Trisma

Trisma

Piano 

1. Introduzione

   Definizione di trisma:

   Diagnosi eziologica:

1. Cause locali:
   1. Cause infiammatorie e infettive:

2. Cause traumatiche:
3. Cause del tumore:
4. Patologia ATM:

  B. Cause generali:

  1. Cause infettive: 

• Tetano: 

• Meningite acuta:  
• Rabbia: “meningoencefalomielite”:   

2. Cause tossiche e farmacologiche:  
3. Cause neurologiche:  
4. Trisma di origine metabolica e carenziale:

2. Diagnosi differenziale del trisma: 
3. Diagnosi positiva:
   1. Circostanze della scoperta:
   2. Domanda: 
   3. Esame clinico:
   4. Revisione generale: 
   5. Esami paraclinici:
4. Evoluzione :
5. Trattamento :

• Trattamento sintomatico:
• Trattamento eziologico:

CONCLUSIONE: 

TRISMO

6. Introduzione

   La limitazione dell’apertura della bocca è un motivo comune di consultazione. Talvolta si presenta isolata, senza segni clinici associati, ma spesso è inserita in un quadro clinico più ricco e suggestivo.

  Definizione di trisma:

  Il trisma è un sintomo caratterizzato da una limitazione temporanea dell’apertura della bocca dovuta alla contrazione dei muscoli elevatori mandibolari che impediscono l’azione dei muscoli depressori ed è correlato a una malattia o a un’infezione in evoluzione.

   Nella maggior parte dei casi si tratta di una contrazione riflessa di difesa (contro il dolore), motivo per cui il trisma è temporaneo e scompare quando l’infezione guarisce.

   Diagnosi eziologica:

1. Cause locali:
   1. Cause infiammatorie e infettive:

    Queste sono le cause più comuni: più il processo infiammatorio o infettivo è posteriore, più il trisma è stretto.

• Nella maggior parte dei casi l’eziologia è di origine dentale:

– Può trattarsi di un’infezione dentale radicolare, periradicolare, parodontale o pericoronale (++) [incidente di evoluzione del dente del giudizio mandibolare]

– Può trattarsi di cellulite perimascellare sopra o sotto il miloioideo o il massetere.

 – Più raramente, osteite.

• Cause infettive extra dentali:

– Orali: stomatite (in forma intensa, ulcerativa o necrotizzante), stomatite odontiatica, gengivite.

– Salivari: sottomascellari, parotiti.

– Articolare: artrite temporo-mandibolare riscontrabile nella malattia da siero. Questa artrite è raramente di origine generale (setticemia). Più spesso a causa di cause locali nelle vicinanze (otite, parotite, mastoidite o ferita contaminata vicino all’articolazione)

-Cutanea: in alcune infezioni della pelle (foruncoli).

– Infezione specifica: actinomicosi cervicofacciale, sifilide (localizzata ai muscoli masticatori), tubercolosi (osteite tubercolare dell’angolo mandibolare)

5. Cause traumatiche:

• Frattura della mandibola: 

– Frattura condilare alta o sottocondilare bassa (è necessario notare il rischio secondario di costrizione permanente delle mascelle dovuta all’anchilosi temporo-mandibolare nelle fratture condilari alte)

– Frattura del ramo ascendente e della regione angolare della mandibola.

• Frattura dell’arco zigomatico o zigomato-malare: che può comprimere il muscolo temporale.
• Trauma ai muscoli masticatori:

-Contusione o lesione dei muscoli che sollevano la mandibola (temporale, massetere).

-Ematoma muscolare, corpo estraneo intramuscolare.

• Infine, va menzionata l’estrazione traumatica di un dente del giudizio mandibolare.

6. Cause del tumore:

• Tumori benigni: raramente sono causa di trisma, che può verificarsi durante escrescenze infiammatorie progressive.
• Tumori maligni: il trisma in questo caso non è dovuto ad una contrattura riflessa ma all’invasione del muscolo da parte di un tumore con origine profonda . 
• Il trisma è tanto più grave quanto più la lesione è localizzata posteriormente:

• Cancro orofaringeo: palato molle, tonsille, pilastri tonsillari.
• Cancro del cavo orale: commissura intermascellare (+++)
• Cancro del pavimento posteriore della bocca, del vestibolo e della guancia
• Tumore maligno del seno mascellare con estensione posteriore verso la fossa pterigomascellare.

