Dott. MEHNANE

Ulcera aftosa e aftosi

I-Introduzione

Le afte, descritte da Ippocrate nel 400 a.C., si localizzano solitamente sulla mucosa orale e faringea, ma possono essere osservate anche nella regione genitale.

La lesione primaria è fin dall’inizio un’ulcerazione, dovuta alla necrosi dei tessuti.

Dopo la guarigione potrebbe rimanere una cicatrice. Le afte si trovano sugli epiteli non cheratinizzati;

La natura ricorrente di diverse afte (diverse recidive all’anno) definisce l’aftosi. Le ulcere aftose possono essere isolate o far parte di determinate malattie sistemiche che possono colpire diverse parti del corpo.

II – Definizione

L’afta è un’ulcera superficiale rotonda o ovale con base fibrinosa di colore “burro fresco” circondata da un alone rosso carminio; i bordi sono edematosi, senza indurimento alla base.

L’aftosi orale è una patologia ricorrente della mucosa orale che si manifesta in riacutizzazioni. Di solito non lascia effetti collaterali.

Ricordatevi che l’afta è un sintomo, mentre l’aftosi è una malattia.

III- Epidemiologia

Prevalenza: dal 10 al 65%
L’aftosi si manifesta nei soggetti di età compresa tra 10 e 20 anni.
Storia della famiglia ++
Frequenza e gravità delle recidive con l’età
Incidenza nelle donne e nelle classi socioeconomicamente avvantaggiate
Nei bambini: le lesioni orali sono le più comuni.
Ragazze ++

VI- eziologie

Sembra che siano coinvolti diversi fattori:

1. Fattori fisiologici

A. Fattori genetici:

Diverse varianti di polimorfismi del DNA sono state implicate nella comparsa di lesioni aftose. In particolare quelli dei genomi che codificano le citochine (IL-2, IL-6, IL-10, TNFα).

B. Fattori ormonali

• Episodi ciclici di aftosi orale sono stati osservati nelle donne durante i cambiamenti ormonali premestruali; queste eruzioni di ulcere aftose scompaiono durante la gravidanza e ricompaiono dopo il parto.

C-Fattori psicologici.

È stata dimostrata una correlazione tra stress e comparsa di lesioni aftose.
In realtà, gli studenti durante i periodi degli esami presenterebbero una percentuale di infortuni più elevata rispetto a quella osservata durante i periodi di vacanza.

2. Fattori ambientali

A. Alimentazione elettrica

Alcuni alimenti possono causare la comparsa di lesioni aftose e quindi aumentare la frequenza delle aftosi; Tra questi alimenti troviamo: latte vaccino, formaggio, cioccolato, noci e frutta secca e acida, senape, spezie, cavolo, miele, caffè…

B. Farmaci

I farmaci possono causare lesioni aftoidi; I più riportati in letteratura sono i seguenti:

Antinfiammatori,
Sali d’oro: indicati per pazienti affetti da reumatismi,
Nicorandil: vasodilatatore utilizzato nelle patologie cardiache
Captopril, utilizzato per il trattamento della pressione alta.
Alcuni antiepilettici: Carbamazepina, Idantoina e barbiturici,
Metotrexato, antagonista dell’acido folico (vit B9), utilizzato per alcuni tipi di cancro, AR

Alendronato: trattamento dell’osteoporosi postmenopausale,
Ipoclorito di sodio: antisettico,
Sodio lauril solfato: presente in alcuni dentifrici.

C. Scarsa igiene orale:

Esiste una correlazione significativa tra la gravità delle afte, il loro numero, la loro recidiva e una scarsa igiene orale.

D. Carenze nutrizionali:

Una carenza di ferro, acido folico e vitamina B12 può favorire la comparsa di lesioni aftose.

3. Fattori immuno-allergici:

Alcuni pazienti sviluppano ipersensibilità a determinati alimenti. Infatti Besu et al . hanno segnalato la presenza di una forte associazione tra alti livelli di immunoglobuline anti-latte vaccino A, E e G e manifestazioni aftose. I pazienti possono poi presentare altre manifestazioni che interessano il tratto digerente.

