Tumori delle ghiandole salivari
INTRODUZIONE
I- CLASSIFICAZIONE ANATOMO-ISTOLOGICA: OMS 2005
Tumori epiteliali A:
-Tumori benigni o adenomi
– Tumori epiteliali maligni o carcinomi
B-Tumori del tessuto connettivo non linfoide:
-Tumori benigni
- Tumori vascolari
- Tumori nervosi
- Lipoma
-Tumori maligni
Linfomi C-maligni
Tumori D-secondari
II- STUDIO CLINICO, DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO.
- Tumori della parotide:
1.1 Tumori primari
1.1.1 Tumori epiteliali
A-Tumori epiteliali benigni
Adenoma pleomorfo
-Clinico
-Esami aggiuntivi
-Macroscopia
-Istologia
-Evoluzione e prognosi:
-Diagnosi differenziale
-Varianti cliniche degli adenomi pleomorfi
Cistoadenolinfoma (tumore di Warthin)
-Eziopatogenesi
-Clinico
-Esami aggiuntivi
-Macroscopia
-Istologia
-Diagnosi differenziale
-Evoluzione e prognosi
Mioepitelioma (adenoma mioepiteliale)
Oncocitoma (adenoma oncocitico o ossifilico)
Altro adenoma
Cisti
- Cisti salivari
- Cisti tonsillari intraparotidee
B-Tumori epiteliali maligni
Carcinoma mucoepidermoide
-Clinico
-Esami aggiuntivi
-Macroscopia
-Microscopia
-Diagnosi differenziale
-Evoluzione e prognosi
Carcinoma a cellule acinose
-Clinico
-Esami aggiuntivi
-Macroscopia
-Diagnosi differenziale
-Evoluzione e prognosi
Carcinoma adenoideo cistico (cilindroma)
-Clinico
-Esami aggiuntivi
-Diagnosi differenziale
– Evoluzione e prognosi
Adenocarcinoma, carcinoma squamocellulare e carcinoma indifferenziato
-Clinico
-Esami aggiuntivi
-Evoluzione e prognosi
Carcinoma sviluppato su un adenoma pleomorfo
-Clinico
-Esami aggiuntivi
-Istologia
-Diagnosi differenziale
-Evoluzione e prognosi
1.1.2 Tumori non epiteliali
A- Tumori benigni non epiteliali
a- Tumori vascolari
Emangioma
-Clinico
-Esami aggiuntivi
Linfangioma cistico
Emolinfangioma
-Clinico
-Esami aggiuntivi
-Evoluzione
b- Tumori dei nervi :
- Neuroma o Schwanoma
- Neurofibroma
c- Tumori del tessuto connettivo :
- Lipoma
B-Tumori non epiteliali maligni
a-Sarcomi:
b-Rabdomiosarcoma:
c-linfomi
1.2 Tumori secondari
1.3 Diagnosi
1.3.1 Diagnosi differenziale
1.3.2 Diagnosi positiva
1.4 Trattamento
- Tumori benigni
- Tumori maligni
2- Tumori della ghiandola sottomascellare
-Epidemiologia
-Clinico
-Esami aggiuntivi
-Diagnosi differenziale
-Evoluzione e prognosi
– Trattamento
3- Tumori della ghiandola sottolinguale
-Epidemiologia
-Clinico
Diagnosi differenziale
-Trattamento
4- Tumori delle ghiandole salivari accessorie
-Epidemiologia
-Clinico
-Forme topografiche
- Forme palatali
- Forme delle labbra
- Forme giugali
- Forme pelvico-buccali
- Forme retromolari mandibolari
- Forme linguali
-Trattamento
Conclusione
I-INTRODUZIONE:
L’interesse per lo studio dei tumori GS è dominato dalle diverse presentazioni cliniche, dalle diverse possibilità di indagini paracliniche, dalla grande diversità delle forme anatomopatologiche e dai trattamenti spesso complessi, soprattutto a livello chirurgico.
