DIFETTI OSSEI PARODONTALI: MODALITÀ TERAPEUTICHE
- INTRODUZIONE :
La perdita di ancoraggio osseo è spesso considerata una conseguenza anatomica della malattia parodontale, perché la chiave del problema della malattia parodontale risiede nelle trasformazioni che avvengono a livello osseo; Anche le trasformazioni di altri tessuti sono importanti, ma alla fine è la distruzione dell’osso alveolare la causa della perdita dei denti.
La persistenza di difetti ossei costituisce un terreno favorevole allo sviluppo della malattia parodontale, per questo motivo è indispensabile eliminarli per garantire la sopravvivenza dell’organo dentale e questo avviene mediante chirurgia ossea.
- VALUTAZIONE DELLE LESIONI OSSEE:
Esiste una variazione molto ampia nella morfologia e nei contorni dell’osso alveolare indotta dalla malattia parodontale; le caratteristiche ossee che modificano la forma della distruzione ossea nella malattia parodontale sono: lo spessore, la larghezza e l’angolazione crestale dei setti interdentali; lo spessore delle cortecce alveolari buccali e linguali, la presenza di fenestrature e deiscenze sulle superfici radicolari, l’ispessimento dei bordi dell’osso alveolare e il coinvolgimento delle forcazioni.
La topografia delle lesioni ossee viene determinata clinicamente mediante sondaggio in 6 regioni: 3 vestibolari e 3 linguali con una sonda parodontale graduata, le lesioni interradicolari vengono esplorate con una sonda di Nabers curva.
I raggi X possono essere utilizzati per determinare il tipo di lisi, il grado di danno, la forma e il numero delle radici.
- CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI OSSEE:
Goldman, Cohen, Prichard e molti autori hanno proposto classificazioni dei difetti ossei parodontali. Queste classificazioni sono generalmente basate su specifici criteri morfologici e anatomici e hanno lo scopo di guidare i clinici nel formulare la diagnosi , stabilire il piano di trattamento e prevedere la prognosi.
DIFETTI OSSEI PARODONTALI: MODALITÀ TERAPEUTICHE
- Forme di distruzione ossea nella malattia parodontale:
a-1: osso interdentale
- difetto sopraosseo: diminuzione dell’altezza dell’osso alveolare, margine osseo quasi perpendicolare alla superficie dentaria.
- Difetto intraosseo: la lesione si presenta in direzione obliqua lasciando una cavità nell’osso lungo la radice, la base della lesione è apicale rispetto all’osso circostante.
A seconda del numero di pareti interessate: la lesione si dice
1 parete: delimitata da una parete ossea
2 pareti: 2 pareti dentali e 2 pareti ossee
3 pareti: delimitate da 1 parete dentale e 3 pareti ossee
Lesione ossea combinata: il difetto circonda parzialmente o completamente il dente
a-2: osso interradicolare: si tratta di una perdita di sostanza localizzata tra le radici dei denti pluriradicolati (sono state proposte diverse classificazioni da diversi autori)
- Altre forme di difetto osseo:
b-1: contorni bulbosi dell’osso : si tratta di ispessimenti ossei causati da esostosi, adattamento funzionale o formazione di contrafforti dell’osso.
b-2: emisepta: è la porzione del setto interdentale che rimane dopo che la parte mesiale o distale è stata distrutta dalla malattia.
b-3: margini irregolari: si tratta di lesioni angolari o a forma di U causate dal riassorbimento della corteccia alveolare vestibolare o linguale, oppure da brusche differenze di altezza tra i margini marginali vestibolari o linguali e l’altezza dei setti interdentali.
b-4: deiscenze: sono difetti a forma di U sulla superficie vestibolare o linguale
b-5: fenestrature: rappresentano difetti circoscritti sulla superficie vestibolare o linguale
b-5: protrusioni: si tratta di bordi ossei simili a plateau, causati dal riassorbimento delle spesse tavole ossee.