4-Fattori sistemici associati:

Emopatie
Malattia di Behçet
Malattie infiammatorie croniche intestinali
Malattia celiaca
Infezione da virus dell’immunodeficienza umana
Periadenite di Sutton
Sindrome MAGIC
Sindrome PFAPA
Sindrome di Sweet
Lupus eritematoso sistemico
Sindrome di Reiter

V-Patogenesi

La fisiopatologia delle lesioni aftose non è completamente chiarita, da qui la loro classificazione come idiopatiche nella maggior parte dei casi. Sono state avanzate diverse ipotesi per cercare di spiegare la comparsa delle afte. Si basano principalmente su osservazioni non specifiche.

1-anomalie infiammatorie:

L’ulcerazione aftosa sembra essere dovuta all’azione citotossica dei linfociti T CD4+ e CD8+ e dei monociti-macrofagi.

2-teoria microbica:

L’ulcera aftosa non è una malattia infettiva acuta.

Tuttavia è stata rilevata la presenza di alcuni agenti infettivi.

Streptococchi e le loro tossine
Helicobacter pylori
alcuni virus come HSV, CMV, HIV

VI- studio clinico

L’afta è il sintomo comune di diverse forme cliniche che possono essere classificate in:

La comune afta “volgare” della bocca.
Aftosi orale ricorrente.
Malattie aftose o aftosi orale associate ad altre localizzazioni generali (ad esempio aftosi genitale).

1. L’afta orale comune “volgare”

1.1. Posizione :

Le afte si formano in zone della bocca in cui la mucosa non è cheratinizzata e non aderisce agli strati sottostanti.
Nella maggior parte dei casi vengono risparmiate la mucosa masticatoria del palato duro e i bordi alveolari mascellari e mandibolari.

1.2. Formazione:

Secondo Stanley, il decorso di un’afta orale può essere schematicamente suddiviso in quattro fasi:

Fase prodromica.
Fase preulcerosa.
Fase ulcerosa.
Fase di riepitelizzazione.
Fase prodromica: meno di 24 ore

È doloroso e provoca sensazioni di formicolio o bruciore, senza apparenti lesioni cliniche.

Fase preulcerosa: dalle 18h alle 72h

Durante la quale si sviluppano una o più lesioni eritematose, maculari o papulari, o forse anche vescicolari (vescicole effimere che il più delle volte passano inosservate), con dolore crescente.

Fase ulcerosa : da 72 ore a 16 giorni

L’afta si ulcera in modo puntiforme o lenticolare, ma non sanguina mai.

Fase di riepitelizzazione : da 4 giorni a 35 giorni

Le afte sono indolori e solitamente guariscono senza lasciare cicatrici.

1.3 Descrizione :

Ulcerazione infiammatoria di diametro variabile da 2 a 10 mm.
Il loro bordo è netto, con un bordo periferico infiammatorio di colore rosso vivo.
Fondo necrotico giallastro, “burro fresco”, poi grigiastro.
La base, leggermente edematosa, rimane flessibile e non indurita.

Sono localmente dolorosi, fastidiosi e impediscono di parlare e mangiare.
Persistono per 1 o 2 settimane, in genere senza adenopatia satellite, e scompaiono gradualmente senza lasciare cicatrici.

2. Aftosi orale ricorrente:

Esistono due diverse classificazioni per le ulcere aftose:

Secondo la morfologia:

Aftosi minore
Aftosi miliare
Aftosi maggiore
In base alla gravità:

Aftosi semplice
Aftosi complessa.

2.1 Forma minore di aftosi orale ricorrente (RAA)

La forma minore di ABR è la varietà più comune, soprattutto nei bambini.
Colpisce preferibilmente i soggetti tra i 10 e i 40 anni.
È caratterizzata dalla presenza di afte di diametro inferiore a 1 cm, isolate (afta orale comune) o multiple (da 2 a 5).
Guariscono in 7-15 giorni senza lasciare cicatrici.
Si ripresentano dopo un intervallo da 1 a 4 mesi. Le afte possono anche presentarsi in modo continuo, senza spazi liberi tra loro.

2.2 Forma principale di aftosi orale ricorrente

È più grave ma più raro.
Le ulcere aftose sono anche descritte come “ulcere aftose necrotizzanti”.
È composta da afte singole o multiple (da 2 a 6), di 1-3 cm di diametro, circondate da edema.
Localizzato su tutta la superficie della cavità orale e può estendersi all’orofaringe con predilezione per il palato molle.
Dura fino a 6 settimane e spesso lascia una cicatrice.
La sua periodicità è casuale: lunghi periodi di remissione e intensa attività possono alternarsi a un ritmo imprevedibile.

