LESIONI INTERRADICOLARI Terapie
I-Introduzione:
La zona di biforcazione dei denti multiradicolati è una regione del tutto unica nelle strutture parodontali, che presenta caratteristiche specifiche e particolari sfide cliniche e terapeutiche. Quando si manifesta la parodontite, i denti interessati sono caratterizzati dalla formazione di tasche profonde e da un processo di distruzione parodontale accompagnato da perdita di attacco e di osso sia verticalmente che interradicolarmente. Le tasche profonde nei molari sono spesso associate a una combinazione di coinvolgimento interradicolare orizzontale, crateri e difetti intraossei su una o più radici.
La diagnosi della lesione interradicolare è piuttosto difficile. L’uso di strumenti clinici e radiografici per valutare il coinvolgimento orizzontale è essenziale per la diagnosi, la prognosi e la pianificazione del trattamento del molare compromesso.
II-Definizioni:
1- La zona di forcazione (tronco cervicale) : secondo EASLEY DRENNAM
È la zona delimitata superiormente dalla giunzione smalto-cemento, inferiormente dal punto di divergenza e separazione delle radici; la superficie di questa zona varia a seconda della morfologia coronale e radicolare. Si può parlare di biforcazione (due radici come i molari inferiori e i primi premolari superiori) o di triforcazione (3 radici come i molari superiori).
2-La zona o regione inter-radicolare:
È delimitato superiormente dalla zona di biforcazione più inclinata e lateralmente dalle pareti radicolari.
3- La lesione interadicolare:
Si tratta di una perdita di sostanza localizzata tra le radici dei denti multiradicolari, con lisi ossea in senso coronoapicale e in senso vestibolo-linguale del setto interradicolare.
III-Fattori eziologici:
1-Il principale fattore scatenante:
Il biofilm batterico è il fattore principale delle lesioni parodontali che, in alcuni casi, portano alla formazione di una tasca parodontale e alla lisi ossea.
2-Fattori predisponenti:
2-1-Fattori anatomici e istologici
- Distanza dalla biforcazione alla linea di giunzione smalto-cemento: più la biforcazione è alta in direzione coronale, maggiori saranno le possibilità di invasione di questa biforcazione nel contesto di una parodontite generalizzata;
- Forma e posizione della radice: l’impianto del dente tra le tavole ossee può creare aree a rischio in cui l’infiammazione batterica o traumatica favorirà la perdita di attacco; le forcazioni dei primi molari mandibolari sono molto vicine alle tavole ossee esterne (prossimità delle radici)
- Il legamento parodontale in questa zona è allentato
- Proiezione dello smalto: le fibre connettive non riescono ad ancorarsi alla superficie dello smalto, con conseguente adesione epiteliale con un epitelio giunzionale più o meno lungo
- Perline smaltate.
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2-2- restauri difettosi.
3-Altri fattori:
- Patologia endodontica: qualsiasi patologia endodontica che può aprirsi attraverso i canali laterali o accessori, poiché il diametro di questi canali è maggiore del diametro dei germi batterici.
- Perforazione del pavimento pulpare
- Presenza di carie estesa;
- Estrazione mal eseguita dei denti del giudizio mascellari, che espone la forcazione disto-palatale dei secondi molari.
- Presenza di trauma occlusale.
IV – Metodi diagnostici:
1-Esame clinico:
Oltre ad un esame clinico dettagliato; L’esplorazione delle biforcazioni viene effettuata utilizzando una sonda curva con punta smussata (tipo NABERS).
– Per i molari inferiori, l’approccio è vestibolare e linguale.
– Per quanto riguarda i molari superiori, l’esame è vestibolare, mesiale e distale.
L’esame delle divisioni mesiale e distale viene preferibilmente effettuato attraverso l’accesso palatale.
2-Esame radiologico :
Un esame radiografico ci fornirà ulteriori informazioni essenziali.
– La perdita di sostanza ossea forma una zona radiotrasparente di dimensioni variabili.
– Le lesioni ossee precoci potrebbero non essere visibili, ma nella maggior parte dei casi l’immagine radiografica ne fornisce la prova. Infatti, è l’unico strumento in grado di determinare in modo affidabile l’altezza della cresta ossea alveolare.
– Permette inoltre di conoscere il numero e la forma delle radici, il loro grado di separazione e divergenza
– L’esame cone beam o tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) consente di visualizzare il danno osseo in diverse sezioni e con una ricostruzione 3D.