- DEFINIZIONE DI CHIRURGIA OSSEA:
È l’insieme degli interventi eseguiti sull’osso, allo scopo di rimodellarlo o ripristinarlo. Mira a correggere le lesioni ossee con diversi metodi.
Secondo KORNFELD (1935), CARRANZA (1956): la chirurgia ossea ricerca un’architettura ossea ideale, che si traduca in un’anatomia fisiologica dell’osso e dei tessuti gengivali, una drastica riduzione della profondità delle tasche, un migliore controllo dell’igiene orale personale.
Secondo l’Accademia di Parodontologia (1992): la chirurgia ossea mira a correggere difetti nell’osso di supporto dei denti e distingue l’osteoplastica o rimodellamento dei processi alveolari per ottenere un contorno del tessuto osseo fisiologico senza ridurre il livello di attacco, dall’osteotomia che comporta la riduzione di una porzione di tessuto osseo.
- PRINCIPI DI CHIRURGIA OSSEA:
La correzione dei difetti ossei è raggruppata in:
1- resezione ossea o chirurgia resettiva (sottrattiva, escissionale): che comprende l’osteoplastica e l’osteotomia.
2- chirurgia additiva o ricostruttiva: volta ad aumentare la dimensione del sistema di attacco mediante diverse tecniche.
- CHIRURGIA OSSEA RESETTIVA :
Comprende l’osteoplastica e l’osteotomia, che comportano il rimodellamento dell’osso alveolare con rimozione o eliminazione dell’osso di supporto, a differenza dell’osteoplastica che non richiede la rimozione dell’osso e quindi consente l’armonizzazione dei contorni risparmiando il tessuto osseo.
1-a: Indicazioni :
- Rilascio chirurgico dei denti inclusi
- Tutti i difetti inferiori a 3 mm, emisepta, escrescenza
- Allungamento coronale per la creazione di uno spazio biologico
- Lesioni interradicolari (tunneling, amputazione radicolare, emisezione)
- Difetti intraossei superficiali stretti e larghi (tecnica abbandonata)
- CHIRURGIA OSSEA RIGENERATIVA O RICOSTRUTTIVA:
- Senza contributo:
Le tecniche rigenerative prevedono il debridement e il curettage della lesione, che consiste nella rimozione dei depositi sottogengivali localizzati sulle radici, nell’eliminazione del tessuto di granulazione e nell’esecuzione della levigatura radicolare. Prichard ha dimostrato che alcune lesioni ossee avevano probabilità di rigenerarsi senza intervento chirurgico, ma tramite un semplice curettage della lesione.
DIFETTI OSSEI PARODONTALI: MODALITÀ TERAPEUTICHE
a- 1: Indicazioni:
Il curettage aperto o i lembi di sanificazione parodontale sono indicati per le lesioni sopraossee ma anche per quelle infraossee.
Questo trattamento viene utilizzato per:
- Accedere alle radici per eseguire il debridement su tasche profonde superiori a 5 mm.
- Rigenerazione ossea programmata in una zona con difetto intraosseo
- Accedi alla biforcazione
- Ristabilire i limiti creando un lembo riposizionato apicale e ricreare così lo spazio biologico.
a – 2: Controindicazioni :
- Il lembo di risanamento, come ogni intervento di chirurgia parodontale, presenta controindicazioni assolute e relative.