-I tumori GS rappresentano il 3% dei tumori della testa e del collo
-63% di essi riguardano il GSP (il 90% colpisce la ghiandola parotide)
-37% colpisce le GSA
– Il 95% dei tumori è epiteliale: 66% benigno di cui 80% adenomi pleomorfi, 10% cistoadenolinfoma
-34% sono tumori maligni di cui il 29% sono carcinomi mucoepidermoidi, il 13% sono carcinomi a cellule acinari, il 9% sono cilindromi
-nei bambini i due tumori più frequenti: l’emangioma per i tumori benigni, il rabdomiosarcoma per i tumori maligni
II- Classificazione anatomo-istologica dei tumori delle ghiandole salivari:
Tumori epiteliali benigni
- Adenoma pleomorfo
- Cistoadenoma
- Adenoma mioepiteliale (mioepitelioma)
- Tumori di Warthin (adenolinfoma)
- Oncocitoma
- Adenoma basocellulare
- Adenoma canalicolare
- Adenoma sebaceo
- Papilloma duttale invertito
- Linfoadenoma sebaceo o no
- Papilloma intraduttale
- Sialoadena papillaeferum
- Cisti epiteliali e linfoepiteliali.
Tumori delle ghiandole salivari
Tumori epiteliali maligni
- carcinoma a cellule cancerose
- Carcinoma mucoepidermoide
- Carcinoma adenoideo cistico
- Adenocarcinoma polimorfo
- Adenocarcinoma basocellulare
- Carcinoma epiteliale
- Carcinoma a cellule chiare
- Carcinoma sebaceo
- Linfoadenocarcinoma sebaceo
- Cistoadenocarcinoma
- Adenoma pleomorfo metastatico
Tumori non epiteliali
- Tumori benigni:
A- tumori vascolari:
– Emangioma
– linfangioma
– Emolinfangioma
tumori del nervo B
-Neurinoma o schwanoma
-Neurofibroma
Lipoma C
- Tumori maligni
-Sarcoma
-Rabdomiosarcoma
-Emangioperiocitoma
-Linfomi maligni
-TUMORI secondari
III- STUDIO CLINICO, DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO .
- Tumori della parotide:
1.1 Tumori primari
1.1.1 Tumori epiteliali
A-Tumori epiteliali benigni
Adenoma pleomorfo
- Clinico
- Frequenza: donne tra i 40 e i 60 anni
- Nodulo arrotondato o bitorzoluto, ma circoscritto
- Consistenza solida e regolare
- Localizzazione: lobo superficiale della ghiandola parotide +++
- Indolore, a crescita lenta, non fisso
- Nessuna paralisi facciale o adenopatie satellitari
- Esami aggiuntivi
- Scialografia
Immagine lacunare arrotondata, in un parenchima parotideo normale (immagine a canestro duttale, palla nella mano)
- Ultrasuoni:
Lacuna intraparenchimale ipoecogena, poco omogenea ma ben definita.
- Scanner e risonanza magnetica
Non molto interessante per i tumori di piccole dimensioni
- Foratura:
Vietato quando non vi è certezza del DGC di una cisti, suppurazione o ADP ematologica.
- Evoluzione e prognosi
- Ricorrenza: rimane frequente
- Cancerizzazione: è rara nel 5% dei casi
- Metastasi: legate alla migrazione intravascolare della sostanza mixoide durante l’escissione iniziale (polmoni, fegato, ossa).
- Diagnosi differenziale
- Affermare che questo nodulo retromandibolare si trova nella loggia parotidea
-cisti sebacea
-tumore di un lobulo premassetiere o del bordo parotidea sottomandibolare
- In loggia la diagnosi clinica tra tumori e certe lesioni infiammatorie della ghiandola parotide non deve mai essere errata
- Con lesioni infiammatorie, parotite litiatica o primaria
- ADP del tumore parotideo
- localizzazione parotide del linfoma
- Adenite parotide
- Angiomi cavitari
- Tumori nervosi
- Lipoma
- Varianti cliniche
- Adenomi di grandi dimensioni
- Adenomi pleomorfi a crescita interna
- Adenomi pleomorfi ricorrenti multipli
Cistoadenolinfoma
- Eziopatogenesi
- ruolo del fumo
- L’identificazione dei recettori degli ormoni sessuali sulla membrana delle cellule tumorali di Warthin potrebbe spiegare la dipendenza ormonale osservata.
- Clinico
- Frequenza: 2° per frequenza, uomini tra i 40 e i 70 anni
- Tumore piccolo, arrotondato, liscio in superficie, a volte bitorzoluto, fluttuante, in lenta evoluzione
- Posto a sedere ; parte post-inf della parotide
- Nessun ADP, nessun PF
- Esami aggiuntivi
- Scialografia
Lacuna RX evidente nel margine infero-posteriore della ghiandola con repressione dei dotti periferici
- Ultrasuoni :
Immagine di una lesione cistica +/-,
- Scintigrafia :
Fissazione precoce, intensa e prolungata dell’isotopo
- Diagnosi differenziale
- Una cisti salivare
- Un altro tipo di adenoma o adenoma pleomorfo
- Un tumore mucoepidermoide precoce o angioma parotideo
- Evoluzione e prognosi
- Si procede verso un progressivo aumento con riacutizzazioni infiammatorie
- Possibilità di regressione
- Una possibile trasformazione maligna
Mioepitelioma (adenoma miepitelio)
- 1-5% dei tumori delle ghiandole salivari,
- Si verifica a qualsiasi età
- La sede parotide rappresenta il 40%
- Evoluzione: il mioepitelioma è considerato più aggressivo dell’AP. Si dice che la sua crescita sia più rapida e le sue recidive più frequenti.
