Principi generali di preparazione dei denti per il restauro
Obiettivi :
L’obiettivo del trattamento conservativo è naturalmente la conservazione di una polpa sana e vitale, pur consentendo la normale funzionalità del dente. Per funzione normale intendiamo l’integrazione biologica e biomeccanica del dente.
Ciò significa che deve essere possibile ricostruire in modo completo e affidabile la normale anatomia del dente, comprese le condizioni della superficie e l’estetica. Tutte le tecniche implementate per la preparazione della cavità devono soddisfare questi criteri.
Solo le lesioni con cavitazione necessitano di un trattamento restaurativo.
Le lesioni iniziali dello smalto e anche di una parte della dentina sono responsabili di trattamenti di remineralizzazione, essenzialmente mediante vettori di fluoro: vernici, gel o collutori.
I concetti di trattamento conservativo sono oggi strutturati attorno a tre nozioni principali:
1* i trattamenti devono essere il meno mutilanti possibile.
2* l’integrazione biologica dei materiali, in particolare la protezione della polpa, è assicurata sotto i compositi mediante adesivi.
Le tecniche di legame 3*current consentono un’ottima integrazione biomeccanica.
Per le otturazioni non legate, la stabilità e il sostegno sono garantiti dai pannelli dentali residui che devono quindi essere resistenti,
Mentre il legame dente-composito, d’altro canto, consente una distribuzione armoniosa delle tensioni, certamente non equivalente a quella di un dente sano, ma sufficiente a rinforzare le sezioni residue.
Sono quindi emersi tre nuovi concetti
Collage
Economia dei tessuti
Bio-integrazione
I- Criteri biologici e mezzi di detersione
La rimozione dei tessuti patologici che interferiscono con la fisiologia della polpa o con le tecniche di ricostruzione è il passaggio iniziale di qualsiasi trattamento.
Dal punto di vista istopatologico è possibile differenziare diversi strati in una carie dentinale. La cosa principale è la rimozione della dentina infetta ammorbidita.
dell’area infetta caratterizzata da demineralizzazione della dentina peritubulare
Per decenni la rimozione della carie dentale è stata effettuata meccanicamente, utilizzando strumenti manuali (come gli escavatori) o strumenti rotanti montati su un contrangolo o una turbina.
Questa espulsione meccanica non è specifica del tessuto da eliminare e può estendersi al tessuto sano.
È quindi necessario controllare la velocità, l’effetto termico e la pressione
Vibrazioni: Dipendono principalmente dalla velocità di rotazione:
– ampiezza e frequenza massime di vibrazione tra 3000 e 30.000 giri/min.
– oltre i 400.000 giri/min si può verificare una flessione della fresa e la comparsa di vibrazioni parassite.
Dipendono anche dalla fresa utilizzata (diametro e lunghezza)
Esempio; Anche la presenza di gioco nella testa dello strumento rotante, dovuto a scarsa fabbricazione o usura, può essere causa di vibrazioni dannose.
La pressione; È una funzione di:
– la velocità di rotazione: più è alta, minore è la pressione esercitata sulla fresa per ottenere un taglio dei tessuti duri mineralizzati
L’aumento della temperatura è uno degli elementi più dannosi per il tessuto pulpare.
Alla stessa velocità, il riscaldamento è maggiore con una fresa grande e una fresa usurata
→ Conseguenze sui tessuti
-Sullo smalto: nessuna reazione a livello della polpa perché lo smalto è un cattivo conduttore termico
– Strati superficiali carbonizzati
Evaporazione del fluido dai tubuli dentinali
-Fenomeno infiammatorio a livello della polpa che va da un semplice disordine dello strato odontoblastico all’induzione di un processo di necrosi pulpare. Oltre i 52˚C,
Come combattere il surriscaldamento: con il raffreddamento a spruzzo
Il solo raffreddamento ad acqua non è sufficiente a causa della bassa pressione del getto d’acqua.