- Controindicazioni relative alla sede da trattare:
- Mobilità significativa
- Grave lisi ossea
- Grande recessione
- Difficoltà nell’accesso al sito
- I denti sono la prognosi è scarsa e l’estrazione è inevitabile
- Presenza di infezione regionale come infezione endodontica
- Curettage aperto: come dimostrato da Rosing et al. (1976), un’attenta pulizia delle radici consente una significativa ricostruzione dell’osso alveolare, in particolare dopo il trattamento aperto di tasche a 2 o 3 pareti. Ma solo in presenza di una rigorosa igiene orale. Questi autori non hanno osservato alcuna riformazione del cemento o del desmodonto.
a-3: Tecnica :
- Inclinazione del lembo a tutto spessore
- Visualizzazione della lesione
- Curettage e rimozione del tessuto di granulazione
- Lavaggio ed emostasi
- Riposizionamento del lembo e suture
- Con il contributo:
Il principio della chirurgia rigenerativa consiste nel depositare, dopo il curettage della lesione, un materiale di otturazione in grado di aumentare il potenziale di rigenerazione dei tessuti parodontali. Il materiale deve soddisfare diversi criteri:
- Essere biocompatibili e non indurre una reazione immunitaria
- Essere osteogenico: (osteconduttivo e/o osteinduttivo)
- Osteoconduttivo: proprietà passiva di un materiale di ricevere la ricrescita ossea, tramite invasione vascolare e cellulare del tessuto osseo ricevente a contatto con tale materiale.
- Osteoinduttivo: capacità di indurre la differenziazione cellulare per sintetizzare una matrice ossea mineralizzabile
- Essere disponibile, in quantità sufficiente e facile da gestire
- Fornire un’assistenza massiccia al processo osteogenico
- Essere sostituito da osso di nuova formazione durante il processo di riparazione
b-1: Indicazioni : le tecniche rigenerative sono indicate nel trattamento dei difetti intraossei e delle lesioni interradicolari.
- Sono destinati esclusivamente alle lesioni intraossee angolari o circonferenziali di dimensioni pari o superiori a 3 mm.
- Con queste terapie è possibile trattare lesioni intraossee con una, due o tre pareti.
- Le lesioni interradicolari sono principalmente di classe II.
b-2: innesti ossei:
- Autoinnesti: il materiale innestato viene prelevato dallo stesso individuo
- sito intraorale: cresta edentula, tuberosità, sinfisi mentale, sito di estrazione recente, ramo, esostosi
- sito extra orale: cresta iliaca midollo spinale
- alloinnesti: l’innesto proviene da un altro individuo della stessa specie:
- ossa liofilizzate; origine: osso corticale o osso midollare
- osso demineralizzato liofilizzato; origine: osso corticale trattato chimicamente o osso midollare
- xenotrapianti: l’innesto viene prelevato da una specie diversa (solitamente osso bovino)
- innesti alloplastici: la sostanza innestata non è di natura ossea, sono sostituti ossei: fosfato tricalcico, bioglass (perioglass)
b-3: Rigenerazione tissutale guidata (GTR) : la GTR è stata descritta come un metodo rigenerativo dei tessuti parodontali; attualmente è il metodo più efficace per rigenerare i tessuti parodontali con la formazione di un nuovo attacco.
Il principio della RTG si basa sulla promozione della rigenerazione del sistema di attacco e dell’osso mediante l’interposizione di una membrana tra la gengiva e la radice per escludere la proliferazione epiteliale dalla guarigione [Karring et al.,1993].
DIFETTI OSSEI PARODONTALI: MODALITÀ TERAPEUTICHE
- scelta della membrana
- membrana non riassorbibile:
- Materiali in politetrafluoroetilene (PTFE-e) per la rigenerazione (GORE-TEX)
- politetrafluoroetilene rinforzato con titanio, membrana in PTFE rinforzata con titanio
- membrana riassorbibile:
- collagene: guida tissutale, paroguida
- polimero sintetico: membrana Gc, resolvete, vicryl
b-4: fattori di crescita:
Attualmente, i ricercatori tendono a stimolare il potenziale osteogenico aggiungendo componenti organici o chimici al materiale osseo innestato. Si tratta di fattori di crescita definiti come mediatori cellulari mitogenici (polipeptidi) che influenzano in vari modi la crescita (moltiplicazione) e le funzioni di diverse cellule. Utilizzati con diversi veicoli (materiali da otturazione ossea o collagene), questi fattori vengono sempre più utilizzati per accelerare e migliorare la guarigione parodontale.
