VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA PER SCOPI IMPLANTARI – ESAME CLINICO
Introduzione: L’obiettivo principale dell’implantologia si è spostato dal raggiungimento dell’osteointegrazione alla realizzazione di restauri estetici supportati da impianti che imitano i denti da sostituire. Per migliorare questo obiettivo sono state ideate numerose opzioni terapeutiche. Il medico deve quindi essere in grado di distinguere le tecniche che offrono i massimi benefici con il minimo rischio di fallimento. L’esame del paziente è quindi essenziale e deve definire con precisione il problema, per poi individuare il trattamento.
1-Profilo psicologico del paziente:
L’analisi del profilo psicologico del paziente è una tappa decisiva nella valutazione terapeutica. È importante valutare:
-i desideri del paziente (puramente funzionali o con componente estetica).
-la richiesta estetica (realizzabile dal professionista o irrealistica).
-motivazione del paziente (rispetto degli appuntamenti, capacità igieniche).
A volte i disturbi psicologici sono difficili da diagnosticare. Alcune patologie possono essere considerate come potenziali controindicazioni all’utilizzo degli impianti dentali, queste sono:
-sindromi psicotiche (schizofrenia, paranoia).
– dismorfofobia (disturbo dell’immagine corporea al limite della nevrosi e della psicosi);
-sindrome da degenerazione cerebrale o senile (legata soprattutto a problemi di igiene);
-farmacodipendenze (farmaci, alcol).
2-Salute generale : l’esame generale deve essere rigoroso. È necessario compilare un questionario medico dettagliato.
L’American Society of Anesthesiologists (ASA) classifica i pazienti in base ai rischi indotti dalle loro condizioni generali:
ASA1 : sano, senza malattie generali
ASA2 : malattia generale lieve che risponde al trattamento
ASA3 : malattia generale moderata parzialmente corretta dal trattamento
ASA4 : grave malattia generale che minaccia la vita del paziente
ASA5 : paziente moribondo.
3-Esame clinico : L’esame clinico è composto da due parti:
-un esame orale exo.
-un esame endodontico orale.
A-L’esame orale exo: Comprende la valutazione di:
-dal modello scheletrico
-del profilo facciale
– muscoli masticatori
-articolazioni temporo-mandibolari (ATM) e apertura della bocca.
-parti molli;
-simmetria facciale;
-dal profilo del viso
-l’armonia dei diversi livelli del viso;
– della dimensione verticale;
-la morfologia delle labbra;
-sorriso.
modello a-scheletrico : il modello scheletrico deve essere osservato e registrato secondo la classificazione di Angle (classe I (normale rapporto intermascellare), II (mascella prominente) o III (mandibola prominente))
Profilo b-facciale : si osserva il profilo del paziente con e senza protesi. Pertanto si apprezza l’importanza dell’atrofia. L’angolo naso-labiale, il volume delle labbra e la prominenza mandibolare sono indicatori di perdita di sostegno da parte dei tessuti muscolo-cutanei e mucosi periorali.
c-i muscoli masticatori : la palpazione dei muscoli masticatori permette di valutarne le dimensioni e l’attività e fornisce un’indicazione delle forze masticatorie e dell’eventuale presenza di parafunzioni come il serramento, il digrignamento dei denti e una cattiva postura.
a-ATM e apertura della bocca:
L’inserimento degli impianti dentali, soprattutto nelle zone posteriori, richiede un’apertura normale.
La palpazione dell’articolazione temporo-mandibolare si effettua posizionando l’indice e il medio sul trago dell’orecchio oppure posizionando l’indice nel condotto uditivo esterno e il pollice sul trago. Vengono analizzati il percorso dei condili e i movimenti di apertura e chiusura della bocca.
Questo esame può rivelare:
– un disagio;
– Dolore;
– un tetano;
– una deviazione del percorso di apertura e chiusura della bocca.
– rumori tipo scricchiolio o scoppiettio nell’articolazione temporo-mandibolare.
Il trattamento di queste condizioni dovrebbe essere integrato nel piano terapeutico generale. È necessario determinare la reversibilità della patologia. Alcune patologie dell’ATM che limitano l’apertura della bocca possono controindicare il posizionamento degli impianti.
b-Parti morbide:
L’esame visivo del viso e del collo può rivelare deformazioni o colorazioni anomale della pelle (eritema, ecchimosi, depigmentazione, ecc.). Anche il colore del viso può suggerire determinate condizioni di pallore; anemia; cianosi: problema circolatorio).