IV-Classificazioni delle lesioni interradicolari
1-Classificazione di Glickman :
Classe I: lesione iniziale
Tasca sopraossea, che raggiunge i tessuti molli; si nota una leggera perdita ossea nella zona della forcazione. I cambiamenti visibili ai raggi X sono rari, poiché la perdita ossea è minima.
Classe II: lesione parziale
L’osso viene distrutto su una o più superfici della biforcazione, ma una parte del tessuto parodontale rimane intatta, consentendo solo una penetrazione parziale della sonda.
Classe III: lesione totale
La biforcazione può essere ostruita dalla gengiva, ma l’osso è stato distrutto in misura significativa per consentire il passaggio completo di una sonda in direzione vetibololinguale. La radiografia rivela una pronunciata lisi ossea.
Classe IV: lesione totale pronunciata
Come nel terzo stadio, l’osso interradicolare è completamente distrutto, ma la denudazione rende visibile l’apertura della biforcazione.
2-Classificazione di Hamp, Nyman & Lindhe (1975):
Lesione iniziale: distruzione orizzontale dei tessuti parodontali non superiore a 1/3 della larghezza del dente;
Lesione parziale: distruzione orizzontale dei tessuti parodontali che supera 1/3 della larghezza del dente, ma senza raggiungere l’intera larghezza dello spazio interradicolare;
Lesione totale: distruzione orizzontale di tutti i tessuti parodontali a livello dello spazio interradicolare.
3- Classificazione di Tarnow e Fletcher (1984)
Completata la classificazione orizzontale dell’HAMP in direzione verticale aggiungendo la misurazione verticale della perdita di attacco con lesioni di sottoclasse (A, B, C)
Sottoclasse A: difetto osseo verticale da 1 a 3 mm
Sottoclasse B: difetto osseo verticale da 4 a 6 mm
Sottoclasse C: difetto osseo verticale > 7m
Classificazione 4-Meyer:
Considera la lesione interradicolare in relazione al contesto osseo adiacente. A questa penetrazione millimetrica della sonda aggiunge una valutazione radiologica dell’osso adiacente, assimilando una lesione interradicolare a una lesione ossea interdentale.
Lesione sopraossea interradicolare: il livello osseo interradicolare si trova coronalmente all’osso prossimale.
Lesione interradicolare iuxta-ossea: il livello osseo interradicolare si trova allo stesso livello dell’osso prossimale.
Lesione interradicolare infraossea: il livello osseo interradicolare è situato apicalmente all’osso prossimale.
5-La classificazione universale:
L’entità del danno alla forcazione è espressa in 3 gradi, a seconda dell’entità della distruzione orizzontale del tessuto nello spazio interradicolare.
Classe I: perdita di attacco orizzontale fino a 3 mm
Classe II: perdita di attacco orizzontale superiore a 3 mm
Classe III: perdita totale dell’attacco orizzontale che consente il passaggio della sonda
V- L’approccio terapeutico alle lesioni interradicolari:
1-Finalità del trattamento:
– Eseguire un corretto debridement accedendo alle superfici radicolari dopo un intervento sotto controllo visivo
– eliminazione delle tasche;
– Stabilire, a livello della regione dento-gengivale, una morfologia che faciliti la corretta esecuzione delle cure igieniche da parte del paziente.
2-I criteri per la scelta del piano di trattamento:
- Secondo la classe (classificazione universale)
- Indagine sulle sacche del settore interessato
- Carattere della lisi a livello prossimale e interradicolare
- Anatomia della radice: altezza del tronco della radice, larghezza dello spazio interradicolare
3- Le diverse terapie: secondo la classificazione universale
3-1- Classe I:
– Scaling con levigatura radicolare
– Curettage parodontale: per eliminare le tasche sopraossa.
– Gengivectomia/gengivoplastica: può consentire l’eliminazione della tasca parodontale e facilitare il controllo della placca da parte del paziente.
– Odontoplastica:
Consiste in un rimodellamento mediante strumento rotante della radice con lo scopo di allargare l’imbocco di una biforcazione o eliminare una corona sporgente consentendo una migliore igiene e un buon controllo della placca.
LESIONI INTERRADICOLARI Terapie
Protocollo operativo
- Il lembo mucoperiosteo è reclinato
- Rimozione di depositi batterici molli e duri e di tessuto infiammatorio localizzati a livello della forcazione
- Coronoplastica, ovvero rimozione di sostanza dentale nella zona della forcazione per allargare l’invaginazione inter-radicolare alla base della radice e ridurre la profondità orizzontale della lesione. Bisogna fare attenzione a non rimuovere troppa sostanza dentale durante l’odontoplastica perché in caso di eccesso aumenterà il rischio di aumentare la sensibilità radicolare.