Molte ricerche si stanno attualmente concentrando sui fattori di crescita costituiti da proteine complesse; potrebbero agire sulla rigenerazione dei tessuti parodontali. Citeremo l’osteogenina o l’associazione di “platelet driven growth factor” (PDGF) e “insulin like growth factor” (IGF-1); FGF “fibroblast growth factor”; TGF (fattore di crescita trasformante); EGF “fattore di crescita epidermico”.
- Il concetto di membrana PRF (Fibrina Ricca di Piastrine):
Viene utilizzato nella chirurgia additiva e rigenerativa. Il campione viene centrifugato direttamente senza l’aggiunta di fattori anticoagulanti o trombina bovina. In assenza di anticoagulanti, le piastrine vengono rapidamente attivate e si innescano le varie fasi della coagulazione che portano alla formazione del coagulo di fibrina.
L’attivazione piastrinica consente quindi un rilascio massiccio di fattori di crescita (principalmente TGF-B, PDGF, IGF ed EGF) che rimarranno intrappolati nella rete di fibrina. Il PRF si presenta sotto forma di una matrice che rilascia progressivamente citochine, favorendo, da un lato, l’angiogenesi del sito cicatriziale e, dall’altro, la cattura, la sopravvivenza e la migrazione delle cellule circostanti necessarie alla guarigione del sito.
b-5: Derivati proteici dello smalto EMDOGAIN:
Le amelogenine suine sono una frazione proteica della matrice dello smalto, in grado di formare cemento nelle giuste condizioni.
EMDOGAIN innesca un processo nella dentina della radice umana che è analogo allo sviluppo naturale dei denti.[Mimikri,Zehsertrom et al.1997]
b-6: rigenerazione ossea guidata:
La rigenerazione ossea guidata (GBR) prevede il posizionamento di membrane, il cui ruolo è quello di isolare il sito osseo da ricostruire dai tessuti circostanti che possono inibire la guarigione.
ROG è talvolta contrapposto ad altre tecniche di ricostruzione: innesti ossei autogeni, allogenici, xenoinnesti, materiali sintetici. Nella nostra pratica, sembra che ROG sia una delle tecniche più prevedibili per ricostruire creste edentule prima o durante il posizionamento degli impianti.
Principio: il suo principio si basa sul concetto di selezione cellulare che consente la formazione di osso neoformato.
L’isolamento meccanico del difetto osseo mediante una barriera fisica consente la formazione di nuovo osso dalla stabilizzazione di un coagulo di sangue. È quindi possibile la differenziazione delle cellule staminali da questo coagulo iniziale per ricostituire il volume osseo.
- CONCLUSIONE:
Le tecniche chirurgiche che migliorano la morfologia ossea possono essere resettive o rigenerative. Il trattamento rigenerativo dipende da diversi fattori: legati al paziente, ma anche all’anatomia della lesione e alla scelta dei metodi di trattamento.
Tra resezione e rigenerazione, la logica terapeutica deve concentrarsi sulla stabilizzazione della distruzione ossea e sulla preservazione il più possibile dell’organo dentale.
In ogni caso, la manutenzione dei siti trattati resta essenziale per convalidare i nostri trattamenti chirurgici nel lungo termine.
Una buona igiene orale è essenziale per prevenire carie e malattie gengivali.
Una pulizia regolare dal dentista aiuta a rimuovere la placca e a mantenere una bocca sana.
L’inserimento di impianti dentali è una soluzione a lungo termine per sostituire un dente mancante.
Le radiografie dentali aiutano a diagnosticare problemi invisibili a occhio nudo, come la carie.
Si consiglia una visita dal dentista ogni sei mesi per un monitoraggio preventivo e personalizzato.