PERICARDITE ACUTA
Obiettivo del corso:
- Saper riconoscere i principali segni clinici della pericardite acuta.
- I principi della ricerca dell’eziologia da cui dipenderà l’atteggiamento terapeutico.
- Definizione :
- È un’infiammazione acuta del pericardio con o senza versamento pericardico.
- Promemoria anatomico:
Il pericardio è composto da
- Pericardio parietale: sacco fibroso solido, conico, che contiene il cuore e le radici dei grandi vasi.
- Pericardio viscerale o epicardio: membrana sierosa che ricopre tutto il miocardio delle quattro cavità, di sottile trasparenza che spiega la partecipazione epicardica alle lesioni miocardiche.
- Una cavità solitamente virtuale, tra i due strati, tutto intorno al cuore.
- Il liquido pericardico normalmente rimane in quantità molto piccole (20 cm3). Acqua limpida e rocciosa, si presenta come un ultrafiltrato di plasma, con poche proteine (2 g%) e bassa pressione osmotica.
- Diagnosi:
- Si basa sulla classica triade dolore, febbre e alterazioni elettrocardiografiche.
PERICARDITE ACUTA
- Clinica:
- Segnali funzionali:
- Dolore toracico precordiale o retrosternale , spesso improvviso e violento, talvolta simulante il dolore anginoso ma:
- Durata estesa. Non sensibile ai derivati del nitrato.
- Aumenta con l’inspirazione profonda e con la tosse, perfino con la deglutizione, da cui la disfagia.
- Si irradia verso la parte posteriore, a volte verso la regione sopraclaveare sinistra in modo “a cinghia”
- Varia a seconda della posizione e si attenua inclinandosi in avanti
- Migliorato dagli antinfiammatori
- La dispnea è più spesso di tipo moderato, di tipo polipnico superficiale.
- Segni mediastinici:
- Si osservano solo in caso di abbondanti versamenti pericardici.
- Singhiozzo e disfagia.
- Segnali generali:
- Febbre moderata con segni suggestivi di infezione virale (rinofaringite, mialgia) nei giorni precedenti.
- Altri segni a seconda della causa: perdita di peso, sudorazione, artralgia, ecc.
- Segni fisici:
- Fare la diagnosi:
- Attrito pericardico patognomonico ma incostante, producente un rumore sistolico-diastolico, superficiale, mesocardico, localizzato non irradiato, di intensità variabile, fugace, modificato dalla posizione e dalla pressione dello stetoscopio, persistente durante l’apnea, timbro variabile.
- È necessario ripetere attentamente l’auscultazione.
- Attenuazione dei suoni cardiaci sulla punta.
- Diminuzione dello shock di picco
- Tachicardia moderata
- Cercare segni di scarsa tolleranza (vedere tamponamento):
- Immagine di insufficienza cardiaca destra (epatomegalia, RHJ)
- Polso, pressione sanguigna
- Cercare argomenti di orientamento eziologico:
- L’esame polmonare ricerca segni di versamento pleurico.
- Esame della pelle, otorinolaringoiatria, delle articolazioni, delle aree linfonodali e del seno.
- Elettrocardiogramma:
- I segni ECG sono frequenti, precoci e labili, da qui la necessità di ripetere i tracciati, e riguardano principalmente il tratto ST e l’onda T, l’evoluzione avviene in 4 stadi di Holzmann:
- Stadio I (<24h): sopraslivellamento del tratto ST concavo verso l’alto.
- Stadio II (<48h): ritorno del ST sulla linea isoelettrica con appiattimento delle onde T
- Stadio III (<7 giorni): inversione generalizzata dell’onda T
- Stadio IV (<2 mesi): l’ECG torna alla normalità.
- Un ECG normale non esclude la diagnosi
- Radiografia del torace:
- Radiografia normale in caso di pericardite secca.
- Versamento abbondante:
- Cardiomegalia simmetrica in una caraffa o in una teiera.
- Peduncolo vascolare allargato e corto.
PERICARDITE ACUTA
- Ecocardiografia:
Può consentirti di:
- Evidenziare il versamento pericardico:
- Distacco sistolodiastolico dei due strati del pericardio sotto forma di uno spazio eco-isolante tra l’epicardio e il pericardio.
- Permette di quantificare approssimativamente l’effusione:
- La modalità 2D consente di evidenziare gli EP settati o incistati
- Monitorare l’evoluzione.
- Cercare segni di scarsa tolleranza (vedere tamponamento)
- A volte si trovano argomenti a favore della diagnosi eziologica.
- TC e RM del torace:
- Può dimostrare facilmente un versamento pericardico.
- A volte sono utili nella ricerca di un’eziologia.
- Test biologici:
- Valutazione sistematica:
- NFS – raggruppamento, ematocrito, piastrine
- Urea e creatinina plasmatica, ionogramma del sangue
- Glicemia, Labstix
- VS, CRP, ALTRO.