Oncocitoma
- 1% dei tumori delle ghiandole salivari,
- comune nelle donne tra i 55 e i 70 anni
- Tumore solido, arrotondato, ben circoscritto, caratterizzato dalla proliferazione di cellule ossifile
- La scialografia mostra una lacuna arrotondata che spinge indietro i dotti
- La scintigrafia fornisce un’immagine di un nodulo caldo
Altri adenomi
- Adenoma basocellulare
È quasi sempre localizzato nella ghiandola parotide ed è prerogativa degli anziani.
Vengono descritte tre forme istologiche.
– sedile a palizzata periferica
– architettura compatta e tubolare
– forme membranose
- Adenoma a cellule chiare
Molto raro, costituito da cellule trasparenti +/- ricche di glicogeno.
- Adenoma basocellulare
- 2% dei tumori delle ghiandole salivari
- Tumore mobile e non doloroso
- Adenoma delle cellule sebacee e linfoadenoma sebaceo
- Raro
Cisti
- Cisti salivari:
- cisti di ritenzione, di 3-4 cm di diametro
- presenti come rigonfiamenti incessanti
- Parete costituita da tessuto fibroso povero di cellule infiammatorie
- Scialografia
- associa una lacuna (mensola del canale) e segni infiammatori
- Ultrasuoni
- Un tumore ipoecogeno ben definito
- Cisti tonsillari:
- Piccola cisti unilobulare.
B/ Tumori epiteliali maligni
Carcinoma mucoepidermoide
- Clinico
- A volte il tumore sembra benigno.
- più frequentemente si tratta di un tumore irregolare, duro, diffuso, fissato agli elementi vicini e alla pelle, di rapida crescita associato a paralisi facciale e dolore
- Esami aggiuntivi
- Scialografia:
- tumore maligno di basso grado:
- gap che spinge indietro i canali
- tumore di alto grado:
- Albero del canale distrutto
- Opacizzazione parenchimale molto disomogenea
- Immagini di stravaso di contrasto
- TDM:
- Basso grado: nodulo abbastanza ben definito
- Ad alto grado: l’immagine diventa irregolare e diffusa
- RM: appare ipointenso in T1 e T2
- Diagnosi differenziale
A seconda del grado di differenziazione con:
- adenoma pleomorfo
- carcinoma adenoideo cistico o carcinomi scarsamente o indifferenziati
- Evoluzione e prognosi
- La prognosi è incerta, con una recidiva del 25% e metastasi del 10%.
- l’evoluzione è lenta (recidiva dopo 7-10 anni)
Carcinoma a cellule acinose
- Clinico
- Rappresenta il 13% dei tumori delle ghiandole salivari
- Tumore indolore, a crescita lenta e solido.
- Paralisi facciale + dolore associato e ADP satellite
- Esami aggiuntivi
- Scialografia:
Mostra, a seconda del grado di malignità, una lacuna +/- periferica che spinge indietro i canali o disorganizzazione canale-parenchimale, stravaso del mezzo di contrasto
- TC ed ecografia: mostrano un nodulo lobulato generalmente irregolare, più o meno limitato.
- Diagnosi differenziale
- Adenoma pleomorfo
- Carcinoma mucoepidermoide
- Adenocarcinoma
- Carcinoma a cellule chiare
- Evoluzione e prognosi
- La durata media della recidiva dopo l’escissione è di 14 anni.
- La sopravvivenza media a 5 anni è compresa tra il 47 e il 90%, mentre quella a 25 anni si attesta intorno al 50%.
- Le recidive devono essere trattate in modo aggressivo.
Tumori delle ghiandole salivari
Carcinoma adenoideo cistico (cilindroma)
- Clinico
- Rappresenta il 14% dei tumori salivari e il 9% dei tumori maligni, più raro nella ghiandola parotide dal 2 al 6%
- nodulo solido e mobilizzabile
- la palpazione può essere molto evocativa,
- Nelle forme molto avanzate, la comparsa di un tumore mammario duro e la sensibilità alla palpazione sono a favore del cilindroma.