Natura degli strumenti rotanti; tagliente in acciaio: l’acciaio si usura molto rapidamente e perde il suo tagliente, il che aumenta la superficie di attrito e quindi l’aumento della temperatura.
Frese diamantate: anche se raffreddate, sono molto più pericolose degli strumenti in carburo di tungsteno. Le loro superfici di attrito sono grandi, si intasano più rapidamente e quindi aumenta l’aumento della temperatura durante la fresatura.
Fresa in carburo di tungsteno: meglio tollerata con un minore aumento della temperatura. Possono essere monitorati, il che riduce la superficie di lavoro, il riscaldamento prodotto e favorisce la diffusione dello spray (lame aggiunte
Disseccamento della dentina; L’uso del getto per controllare il livello della preparazione per asciugare la cavità provoca la disidratazione del dente, l’aspirazione dell’umidità contenuta nei canalicoli e talvolta anche lo spostamento dei nuclei degli odontoblasti nei canalicoli.
Utilizzare un getto di aria calda a bassa pressione oppure piccole palline di cotone.
Reazione organo pulpo-dentinale
A seconda della natura e della gravità dell’agente irritante, la reazione dell’organo pulpo-dentinale sarà localizzata all’interno della dentina, alla periferia della polpa o all’interno del tessuto pulpare:
Le reazioni istopatologiche vanno dalla semplice alterazione dello strato odontoblastico alla necrosi pulpare
La preparazione dei tessuti dentinali mediante fresatura o curettaggio determina la formazione di uno strato di rivestimento comunemente noto come strato di sbavatura. Potrebbe contenere batteri e anche favorirne la crescita. Questo rivestimento contribuisce ad aumentare l’interfaccia dente-materiale.
È quindi fondamentale terminare la preparazione disinfettando la ferita dentinale; si parla classicamente di toelettatura della preparazione. (ipoclorito di sodio)
L’azione dell’acido fosforico, come primo passaggio nel condizionamento della dentina per l’adesione, è talvolta paragonata alla toelettatura. È stato infatti dimostrato che il suo utilizzo riduce di circa il 50% la quantità di batteri presenti sotto l’imbottitura.
Alcune procedure di preparazione delle cavità sono state sviluppate più di recente e presentano un innegabile interesse clinico: in particolare, l’uso di inserti diamantati montati su generatori di vibrazioni sonore o ultrasoniche consente un accesso notevolmente più facile alle aree interstiziali rispetto agli strumenti rotanti; ad esempio nel caso di cavità, tunnel o mediante accesso vestibololinguale. Inoltre, questi inserti sono attivi solo sulla loro superficie diamantata, il che consente un’azione molto selettiva.
II- Principi meccanici della preparazione
La preparazione delle cavità dovrà seguire le seguenti regole:
*rispetto delle strutture dentarie;
* la stabilità e il sostegno del materiale nella cavità;
*la resistenza meccanica del materiale di riempimento
*ritenzione del materiale nella cavità;
* profilassi ed estensione della preparazione.
Questi principi meccanici, un tempo dominanti nei restauri metallici, sono notevolmente moderati dagli attuali concetti biologici.
1/ Rispetto delle strutture dentarie
a* Resistenza delle pareti smaltate
La struttura prismatica dello smalto lo rende facilmente scindibile perpendicolarmente alla sua superficie esterna. Nella preparazione delle cavità per materiali adesivi, tuttavia, è concepibile lasciare lo smalto non supportato dalla dentina, soprattutto sul lato vestibolare, per motivi estetici;
È quindi il composito che assicura il ruolo di supporto ed evita il taglio, inoltre la bisellatura permette di includere il bordo dello smalto
I concetti di Black ci hanno insegnato a preservare le strutture necessarie alla resistenza meccanica del dente, come il ponte di smalto dei molari superiori, e ad eliminare le strutture indebolite e soggette a vincoli occlusali, come le creste marginali.