2.3 Forma erpetiforme di aftosi orale ricorrente

Descritte anche con i termini afte miliari o ulcere erpetiformi di Cooke.
Queste lesioni sono piccole (da 1 a 2 mm), il loro numero in ogni focolaio varia: da cinque a 20 elementi, e possono arrivare fino a 100 elementi.
Queste ulcere non presentano un bordo eritematoso e possono essere confuse con un’infezione primaria da herpes.
Queste ulcere sono raggruppate e tendono a fondersi a causa delle loro dimensioni; guariscono in 7-30 giorni.
Possono ripresentarsi così frequentemente che le ulcerazioni possono essere praticamente continue.

2.4 Forma semplice di aftosi orale ricorrente

È caratterizzata dallo sviluppo molto raro (meno di 7 recidive all’anno) di episodi di ulcerazioni moderate ben definite e limitate al cavo orale, che tendono a guarire in una o due settimane al massimo.

2.5 Forma complessa di aftosi orale ricorrente:

È caratterizzata da episodi più frequenti di ulcerazioni continue e persistenti, che guariscono molto tardi e presentano sintomi pronunciati.
Si riscontra in associazione a una condizione sistemica (ad esempio: malattia di Behçet, HIV, ecc.).

3. L’aftosi nel contesto delle malattie generali:

Malattia di Behçet (BD):

Si tratta di una malattia infiammatoria multisistemica ricorrente rappresentata da una vasculite sistemica cronica.
Non ci sono ulteriori criteri biologici.
Non esiste un esame patognomonico per la MB e la diagnosi si basa su criteri clinici: cutaneo-mucosi, oculari, articolari, altri.

Criteri diagnostici dei criteri internazionali per la malattia di Behçet

La diagnosi viene posta quando il paziente ottiene un punteggio maggiore o uguale a 4 punti, escludendo altre patologie.

a-Manifestazione cutaneo-mucosa

Aftosi orale

– Presente nel 98% dei casi.

– Costituisce un criterio importante per la diagnosi della malattia.

– Si osserva in 3 forme, il loro numero va da 1 a 100, e la loro localizzazione è variabile, di forma rotonda, con contorno netto ed eritematoso, ricoperto da una patina fibrinosa bianco-grigiastra.

– Caratterizzata dall’assenza della fase prodromica

2- Aftosi genitale

– Presente nel 60-65% dei casi.

– Il suo aspetto è generalmente identico a quello dell’aftosi orale, ma con contorni irregolari e guarigione lenta.

– Le sue ricadute sono meno frequenti.

– Lascia una cicatrice indelebile che consente di effettuare una diagnosi retrospettiva.

3-Ulcere cutanee

– È raro 3%

– Si nota soprattutto nelle zone delle pieghe.

– Si osserva soprattutto nei bambini.

– Lasciando una cicatrice.

4- Pseudofollicolite:

– Frequente (60% dei casi).

– Si trovano sulla schiena, sul viso, sugli arti inferiori e sui glutei.

– Si tratta di papule che nel giro di 2 o 3 giorni si trasformano in pustole, ricoperte da una crosta che si stacca senza lasciare traccia.

Non sono centrati per un pelo.

b- Manifestazioni oculari

Il coinvolgimento oculare è uno dei criteri principali della malattia di Behçet. Si presenta come un’infiammazione ricorrente e iperacuta dell’occhio, descritta con il termine uveite. Si evolve a raffiche con lesioni bilaterali.

Uveite, irite e corioretinite sono comuni e si riscontrano nel 30-70% dei casi.

Nonostante il trattamento, portano alla cecità in circa il 25% dei casi.

c- Manifestazioni neurologiche

– Sono estremamente varie e rendono la malattia grave a causa delle conseguenze funzionali che provocano.

– Sono dominati da:

Meningoencefalite.

Paralisi dei nervi cranici.

I segnali della piramide.

Ipertensione intracranica benigna

Altri eventi:

– Articolari : colpiscono le articolazioni maggiori (ginocchio, caviglie), raramente le piccole articolazioni.

– Cardiaco: comprende miocardite, endocardite, disturbi del ritmo e malattia coronarica.

– Polmonari : si tratta essenzialmente di infiltrati con o senza pleurite.

– Digestivo : dominato da ulcere e rettocolite.

– Alterazione delle condizioni generali (febbre all’esordio della malattia).