- Esami aggiuntivi
- Scialografia
Lacunare, che più o meno arretrano i canali. Questi canali mostrano spesso segni di amputazione
- TDM :
Presenta una fessura più o meno irregolare e diffusa.
- Diagnosi differenziale
- Adenoma pleomorfo
- Tumore mucoepidermoide
- Adenocarcinoma basocellulare
- Evoluzione e prognosi
- La prognosi è molto riservata
- Metastasi linfonodali e viscerali tardive dopo numerose recidive locali
Adenocarcinoma, carcinoma squamocellulare e carcinoma indifferenziato
- Clinico
- Rappresentano il 7-10% dei tumori maligni, più frequenti nei bambini e negli anziani.
- Tumori duri, dolorosi e +/- fissi
- ADP + paralisi facciale
- Esami aggiuntivi
- Scialografia :
– Spazio limitato male,
-Amputazione dei canali e stravaso di Lipiodol
- Evoluzione e prognosi
- Frequente invasione locoregionale,
- Le metastasi linfonodali sono comuni
Carcinoma sviluppato su un adenoma pleomorfo
- Clinico
- Si tratta di una massa voluminosa e indolore, nota da anni, che negli ultimi tempi ha subito delle modifiche (aumento delle dimensioni, dolore, paralisi facciale, ecc.)
- Questo nodulo cresce rapidamente e può ulcerarsi.
- Esami aggiuntivi
- Le caratteristiche scialografiche e TC sono quelle dell’adenoma pleomorfo benigno, con il tempo diventano evidenti gli aspetti carcinomatosi.
- Diagnosi differenziale
- Si tratta di carcinomi, tuttavia il materiale condromixoide può talvolta essere difficile da trovare nei campioni istologici
- Evoluzione e prognosi
- Le recidive sono frequenti nel 50-75% dei casi e influenzano la prognosi, le metastasi a distanza peggiorano la prognosi.
– La sopravvivenza è del 50% a 5 anni, del 30% a 10 anni.
1.1.2 Tumori non epiteliali
A/Tumori benigni non epiteliali
a/ Tumori vascolari
Emangioma
- 1-4% dei tumori delle ghiandole salivari, soprattutto nei bambini.
- Nella maggior parte dei casi si tratta di un emangioma capillare o cavernoso.
- Il sintomo più comune è il gonfiore della zona interessata.
- Il gonfiore è diffuso, morbido e aumenta di volume quando la testa è inclinata.
- Esami aggiuntivi
- Scialografia
- Spostamento della ghiandola repressa da parte della massa
- Lacuna irregolare nel parenchima.
- Tumori delle ghiandole salivari
- Ultrasuoni :
Che si tratti di lesioni cistiche o di lesioni miste vascolari e cistiche, l’eco-Doppler essenziale rivela l’ipervascolarizzazione intratumorale correlata all’ectasia venosa.
Tumori delle ghiandole salivari
Linfangioma cistico
- Lesione benigna del sistema linfatico
- Caratterizzato da molteplici dilatazioni cistiche
- Si manifestano nell’80% dei casi prima dei 2 anni, principalmente nella regione cervicale
- Clinico
Tumori comprimibili, possono essere svuotati e riempiti di nuovo quando il paziente inclina la testa tra le gambe
- L’ecografia rivela lesioni polilobate, multicompartimentali e transspaziali.
- L’eco-Doppler evidenzia l’ipervascolarizzazione del tumore e l’ectasia venosa.
Emolinfangioma
- Clinico
- Gonfiore sottocutaneo morbido, polilobato, mobile, aderente agli strati profondi, nella sua forma cistica semplice, indolore, irriducibile, pseudofluttuante o persistente.
- Esami aggiuntivi
- Ultrasuoni
- Rivela la natura +/- anecogena e ne specifica le estensioni
- Evoluzione
- Benigno senza rischio di trasformazione maligna.
- Tumori delle ghiandole salivari
b/ Tumori nervosi
Neuroma o schwanoma
- Si trova principalmente sul nervo facciale,
- Solo eccezionalmente si traduce in un PF
- Può presentarsi come un tumore doloroso
Neurofibroma
- Osservato durante RECKLIN GHAUSEN
- Tumore doloroso ed esteso
c/ Tumori del tessuto connettivo
Lipoma
- Lipocitaria, diagnosi comune ed elementare,
- Può essere isolato o riscontrabile come parte di una lipomatosi diffusa.