Dobbiamo ora rivedere questi concetti e considerare che gli elementi importanti non sono necessariamente quelli che forniscono resistenza meccanica, ma piuttosto quelli che mantengono una morfologia funzionale. Più precisamente, la zona di contatto interdentale è un elemento anatomico fragile e difficile da ricostruire, soprattutto con un materiale non condensabile come il composito.
b* Importanza delle forze occlusali
Le forze occlusali fisiologiche che saranno esercitate sul dente e sul restauro influenzano la scelta se preservare o meno determinate pareti residue.
Il professionista deve aver cura di registrare e visualizzare i contatti occlusali prima di preparare la cavità.
2/ Stabilità e supporto
La forma della cavità deve consentire una trasmissione armoniosa delle sollecitazioni, in modo che a lungo termine queste sollecitazioni ripetute non causino la frattura del dente o lo spostamento dell’otturazione nella cavità.
La nozione più tradizionale resta quella del fondo piatto del Nero. Un fondo piatto parallelo al piano occlusale consente una trasmissione regolare delle forze alle pareti residue.
Tuttavia, la creazione sistematica di una base piana è mutilante, riduce lo spessore della dentina residua e riduce
la resistenza delle pareti mentre una cavità “a gradini” soddisfa le stesse condizioni del fondo piano, a condizione che i pavimenti di questi piani rimangano paralleli al piano di occlusione
3/ Resistenza del materiale di riempimento
Il materiale utilizzato modella, direttamente o indirettamente, le superfici del preparato. Presenta quindi in negativo tutte le irregolarità delle superfici di preparazione, ed ha il volume dato dalla cavità. L’otturazione trasmette le forze masticatorie al dente, il quale reagisce e può causare la frattura dei materiali.
Gli amalgami sono materiali metallici relativamente fragili se sottoposti a taglio;
Tuttavia, si dovrebbero evitare spessori di amalgama eccessivamente sottili, soprattutto in tutte le aree soggette a sollecitazioni meccaniche.
I compositi sono più resistenti alla trazione e alla compressione in spessori ridotti grazie alla loro adesione alle strutture dentali. Tuttavia, la loro resistenza all’abrasione rende impossibili spessori ridotti nelle aree di supporto ai contatti occlusali.
Capacità delle diverse pareti della cavità di resistere agli urti masticatori senza fratturarsi.
Una frattura di una delle pareti della cavità può compromettere la vitalità della polpa o addirittura l’esistenza stessa dell’organo dentale.
Per evitare questo rischio, l’effetto delle forze trasversali deve essere neutralizzato il più possibile.
Angoli di preparazione: un angolo arrotondato consente un migliore adattamento del materiale di otturazione.
Pareti di sgombero: sistematiche sulle pareti prossimali per evitare l’indebolimento delle creste marginali.
4/ Ritenzione del materiale di riempimento; Bisogna fare attenzione a non creare estensioni che possano danneggiare la polpa, direttamente o indirettamente, aumentando la permeabilità della dentina o indebolendo le sezioni residue con solchi.
Prematuro.
Per i materiali adesivi valgono le stesse forze di ritenzione e i dispositivi “classici” come sottosquadri e scanalature, ma qui come per il
Stabilizzazione e sostegno, è l’adesione ottenuta sullo smalto e sulla dentina che garantirà la ritenzione
5/ Estensione della preparazione
L’estensione della preparazione è concepita, in modo convenzionale, sotto due aspetti: estensione necessaria all’attuazione della tecnica – detta di praticità – ed estensione profilattica per evitare recidive cariose.
Estensione della comodità:
La forma della cavità, sia lungo la linea di contorno che sulle pareti, deve consentire un facile accesso agli strumenti di preparazione, ai materiali adesivi smalto-dentinale, ai materiali di otturazione e agli strumenti di rifinitura.
Ciò richiede dimensioni di preparazione sufficienti, che dipendono dal professionista e dalla sua strumentazione.