Nota bene:

Attualmente, l’aftosi bipolare senza le manifestazioni sistemiche della sindrome di Behçet, chiamata anche “aftosi bipolare di Neumann”, è considerata una forma lieve della sindrome di Behçet.

VII- trattamento

È necessario distinguere tra il trattamento sintomatico delle afte, in cui l’obiettivo è ridurre il dolore e la durata della lesione, e il trattamento dell’aftosi, che deve essere preventivo quando le riacutizzazioni incidono sulla qualità della vita.

In ogni caso è necessario limitare le cause scatenanti, in particolare quelle alimentari.

1- Trattamento preventivo:

1.1 Misure dietetiche:

Si dovrebbero evitare cibi duri, croccanti, acidi (succhi di frutta, agrumi), salati o piccanti (pepe, paprika, peperoncino).

Integrazione di vitamine e minerali (vitamine A, D, E, K, B1, B2, B5, B6, B12, C, magnesio, zinco, ecc.)

1.2 Cura orale:

Ripristino del cavo orale ed eliminazione dei fattori irritanti locali.

1.3 Consigli per l’igiene:

Indipendentemente dalla causa delle afte, è opportuno promuovere l’igiene orale raccomandando l’uso di spazzolini a setole morbide e dentifricio al fluoro.

2-Trattamento curativo

2.1 Trattamenti locali:

La maggior parte dei prodotti presenti in commercio sono trattamenti locali a base di acido ialuronico per favorire la guarigione, lidocaina per ridurre il dolore, antisettici per limitare il rischio di sovrainfezione o addirittura antinfiammatori.
Esistono diverse forme da adattare a seconda delle preferenze del paziente e della localizzazione dell’ulcera: gel orale, spray, collutorio, pastiglie, ecc.
Sono utilizzati come trattamento di prima linea.
Anestetici locali:

Sotto forma di gel per le forme isolate, o di soluzione usata come collutorio per le ulcere aftose, forniscono sollievo ai pazienti durante i pasti, ma hanno solo un effetto temporaneo.

Esempio: Xylocaine® gel viscoso al 2%.

Antisettici :

Il loro scopo principale è prevenire le superinfezioni batteriche e micotiche.

Si tratta principalmente di collutori a base di clorexidina, da utilizzare due volte al giorno.

Analgesici e farmaci antinfiammatori non steroidei:

Esempio: 250-500 mg di acido acetilsalicilico (da 1/2 a 1 compressa effervescente di aspirina) sciolti nell’equivalente di mezzo bicchiere d’acqua e tenuti in bocca, in particolare 10-15 minuti prima del pasto [30].

Farmaci antinfiammatori steroidei:

Esempio: – Prednisolone usato come collutorio da 2 a 4 volte al giorno.

– Idrocortisone in pastiglie da 2,5 mg da lasciare sciogliere sull’afta [31].

Utilizzo di Amlexanox 5% :

Si tratta di un prodotto commercializzato negli Stati Uniti con il nome Aphtasol®.

È un agente antiallergico e antinfiammatorio, inibisce il rilascio di mediatori infiammatori da neutrofili, basofili e mastociti. Si presenta sotto forma di pasta da applicare in piccole quantità su ogni afta, 4 volte al giorno.

Antibiotici :

Sono ampiamente utilizzati gli antibiotici locali, in particolare le tetracicline come collutorio, da 2 a 4 volte al giorno (250 mg/5 mL). Sono consigliati per l’aftosi erpetiforme o grave.

Utilizzo dell’acido ialuronico :

Es: Hyalugel in gel e spray

L’acido ialuronico allo 0,2% fornisce un immediato sollievo dal dolore, indipendentemente dallo stadio dell’ulcerazione.

Trattamenti fisici:

Molti trattamenti fisici vengono utilizzati empiricamente per curare le afte. Tutti mirano a cauterizzare l’afta, cioè a trasformare un’ulcerazione infiammatoria in un’ulcerazione cicatriziale, solitamente meno dolorosa.

Possiamo citare:

Applicazione del nitrato d’argento
L’applicazione dell’acido tricloroacetico
Applicazione di bioadesivo protettivo (carbossimetilcellulosa o cianoacrilato)
Laser CO2: rimane una terapia attuale. L’applicazione di poche sedute: riduce il dolore, non distrugge la cellula ma ne stimola il metabolismo di difesa, con effetto analgesico, antinfiammatorio e cicatrizzante.