La palpazione bimanuale consente di valutare la presenza e la consistenza di eventuali noduli. Bisogna palpare l’intera catena linfonodale cervico-facciale (linfonodi sopramandibolari, sottomandibolari, jugo-auricolari, retroauricolari, occipitali e facciali), ricercando adenopatie o indurimenti.
Le ghiandole salivari necessitano della palpazione: il medico deve cercare l’ostio per visualizzare la presenza di secrezione purulenta. La ghiandola parotide si palpa esercitando pressione. L’esame della ghiandola sottomandibolare viene eseguito bimanualmente, posizionando l’indice e il medio di una mano intraoralmente sul pavimento della bocca e mantenendo le stesse dita dell’altra mano in posizione esobuccale.
Anche i muscoli masticatori devono essere esaminati. Una contrazione muscolare significativa può indicare disturbi occlusali o articolari. Le inserzioni dei muscoli temporali sul processo coronoideo e sull’osso temporale vengono palpate intraoralmente. Il massetere viene esaminato posizionando l’indice di una mano nella bocca e tenendo l’indice e il medio dell’altra mano in posizione esorbitante.
c- Simmetria facciale :
La simmetria facciale viene valutata in relazione ai piani verticale e orizzontale. La linea mediana divide il viso in due metà, destra e sinistra. Attraversa la parte centrale della glabella, la punta del naso e la parte centrale del mento. Quando questi punti di riferimento non sono allineati, la parte centrale del labbro superiore funge da punto di riferimento.
La linea interpupillare, quando è parallela al piano orizzontale, costituisce il punto di riferimento orizzontale ideale per eseguire l’analisi facciale. Solitamente è parallela alla linea che unisce le sopracciglia e alla linea commessurale.
d- Profilo facciale :
L’analisi del profilo si esegue valutando l’angolo formato dalle linee che uniscono la glabella, il punto subnasale e il pogonion (il punto più basso e anteriore del mento).
Quando l’angolo è di circa 170°, il profilo è considerato normale. Una retroposizione del pogonion determina un angolo più basso, il profilo è convesso. L’anteroposizione caratterizza un profilo concavo (angolo > 180°).
L’osservazione del profilo facciale dei pazienti edentuli o con molti denti mancanti viene effettuata con e senza protesi. Pertanto si apprezza l’importanza dell’atrofia. L’angolo naso-labiale, il volume delle labbra e la prominenza mandibolare sono indicatori di perdita di sostegno da parte dei tessuti muscolo-cutanei e mucosi periorali.
e- Armonia dei diversi livelli del viso:
La facciata è normalmente divisa in tre piani, di uguale altezza:
-il livello superiore, delimitato dall’attaccatura dei capelli e dalla linea delle sopracciglia.
-il piano intermedio, delimitato dalla linea delle sopracciglia e dalla linea interauricolare del naso.
-il livello inferiore, separato in due parti dalla linea commissurale in un rapporto di 1/3 – 2/3, e delimitato dalla linea interalare del naso e dalla tangente alla punta del mento. È occupata principalmente da denti e labbra e riveste un’importanza fondamentale nell’approccio estetico generale.
f-Dimensione verticale:
Il livello inferiore del viso definisce la dimensione verticale dell’occlusione (VDO). Eventuali cedimenti del DVO devono essere ripristinati per riarmonizzare i rapporti tra i diversi piani del viso, il tono muscolare e la forma generale del viso.
g- Morfologia delle labbra:
Le labbra possono essere spesse, medie o sottili. Spesso il labbro inferiore è il doppio del labbro superiore. Il medico cercherà eventuali lesioni delle labbra a livello cutaneo e mucoso (cheilite angolare, ulcerazioni, lesioni traumatiche, cheilite angolare, ecc.).
h- Sorriso:
La linea del sorriso è bassa, alta o normale. Si dice che il sorriso è gengivale quando espone un’altezza gengivale superiore a 3 mm. La linea del sorriso è considerata ideale quando il sorriso scopre completamente i denti, oltre a 1 mm di gengiva visibile. Quanto più corto è il labbro superiore, tanto più visibili sono gli incisivi mascellari.
È necessario registrare la lunghezza e la larghezza dei denti. Oltre alla presenza di diastema e allo spazio disponibile per eventuali denti da sostituire
NB: in presenza di endentatura anteriore è fondamentale l’analisi del tipo di sorriso del paziente. Con un sorriso gengivale può essere difficile ottenere un risultato estetico soddisfacente. Alcune costruzioni protesiche potrebbero quindi essere controindicate.
VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA PER SCOPI IMPLANTARI – ESAME CLINICO
B-Esame endo-orale : L’esame endo-orale comprende:
-una valutazione parodontale,
– un’analisi occlusale,
-uno studio protesico,
-una valutazione estetica;
a-Valutazione parodontale : Permette di valutare:
– lo stato dei tessuti di sostegno dei denti residui;
-infiammazione gengivale;
– perdite di attaccamento;
-l’importanza dell’alveolisi;
La prognosi odontoiatrica dipenderà dall’entità e dalla progressione della malattia parodontale.
I mezzi diagnostici sono:
-indice di placca dentale;
-indice di infiammazione gengivale;
-l’indice di sanguinamento;
-misure della profondità delle tasche;
– misurazioni delle recessioni gengivali;
-mobilità dentale;
-una valutazione radiografica con cono lungo.
La valutazione consente di valutare la perdita ossea e di stabilire una diagnosi e una prognosi parodontale per ciascun dente.
b-Analisi occlusale :
I rapporti tra i denti mascellari e mandibolari devono essere valutati staticamente e durante i diversi movimenti funzionali.
-la classificazione angolare determina la relazione tra gli archi in direzione anteroposteriore;
– Il piano occlusale, visto frontalmente, è parallelo ai punti di riferimento orizzontali (linee interpupillari e commissurali). Di profilo è parallelo al piano di Camper passante per il bordo superiore del trago dell’orecchio e il bordo inferiore dell’ala del naso. Bisogna tenere in considerazione l’inclinazione del piano occlusale rispetto a queste linee di riferimento, perché altera l’armonia del viso.
I movimenti di lateralità permettono di valutare i contatti sul lato lavorante e non lavorante e di determinare la presenza di una funzione di gruppo o di una funzione canina.
L’occlusione in massima intercuspidazione e in relazione centrica permette di evidenziare contatti dento-dentali prematuri. Nel settore anteriore si misura la sovrapposizione e l’overjet e si deve valutare la disocclusione.
L’analisi dell’occlusione comprende anche lo studio delle sfaccettature di usura. Questi indicano una parafunzione (bruxismo). Il montaggio dei modelli delle impronte del paziente su un articolatore consente uno studio dettagliato dell’occlusione.
c-Esame protesico : Questo esame permette di valutare:
– protesi fisse e protesi rimovibili indossate dal paziente;
-lo spazio protesico residuo;
-la scelta protesica residua per adattare lo spazio disponibile;
-fonazione.
d-Valutazione estetica :
La perdita dei denti viene valutata come segue:
-la linea del sorriso;
-la forma dell’arco (vestibolare);
-la qualità e la quantità dei tessuti molli;
-la linea dei colletti dei denti adiacenti;
-il rapporto con i denti opposti;
– supporto labiale.
E-Teeth : l’esame dei denti deve specificare:
-denti mancanti
-la presenza di cavità
-lo stato dei tessuti dentali: le dimensioni dei restauri e la presenza di perni radicolari
F-Usura dei denti: i componenti dell’usura dei denti vengono utilizzati per indicare il grado di parafunzione e i carichi occlusali esercitati dal paziente.
G-Tessuti molli : l’esame del frenulo, dei linfonodi e dei tessuti molli è necessario per rilevare lesioni patologiche.
H-Crete edentulo : vengono esaminati l’altezza e lo spessore delle creste e viene presa un’impronta preliminare per identificare le loro posizioni relative rispetto al piano dei denti protesici mediante l’osservazione delle protesi, dei denti adiacenti e la misurazione della distanza interarcata.
Il riassorbimento può essere previsto osservando lo spessore e l’osso alveolare periradicolare dei denti attuali.
VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA PER SCOPI IMPLANTARI – ESAME CLINICO
Conclusione: il paziente deve essere informato in modo molto preciso sui tassi di successo, sulle complicazioni, sui rischi specifici, sui costi, sull’impegno al mantenimento, sull’eventuale adozione del trattamento, nonché sulle alternative e sulle conseguenze qualora decida di non sottoporsi al trattamento. È fondamentale che il paziente comprenda la proposta terapeutica che gli viene rivolta e la accetti ufficialmente.
VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA PER SCOPI IMPLANTARI – ESAME CLINICO
Bibliografia:
-Ashok Sethi, Thomas Kaus Diagnosi implantare clinica, chirurgia e tecniche restaurative per l’armonia estetica e funzionale Quintessence International
-M. DAVARPANAH, S.SZMUKLER-MONCLER, PMKHOURY, B. JAKUBOWICZ-KOHEN, H. MARTINEZ.
Manuale di implantologia clinica
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-Alfred Seban Patrick Bonnaud la valutazione preoperatoria a fini implantari raccolta tecnica odontoiatrica Masson
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