B/ Tumori maligni non epiteliali
a/Sarcoma
- Tra questi tumori, in via eccezionale, rientrano l’angiosarcoma, il fibrosarcoma, il liposarcoma, il sarcoma embrionale, l’adenosarcoma, il miosarcoma e il sarcoma di Kaposi.
b/Rabdomiosarcoma
- Il rabdomiosarcoma embrionale è un tumore piuttosto comune nei bambini.
- Si localizzano soprattutto nelle cavità nasali o sinusali, ma non sono un’eccezione nella ghiandola parotide.
- La diagnosi può essere effettuata solo mediante parotidectomia esplorativa o biopsia.
c/Linfomi
- La presenza di linfonodi intraghiandolari parotidei rende possibile l’insorgenza di linfomi parotidei, qualunque sia la loro tipologia.
- Una massa intraghiandolare parotide multinodulare o bilaterale è altamente suggestiva di linfoma, soprattutto se associata a paralisi facciale ricorrente.
- Potrebbe trattarsi di una massa tumorale grande e scarsamente definita, indistinguibile da un tumore epiteliale maligno.
1.2. Tumori secondari
- Nella maggior parte dei casi si tratta di un’invasione diretta della ghiandola da parte di tumori regionali, carcinoma squamocellulare, melanoma dei tegumenti facciali cervicali, estensione ai tessuti parotidei di un tumore maligno originante da uno degli elementi vascolari.
- Più raramente, il punto di partenza è il carcinoma nasofaringeo o il cancro alla tiroide.
1.3. Diagnosi
1.3.1. Diagnosi differenziale
a) nodulo:
- Adenopatia superficiale, pre-tragica o a contatto con il polo inferiore della ghiandola.
- Cisti sebacea: fistola sebacea pastosa, aderente alla cute con riacutizzazioni infiammatorie, facilmente riconoscibile
- Un falso nodulo: Struttura anatomica: atlante, processo stiloideo
- Parotite pseudotumorale
- lipoma superficiale
- schwanoma e neurofibroma facciale
- Neuroma del plesso cervicale superficiale osservato a seguito di parotidectomia.
- Tumori delle ghiandole salivari
b) gonfiore generale della ghiandola:
- Linfoma: Clinicamente si manifesta come una massa intraghiandolare parotide, multinodulare o bilaterale, associata a paralisi facciale.
- Parotidomegalia virale (HIV++)
- Le displasie vascolari, qualunque sia il tipo, sono solitamente poco circoscritte e si estendono oltre la loggia. Il loro aumento di volume in posizione inclinata.
c) gonfiore generale della ghiandola:
- I tumori profondi della regione, di natura connettivale e spesso benigni, che nascono all’interno della ghiandola o nelle sue vicinanze e la respingono o la dissociano, come i tumori dello spazio sottoparotideo posteriore, sono meglio esplorati dalla moderna diagnostica per immagini;
- Infine, sarebbe imperdonabile non riconoscere una lesione del ramo, responsabile di un gonfiore della regione e suscettibile di perturbare la dinamica mandibolare (trisma, latero-deviazione all’apertura della bocca) e di provocare segni intraorali, tutti segni che giustificano una radiografia.
Tumori delle ghiandole salivari
1.3.2. Diagnosi positiva
1) Tumori benigni
- Progressione lenta, assenza di dolore, assenza di PF e nessun segno di deficit
- Esami aggiuntivi
- Scialografia:
Si traduce in uno scialogramma, correttamente eseguito ed analizzato, con la classica immagine della “palla in mano”. Il tumore, non assorbendo il contrasto, viene oggettivato da una lacuna nella sottile nube “lipiodolè” del parenchima, altrimenti normale. Rotondo o ovale, il contorno netto è circondato dall’immagine di canali normali, fini, armoniosamente repressi.
- TAC: consente di effettuare una diagnosi topografica localizzando con precisione il tumore. Tuttavia, non è possibile diagnosticare la natura di un tumore utilizzando la TC.
La TC mostra una massa ben definita, la cui densità contrasta con quella del parenchima normale circostante.
Con l’avvento della risonanza magnetica, questo esame ha perso gran parte del suo interesse.
- RM: permette di eliminare lesioni di contiguità (adenopatia sottocutanea, sottodigastrica, cisti del II arco branchiale). Aiuta a distinguere le lesioni tissutali da quelle cistiche. L’adenoma pleomorfo si presenta più spesso con un aspetto tipico.