2.2 Trattamenti sistemici:

Quando le ulcere aftose orali sono gravi, dolorose e diventano invalidanti nella vita quotidiana, si deve prendere in considerazione un trattamento sistemico.

Colchicina:

È un farmaco anti-gotta e antinfiammatorio, agisce riducendo il flusso dei leucociti.

È indicato nella malattia di Behçet e viene utilizzato come trattamento preventivo contro le gravi epidemie di ulcere aftose.

Talidomide:

La talidomide ha dimostrato la sua efficacia nel trattamento delle forme gravi di afte orali nei pazienti HIV+ ed è utilizzata per le riacutizzazioni gravi nei pazienti immunocompetenti.

Viene utilizzato a un dosaggio da 100 a 200 mg per il trattamento delle ulcere gravi, per poi aumentare a 50 mg per la terapia di mantenimento.

Inoltre, alcuni effetti collaterali ne limitano l’uso (neuropatia sensoriale, teratogenicità, trombosi venosa, sonnolenza, disturbi digestivi, pelle secca, rash eritematoso).

Pentossifillina : (farmaco derivato dalla xantina).

Inibisce la produzione di numerose citochine pro-infiammatorie, tra cui il TNFα. Ha un effetto vasodilatatore e consente di ridurre la produzione di fibrinogeno.

Si usa alla dose di 400 mg 3 volte al giorno.

Terapia corticosteroidea generale:

Si consiglia una terapia a breve termine e, in caso di trattamento prolungato, si raccomanda una graduale riduzione del dosaggio.

Il trattamento di scelta nell’ABR è il prednisone orale alla dose di 25 mg/die.

Azatioprina :

È un immunosoppressore utilizzato in diverse patologie: morbo di Crohn, artrite reumatoide, lupus eritematoso.

Utilizzato alla dose di 1-2 mg/kg/die, aiuta a ridurre l’intensità e la gravità delle lesioni aftose orogenitali.

Ciclosporina:

È un immunosoppressore utilizzato nel trattamento dei trapianti, della sindrome nefrosica e di varie patologie autoimmuni. Inibisce la produzione di citochine pro-infiammatorie.

Utilizzato a un dosaggio da 3 a 6 mg/kg/giorno, ha dimostrato di essere efficace nei pazienti affetti da ABR. Può anche essere associato ai corticosteroidi.

Non usare in gravidanza, durante l’allattamento e in caso di insufficienza renale.

Integrazione di vitamina B12:

La carenza di vitamina B12 potrebbe essere la causa dell’ABR.

L’integrazione di vitamina B12 può rappresentare una terapia efficace per l’ABR, riducendo il dolore, il numero di ulcere e la durata delle riacutizzazioni.

Questo trattamento ha il vantaggio di essere poco costoso e privo di effetti collaterali; si consiglia di assumere 1 mg di vitamina B12 al giorno per 6 mesi.

Utilizzo dell’ozono:

L’ozono ha proprietà interessanti perché è un potente ossidante con una forte attività antimicrobica.

Aumenta la capacità di trasporto dell’ossigeno nel sangue, consentendo un metabolismo cellulare più efficiente nei tessuti con elevata attività infiammatoria.

Utilizzo di estratti vegetali naturali:
Estratti di Punica Granatum ( melograno):

Hanno attività antimicrobica e proprietà antiossidanti.

Olio di sesamo:

Ha proprietà antimicrobiche e antinfiammatorie, aiutando ad alleviare i sintomi dolorosi accelerando il processo di guarigione.

Zenzero:

Viene utilizzato come agente antinfiammatorio e sedativo.

Liquirizia in inglese. In francese è liquirizia:

Attivo contro batteri e agenti patogeni fungini.

Aloe Vera:

Ha proprietà antimicotiche, antinfiammatorie e immunomodulatrici. È in grado di stimolare l’attività del fattore di crescita dei fibroblasti per aumentare la sintesi del collagene

Conclusione

Sebbene la maggior parte delle ulcere orali siano lesioni banali, la vigilanza e l’attenzione del medico dovrebbero consentire la diagnosi di ulcere ricorrenti e malattie aftose, segno di danni sistemici indicativi di una deficienza immunitaria come l’HIV.

• L’odontostomatologo potrà così curare il paziente per forme cliniche minori o indirizzarlo a servizi ospedalieri specializzati se la condizione richiede un trattamento generale.

Ulcera aftosa e aftosi

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