La strumentazione rotante, d’altro canto, è delicata da utilizzare per creare cavità a tunnel o tramite approccio vestibolare; in questi casi può essere utile l’utilizzo di strumentazione ultrasonica al diamante. Come già accennato, l’estensione della comodità riguarda anche la via di accesso e deve preservare il più possibile la zona interdentale.
Estensione profilattica
La finitura dell’interfaccia deve essere il più accurata possibile sia per quanto riguarda la preparazione della cavità che per quanto riguarda l’otturazione:
L’interfaccia deve presentare il minor numero possibile di irregolarità per limitare la ritenzione della placca batterica che, a questo livello, aggraverebbe i fenomeni di degradazione e porterebbe alla recidiva della carie.
III- Applicazioni alle preparazioni di cavità. Scelta del materiale
1/ Preparazioni per materiali incollati
In tutti i casi in cui è possibile l’incollaggio, la ritenzione, la stabilità e il supporto sono assicurati da questo incollaggio. Le tecniche di otturazione adesiva sono quindi le tecniche di scelta che meglio soddisfano i criteri di conservazione dei tessuti.
Ovviamente la classificazione di Black non è più adatta a forme di cavità così diverse da quelle dei preparati in amalgama. Nel 1997 Mount e Hume hanno proposto una classificazione che – in una forma leggermente modificata – è utilizzata oggi per le preparazioni di cavità per compositi.
Se l’applicazione dell’adesivo è delicata, può rivelarsi opportuno l’uso di un vetroionomero nella tecnica a sandwich. La tecnica del sandwich consiste nel sigillare la cavità in due parti;
Un’otturazione profonda ricostitutiva della dentina viene eseguita con un cemento vetroionomerico convenzionale (GIC) o ibrido, che consente un’adesione spontanea alla dentina relativamente debole ma affidabile.
2/ Preparazioni per amalgame
La scelta dell’otturazione in amalgama è generalmente una scelta di seconda linea quando l’adesione non è possibile o la tecnica è troppo costosa. L’otturazione in amalgama richiederà che la cavità sia disposta in modo tale da garantire meccanicamente ritenzione, stabilità e supporto;
Tuttavia, la preparazione delle cavità per l’amalgama si è evoluta notevolmente da quando Black ne ha effettuato la sistematizzazione.
Questo sviluppo è legato al miglioramento delle loro proprietà meccaniche e fisiche.
Rodda, nel 1972, descrisse il tipo di cavità moderna di “grande classe 2” così come è attualmente concepito: la larghezza della cavità occlusale è inferiore a un quarto della larghezza del dente, gli angoli sono arrotondati, le pareti assiali sono sottosquadro; la cavità prossimale presenta una linea occlusale a forma di S invertita, ma la linea di contorno rimane distante dai limiti di spazzolamento e dal parodonto (naturalmente entro il limite della carie). Non descrive le scanalature assiali
Ove possibile, preparazioni più conservative
verrà effettuata: Sturdevant nel 1987 descrisse la “piccola classe 2” senza estensione profilattica occlusale. Questo tipo di cavità è molto economico in termini di tessuto. Rappresenta un quarto del volume di una preparazione convenzionale. Le sollecitazioni termiche e meccaniche vengono ridotte, la linea di interfaccia è molto più corta e di conseguenza si riduce anche il rischio di recidiva, soprattutto se l’igiene è corretta.
Conclusione
Il modo migliore per curare una lesione cariosa è prevenirla, ma non sempre è possibile raggiungere questo obiettivo.
Il dentista è tenuto ad applicare e rispettare almeno questo nuovo approccio all’odontoiatria restaurativa , integrando il concetto si/sta nella sua pratica quotidiana, contribuendo così a ritardare il più possibile il deterioramento dei denti.
Principi generali di preparazione dei denti per il restauro
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Le otturazioni in composito sono meno visibili di quelle in amalgama.
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