Si presenta come un tumore ben definito e incapsulato, con un caratteristico aspetto lobulato, in iposegnale T1 e ipersegnale T2, che aumenta in modo omogeneo dopo l’iniezione.
Il tumore di Warthin è più difficile da studiare perché gli aspetti sono variabili e la semiologia della risonanza magnetica è stata poco descritta in letteratura.
- Citologia con agoaspirato sottile
La citologia con agoaspirato sottile dei tumori delle ghiandole salivari, e in particolare dei tumori della ghiandola parotide, è utilizzata da quasi un secolo. Questo esame viene eseguito con o senza controllo ecografico.
Quando si esegue la citologia aspirativa con ago sottile per ottenere una diagnosi istologica precisa, l’affidabilità della citologia aspirativa con ago sottile varia a seconda della natura del tumore. Pertanto, per l’adenoma pleomorfo l’affidabilità è prossima al 92%, mentre scende al 75% per il tumore di Warthin.
2) Tumori maligni :
Velocità di progressione, dolore, ulcerazione, PF e segni di deficit.
Tumori delle ghiandole salivari
- Esami aggiuntivi:
- Scialogria: lacuna irregolare contenente macchie o vere e proprie raccolte di lipiodolo. A contatto con esso, i canali diventano dilatati, irregolari, amputati.
- Esami aggiuntivi:
- TC: la TC rivela una massa con iperdensità più o meno eterogenea. Ma la natura infiltrativa del tumore rispetto agli spazi anatomici e ai muscoli adiacenti è meglio definita dalla risonanza magnetica.
- RM: aspetto ipointenso in T1 e ipo o isointenso in T2
I criteri per la malignità sulla risonanza magnetica sono:
– Irregolarità dei contorni
– Iposegnale in T2
– Dimensioni superiori a 2 cm
– Eterogeneità del segnale.
– Molteplicità delle lesioni.
– Infiltrazione perilesionale e perineurale.
1.4. Trattamento
- Trattamento dei tumori benigni
A) parotidectomia totale, conservativa:
*indicazioni:
-multifocalità del tumore
-volume del tumore o falso incapsulamento
*sequele:
PF transitoria, cicatrice, depressione, ipoestesia dell’auricola, sindrome di Frey
B) parotidectomia parziale:
*argomenti a favore:
-nodulo singolo
– osservazione della negatività anapatica del polo profondo della ghiandola
-effetti post-operatori meno significativi
- Tumori maligni
- TRT chirurgica
- Radioterapia TRT
- Chemioterapia TRT
Intervento chirurgico : parotidectomia totale, dissezione dei linfonodi.
Radioterapia
Chemioterapia : indicata per i tumori chemiosensibili e utilizzata come adiuvante terapeutico per le metastasi.
Tumori delle ghiandole salivari
2/Tumori della ghiandola sottomandibolare:
- Epidemiologia
- Rappresenta il 5-10% dei tumori GS
- frequente negli anziani e nelle donne
- I tumori maligni sono più frequenti rispetto a quelli della ghiandola parotide (oltre il 50%).
- I tumori più comuni sono gli adenomi pleomorfi, i carcinomi adenoideo-cistici e i carcinomi mucoepidermoidi.
- Clinico
- Il tumore è palpabile nella regione sottomandibolare, sotto il ramo orizzontale della mandibola. La palpazione bidigitale è il metodo migliore per valutare il tumore.
- Gli elementi a favore della benignità sono la regolarità, il carattere indolore e ben circoscritto, la mobilità sia rispetto ai piani cutanei che profondi, l’assenza di adenopatie cervicali sospette o di metastasi viscerali.
- Tuttavia, poiché questi elementi sono presenti, non è possibile affermare formalmente la benignità.
- Tumori delle ghiandole salivari
- Aspetti clinici:
- Nodulo centroghiandolare :
- La palpazione bidigitale evidenzia all’interno della ghiandola il nodulo circoscritto, indolore, più o meno grande, di contorno regolare o talvolta bitorzoluto e la cui durezza contrasta con la consistenza piuttosto elastica della ghiandola. Queste caratteristiche sono meglio definite dalla polpa dell’indice che palpa il pavimento posteriore della bocca.
- Nodulo ghiandolare periferico :
- L’immagine è fuorviante quando il tumore viene palpato sul lato cutaneo della ghiandola. Talvolta questo nodulo, non raggiungibile con il dito intraorale, mal inserito nella ghiandola, sporge nettamente sotto la pelle e simula un’adenopatia, molto più frequente.