– Intervento con lembo: lembo dislocato apicale, lembo di WIDMAN modificato
3-1- Classe II:
– Trattamento di debridement come per la classe 1
– Odontoplastica
– Osteoplastica ; Se il diametro del tunnel della forcazione è stretto o l’accesso alla forcazione è limitato, potrebbe essere necessaria un’osteoplastica, quindi l’osso alveolare della regione interradicolare viene rimodellato per dare un’architettura gengivo-ossea deflettrice migliorando l’igiene orale del paziente.
– Scavo di gallerie :
Questa tecnica consiste nell’apertura e nell’ampliamento dello spazio interradicolare; cioè trasformare una classe 2 in una classe 3 consentendo il passaggio dello scovolino.
Questa tecnica è consigliata principalmente per i molari mandibolari, quando le radici sono divergenti con un ampio setto osseo interradicolare.
Dopo il distacco del lembo e la DSR e la rimozione del tessuto di granulazione, la regione interradicolare viene allargata asportando parte dell’osso interradicolare per consentire il passaggio di uno spazzolino per il mantenimento dell’igiene da parte del paziente.
La cresta alveolare viene rimodellata e parte dell’osso interdentale mesiale e distale al dente viene rimosso per ottenere un contorno osseo piatto a livello del dente in questione.
Durante la manutenzione le superfici esposte devono essere trattate con applicazioni topiche di clorexidina e vernici al fluoro, poiché sussiste un rischio marcato di sensibilità delle radici e di sviluppo di lesioni cariose sulle radici esposte a livello dei tunnel creati artificialmente.
– Intervento con lembo : lembo di Widman modificato, lembo dislocato apicale.
– Tecniche rigenerative:
*Innesti ossei con o senza membrana: autotrapianto
*Rigenerazione tissutale guidata
*L’uso delle proteine della matrice dello smalto nei casi di malattia di grado II sui molari mandibolari migliora significativamente anche i risultati clinici.
3-2-Trattamento di classe III:
– Scaling con levigatura radicolare
– Odontoplastica
– Osteoplastica
– Scavo di gallerie
– Amputazione della radice:
- Definizione :
L’amputazione radicolare consiste nell’asportazione di una radice da un dente pluriradicolato senza intaccare la parte coronale del dente.
- Indicazioni:
- Perdita ossea che colpisce una o più radici e che non può essere trattata con la rigenerazione
- Grave recessione gengivale (presenza di deiscenza ossea) Infezioni endo-parodontali ricorrenti
- Carie profonda nella radice o nello spazio interradicolare
- Controindicazioni
- Generale
- Fusioni Apex
- Forcazione troppo apicale
- Lesioni interradicolari dei premolari mascellari
- Radici fuse
- Impossibile ripristinare le radici conservate
- Assenza di ruolo occlusofunzionale
- Protocollo operativo:
1. Trattamento endodontico
2. Terapia chirurgica
- Un lembo mucoperiosteo è reclinato
- Utilizzando il contrangolo + fresa a fessura, tagliare la radice alla fonte ed estrarla.
- Eseguire il rimodellamento coronale per consentire un facile passaggio degli strumenti
- Eseguire l’osteoplastica
- Detartrasi e levigatura delle superfici radicolari, pulizia della zona, riposizionamento del lembo e applicazione di una medicazione chirurgica.
3. Ripristino funzionale:
Questi denti possono rimanere in posizione per lungo tempo oppure essere inclusi in ricostruzioni fisse. L’occlusione deve essere particolarmente ben regolata.
– Emisezione:
- Definizione
Consiste nell’esecuzione di una sezione coronale totale di un dente allo scopo di creare monconi corono-radicolari.
– Estrazione
Quando la perdita di attacco è così estesa che non è possibile mantenere le radici o il trattamento non produce un’anatomia che consenta il controllo dell’igiene, si deve prendere in considerazione l’estrazione del dente.
Una buona igiene orale è essenziale per prevenire carie e malattie gengivali.
Una pulizia regolare dal dentista aiuta a rimuovere la placca e a mantenere una bocca sana.
L’inserimento di impianti dentali è una soluzione a lungo termine per sostituire un dente mancante.
Le radiografie dentali aiutano a diagnosticare problemi invisibili a occhio nudo, come la carie.
Si consiglia una visita dal dentista ogni sei mesi per un monitoraggio preventivo e personalizzato.