruito su una parte della sua lunghezza, il professionista deve gestire ogni situazione (stop, strumento fratturato, calcificazioni) in modo da avere permeabilità su tutto il sistema canalare:
•In caso di arresto: lo strumento manuale si blocca e non va oltre tale arresto. La gestione di questo tipo di complicazione si basa su due fasi: passaggio e cancellazione. Questi passaggi vengono eseguiti utilizzando strumenti manuali in acciaio con estremità precurvate.
Il passaggio viene confermato utilizzando strumenti di diametro maggiore e in modo seriale.
•In caso di canale calcificato: utilizzo di una soluzione chelante e di lime K di piccolo diametro K 08 o 10, precurvate per superare la parte calcificata non strumentata associata ad abbondante irrigazione con ClONa.
•In caso di strumenti fratturati (vedere il corso sulla gestione degli strumenti fratturati ).
Una volta ottenuta la permeabilità del canale, il professionista esegue:
•Rimodellamento delle radici combinato con disinfezione della rete dei canali radicolari
•Otturazione endodontica.
• Restauro impermeabile permanente.
PROGNOSI Diversi studi hanno affermato che la prognosi del ritrattamento endodontico è inferiore a quella del trattamento iniziale, il tasso di successo è:
-76% secondo De Chevigny et al nel 2008),
-76,7% secondo la meta-analisi di Ng et al. 2008
Ad eccezione di Gagliani et al. (2005), se il terzo apicale potesse essere pulito, la prognosi sarebbe identica a quella del trattamento iniziale.
CONCLUSIONE Il ritrattamento coronarico dovrebbe essere in grado di migliorare la situazione iniziale con gli stessi obiettivi di permeabilità, disinfezione, sagomatura e otturazione tridimensionale.
La complessità anatomica della rete canalare e, soprattutto, gli ostacoli legati ai tentativi precedenti rendono questo approccio terapeutico ortogrado più difficoltoso e il risultato meno prevedibile.