- Tumore del polo posteriore
- Si pone il problema già menzionato a proposito del nodulo parotideo inferiore. Un tumore del polo superiore della ghiandola sarebbe direttamente accessibile sotto il dito intraorale, dietro il miloioideo. Un tumore dell’estensione sopramiloioidea, apparentemente molto raro, solleverebbe la questione della sua appartenenza alla ghiandola sottolinguale.
- Nodulo con segni concomitanti :
- Oltre alle adenopatie dall’aspetto sospetto, la natura dolorosa
- di un nodulo indica una possibile malignità.
- Esami aggiuntivi
A seconda dei casi, è essenziale o meno. Le immagini prodotte sono sovrapponibili a quelle precedentemente descritte per un tumore parotideo e, anche in questo caso, nessuna immagine è veramente specifica.
- Scialografia
- Tumori benigni : Immagine lacunare con repressione dei dotti senza alterazione del parenchima
- Tumori maligni : Immagine di amputazione e alterazione del parenchima.
- Ultrasuoni
- TDM
- Risonanza magnetica
- sottomassillite cronica, solitamente litiasica.
- ADP attaccato alla ghiandola
- schwannoma,lipoma,angioma
- Cisti congenite: cisti dermoide, cisti tonsillare.
- Evoluzione e prognosi
- Recidiva o metastasi di tumori maligni nel 40-60% dei casi entro un anno
- La sopravvivenza a 5 anni non supera il 40%
- Trattamento
- Tumori benigni:
sottomandibolectomia totale
- Tm maligno
- sottomandibolectomia + dissezione dei linfonodi
- In caso di invasione del tumore verso strutture adiacenti:
È indicata un’ectomia pelvica mandibolare interruttiva o non interruttiva con riparazione e ricostruzione mediante lembi muscolocutanei.
- Radioterapia
- Tumori delle ghiandole salivari
3/ Tumori della ghiandola sottolinguale
- Epidemiologia
- Tumori molto rari, 0,3-5,2% dei tumori GS
- Comune nelle donne e si verifica intorno ai 50 anni
- Nella stragrande maggioranza dei casi (dall’84% al 92,3%) sono maligni; il più frequente è il carcinoma adenoideo cistico.
- Clinico
- La ghiandola sottolinguale non è anatomicamente definita come la ghiandola parotide o sottomandibolare.
- I tumori non sono localizzati solo nella parte anteriore del pavimento della bocca, ma anche lungo il ramo orizzontale della mandibola e nella parte posteriore del pavimento.
- La diagnosi è difficile, spesso tardiva, perché i segni non sono specifici, come ad esempio la protrusione del pavimento della bocca.
- Diagnosi differenziale
- Rana sublinguale
- GSA tumori orali pelvici
- Tumori del pavimento della bocca
- Trattamento
- Tumori benigni:
Escissione orale abbastanza ampia
- Tumori maligni
Ampliato con svuotamento della loggia sotto il mand + radioterapia
4/ Tumori delle ghiandole salivari accessorie
- Epidemiologia
- I tumori GSA rappresentano il 22% di tutti i tumori GS.
- Il 60-80% sono maligni
- I tumori maligni più comuni sono CAK, CME,
L’AP è il tumore benigno più comune
- Più della metà dei tumori benigni si trovano nel palato; la seconda sede più comune è il labbro superiore con il 15%.
- Clinico
- Nodulo sottomucoso che si sviluppa gradualmente, sodo o duro, di forma sferica o bitorzoluta,
* Può essere unica, indolore, mobile (tranne che al palato) sotto la mucosa che solleva senza modificarla.
* La malignità è suggerita da un aspetto ulcerato o ulceroso, doloroso
- Forme topografiche
- Tumori palatali
- Di gran lunga i più frequenti, sono solitamente localizzati posterolateralmente. Incastrato tra la volta ossea e la fibromucosa sana e spessa, il tumore deforma la regione fino a farle assumere la forma di un “vetro da orologio”.
- Talvolta si estende nella regione alveolare interna ed è ovvio che qualsiasi mobilità dei denti opposti indica un danno osseo .
- È molto raro che appaia nettamente aggettante, come se fosse peduncolato sulla volta e quindi di seduta giustamediana.
- TDM :
- Un tumore di piccole dimensioni potrebbe non alterare la volta o potrebbe causare una normale repressione “a cupola”, con o senza assottigliamento dell’osso.
- Infatti, a causa del suo volume, spesso provoca una perforazione dell’osso con un bordo regolare e netto.