- IDR con tubercolina 10 UI.
- Altri esami:
- A seconda del contesto
- Sierologia virale
- T3, T4, TSH
- Test immunologici.
- Puntura/biopsia pericardica:
- Talvolta è guidata dalla pericardioscopia o dall’ecocardiografia.
- Permette l’analisi istologica, biochimica e PCR del liquido e la conferma della diagnosi eziologica.
- Indicazioni per la puntura/biopsia pericardica:
- Obbligatorio in caso di tamponamento d’urgenza.
- Versamento abbondante o ricorrente.
- Sospetto di pericardite tubercolare, purulenta o neoplastica.
- A fini diagnostici se i test non invasivi non risultano conclusivi.
- Drenaggio chirurgico.
Rappresenta la procedura di urgenza in caso di tamponamento pericardico.
- Biopsia pericardica.
- L’interesse principale della biopsia del pericardio è stabilire l’eziologia della condizione causale.
- Diagnosi differenziale:
- Di fronte al dolore al petto:
- Infarto miocardico
- Embolia polmonare
- Dissezione aortica
- Polmonite acuta…
- Di fronte alla cardiomegalia: cardiomiopatie
- Eziologie:
- Pericardite acuta idiopatica:
- Diagnosi:
- Pericardite acuta idiopatica:
- Rappresenta l’eziologia più frequente.
- Un contesto virale potrebbe essere trovato durante l’interrogatorio
- La loro evoluzione è nella maggior parte dei casi spontaneamente favorevole, solo molto raramente evolve verso la costrizione e ancora più eccezionalmente verso il tamponamento.
- La particolarità di queste pericarditi è che sono ricorrenti.
- Pericardite virale:
- Diagnosi:
- La diagnosi definitiva di pericardite può essere effettuata solo tramite analisi PCR del liquido o del tessuto pericardico.
- Un aumento degli anticorpi sierici in due campioni prelevati a distanza di un mese è altamente indicativo della diagnosi.
- I virus più spesso coinvolti sono: Coxsackie B, CMV, virus dell’influenza, mononucleosi infettiva, adenovirus, enterovirus, echovirus.
- La loro evoluzione è nella maggior parte dei casi spontaneamente favorevole, solo molto raramente evolve verso la costrizione e ancora più eccezionalmente verso il tamponamento.
- Pericardite tubercolare:
- Diagnosi:
- Si tratta di una pericardite subacuta con abbondante liquido.
- Raramente è secondaria alla diffusione ematogena del BK; è una questione di contaminazione ravvicinata o di contaminazione linfatica.
- L’insidioso esordio clinico: febbre, peggioramento delle condizioni generali, dolore toracico può essere assente.
- A volte un tamponamento cardiaco inaugurale.
- La nozione di tubercolosi va ricercata nell’entourage.
- Sono frequenti le anomalie polmonari radiologiche (progressive o sequele di lesioni tubercolari).
- L’IDRt è positivo (> 10 mm in assenza di cicatrice da vaccinazione, > 15 mm in presenza di cicatrice da vaccinazione). Un IDRt negativo non esclude la diagnosi.
- È comune la progressione verso la pericardite costrittiva.
- Pericardite purulenta:
- L’eziologia più grave dopo i tumori pericardici, con un tasso di mortalità che supera ancora il 35%
- Qualsiasi pericardite di qualsiasi origine (collagenosi, uremia, diabete, infarto del miocardio, ecc.) può evolvere in purulenza.
- Il quadro è molto più torpore, dominato dalla febbre e da altri segni generali, con pochi elementi che attirano l’attenzione sul pericardio.
- I germi coinvolti sono più spesso lo Staphylococcus aureus e i bacilli Gram-negativi.
- Pericardite neoplastica:
- Può trattarsi di una neoplasia maligna primaria del pericardio o di un’invasione secondaria del pericardio metastatico .
- Il più delle volte si tratta di pericardite emorragica con notevole versamento, deterioramento delle condizioni generali, segni di compressione cardiaca e talvolta tamponamento.
- Pericardite da insufficienza renale cronica:
- La comparsa di pericardite acuta in questo contesto rappresenta un’indicazione per una purificazione di emergenza, che può invertire l’essudazione .
- Il trattamento si basa sull’aumento della frequenza e della durata della dialisi.
- Pericardite post-traumatica:
- Trauma toracico contusivo: può causare emopericardio immediato molto grave,
PERICARDITE ACUTA
Le carie profonde potrebbero richiedere un trattamento canalare.
Gli spazzolini interdentali puliscono efficacemente gli spazi tra i denti.
I denti disallineati possono causare problemi di masticazione.
Le infezioni dentali non curate possono diffondersi ad altre parti del corpo.
Le mascherine sbiancanti vengono utilizzate per ottenere risultati graduali.
I denti rotti possono essere riparati con resine composite.
Una corretta idratazione aiuta a mantenere una bocca sana.