- In contrasto con questo aspetto piuttosto favorevole, la distruzione ossea irregolare e invasiva indica un processo maligno.
- Tumori delle ghiandole salivari
- Diagnosi differenziale:
- Ascesso sottoperiosteo
- Un tumore del seno mascellare esternalizzato alla volta palatina è solitamente maligno e di tipo squamoso.
- Tumori del palato molle
- Fortunatamente i tumori salivari sono rari lì.
- un nodulo incastonato nell’emiveillo ne inarca la faccia buccale.
- Talvolta il nodulo devia l’ugola o occupa lo spessore del pilastro anteriore della tonsilla, il che deve essere distinto da un tumore dello spazio paratonsillare.
- La distinzione con un flemmone peritonsillare è facile in assenza di trisma e contesto infiammatorio.
- Tumori del labbro
- Il labbro superiore è la sede preferita.
- Il nodulo, duro, ben definito e più vicino alla mucosa che alla cute tardiva, è facilmente individuabile dal paziente e palpabile tra due dita .
La discussione è con :
* una cisti mucosa,
* una litiasi eccezionale di una ghiandola labiale,
* A seconda del contesto, è più o meno facile eliminare un nodulo cicatriziale o addirittura un botriomicoma.
* Il lipoma del labbro non è raro. È facilmente riconoscibile per la sua consistenza elastica e per la colorazione giallastra che traspare dalla mucosa sollevata e assottigliata.
* A volte è un neurolipoma
- Tumori giugali
Rari, si sviluppano principalmente nella regione del peristenon (ricca di ghiandole salivari accessorie).
- Diagnosi differenziale:
Lipoma, calcolo, cancro duttale (emosialorrea orientativa)
- Tumori pelvico-orali
- Il pavimento anteriore della bocca, particolarmente ricco di tessuto salivare, rende difficile, se non impossibile, determinare l’origine di un tumore sviluppato a questo livello.
È degna di nota la frequenza dei tumori maligni, in particolare CME e CAK.
Una froglet, una litiasi del canale di Wharton, una cisti dermoide con estensione endobuccale vengono facilmente eliminate.
Tumori delle ghiandole salivari
- Tumori del trigono retromolare inferiore
- Eccezionali, spesso vengono trascurati.
- Un tumore inarca la parte superiore della regione e si estende più o meno sul lato linguale.
Talvolta il tumore invade più o meno il piede del pilastro anteriore della tonsilla o si estende verso la commessura intermascellare. In assenza di segni dentali sul terzo molare, la diagnosi deve essere presa in considerazione sistematicamente.
- Tumori linguali
Sono estremamente rari, il che spiega perché di solito si prende in considerazione la diagnosi di schwannoma, piuttosto che di fibroma, prima dell’esame anatomopatologico.
- Trattamento
- Qualunque sia la sede, l’escissione di un tumore di questo tipo deve in linea di principio essere effettuata a distanza, anche nel caso di un tumore palesemente benigno.
- Deve essere evitata qualsiasi incisione diretta con sollevamento dei lembi mucosi, per consentire la sutura al termine della procedura.
- L’escissione a distanza richiede quindi il sacrificio deliberato della mucosa di rivestimento opposta al tumore .
- Tumore palatale: escissione più curettage osseo duro o addirittura taglio a metà spessore di un lembo osseo – Protesi otturatoria.
- – Tumore del velo: escissione, correzione chirurgica o protesica.
- – Tumore del labbro: escissione con correzione chirurgica immediata
- – Tumore giugale: escissione a distanza. Cateterizzazione del canale steno.
- Tumore oro-pelvico: di norma escissione, cateterizzazione del canale, sublingualectomia.
- Tumore linguale: risponde ai principi di escissione dei tumori dei tessuti molli
- Tumori delle ghiandole salivari
ESAME EXTEMPORANEO
- In queste diverse sedi, è facile effettuare un esame estemporaneo dopo la rimozione del tumore.
- Poiché è certo che il tumore salivare intraorale è maligno, sorge la domanda circa l’opportunità del curettage cervicale.
- Non se ne parla in presenza di adenopatie suggestive
- Le indicazioni per la radioterapia e la chemioterapia non differiscono da quelle descritte per i tumori delle ghiandole salivari maggiori.
- Conclusione
L’odontostomatologo svolge un ruolo molto importante, sia nella diagnosi e nella diagnosi precoce di questi tumori, sia nel trattamento terapeutico delle complicanze delle terapie utilizzate nella patologia tumorale delle ghiandole salivari.
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