7. Patologia ATM:

  Il trisma fa parte della sintomatologia della disfunzione temporomandibolare. Quest’ultimo comprende segni muscolari e articolari.

2. Cause generali:

   Il trisma generalizzato è caratterizzato dalla sua intermittenza con periodi di rilassamento seguiti da parossismi ++.

1. Cause infettive: 

• Tetano: 

   Questa è la prima eziologia generale da considerare quando si affronta il trisma;

Secondo LORRAIN “ogni trisma non provato deve essere considerato tetano”

   Si tratta di un’infezione tossica dovuta a un bacillo Gram(+) strettamente anaerobio; Il Clostridium tetani, che penetra nell’organismo più spesso attraverso una ferita, si sviluppa localmente e agisce rilasciando una tossina.  

  Il periodo di incubazione è di 3-15 giorni, questa fase è silente fino alla comparsa del primo segno che solitamente è il trisma.

Le contratture sono esagerate dal parossismo. Altri segni clinici che compaiono rapidamente nel tetano acuto sono:

• Disfagia
• Contrazione dei muscoli del collo, 
• Risata sarcastica
• Nel giro di 2-3 giorni le contratture diventano generalizzate e permanenti.  

NB: Dall’interrogatorio emerge l’assenza di vaccinazione e di richiamo, l’esistenza durante l’interrogatorio e/o l’esame di una ferita risalente a 3 giorni fa o più.

• Meningite acuta: 

   Il trisma è spesso accompagnato da altri sintomi generali: febbre, mal di testa, vomito, iperestesia cutanea, sindrome meningea e rigidità del collo. La diagnosi è stata confermata dalla puntura lombare. 

• Rabbia: “meningoencefalomielite”:

   Attualmente eccezionale, il trisma costituisce solo una parte del quadro clinico (parestesie a livello della ferita da morso, convulsioni, contratture talvolta generalizzate, ipersalivazione, spasmi laringei, ecc.).

2. Cause tossiche e medicinali: sono rare

• Neurolettici: i prodotti più frequentemente coinvolti sono i cosiddetti neurolettici “incisivi” (Haldol ®, Majeptil ®, Terfluzina®).
• Antistaminici: difenidramina, doxilamina.
• Avvelenamento da stricnina: dose tossica di 20 mg negli adulti.  

3. Cause neurologiche:

  Queste condizioni poco comuni sono solo eccezionalmente complicate dal trisma;

• Encefalite vaccinale o encefalite epidemica nei giovani.
• Lesioni cerebrali della regione bulboprotuberante.
• Alcune forme del morbo di Parkinson. 

4. Trisma di origine metabolica e carenziale:

• Può far parte del quadro clinico dell’ipoglicemia.  
• Si verifica più spesso negli alcolisti.
• In caso di encefalopatia dovuta a carenza di vit B1.q

7. Diagnosi differenziale del trisma: è necessario eliminare:

• Costrizione permanente delle mascelle: è l’esatto opposto del trisma perché è: 

• Derivante da un processo di consolidamento anomalo.
• Dovuto a una lesione di origine ossea, muscolare, mucosa o cutanea.
• È indolore e cronico.
• Non si arrende sotto anestesia generale.
• È permanente.
• Lussazione temporo-mandibolare posteriore con frattura associata della membrana timpanica:

  È raro; provoca un blocco dell’articolazione a bocca chiusa con laterodeviazione dal lato opposto alla lesione e all’esame obiettivo troviamo una vacuità della regione condilare dislocata.

• Il pitiatismo o il falso trisma dei simulatori: 

  Per distinguere il trisma vero e proprio dal pitiatismo è sufficiente stimolare il riflesso faringeo posizionando un abbassalingua a contatto con il velo e l’ugola. 

• Blocco della cinetica mandibolare da parte di un tumore sottomandibolare o subangolo-mascellare:

• Tumore salivare benigno o maligno della ghiandola sottomandibolare.
• Adenopatia. 

8. Diagnosi positiva:
   1. Circostanze della scoperta:

  Nella maggior parte dei casi, il paziente si rivolge a lui per difficoltà ad aprire la bocca; Talvolta il professionista scopre questa limitazione durante una visita medica generale.

  Talvolta il trisma viene ricercato sistematicamente, come parte integrante di un complesso sintomatico.

2. Domanda: 

• Specifica le modalità di installazione (improvvisa, graduale).
• Data di insorgenza e sviluppo del trisma.
• Circostanze in cui si è verificato l’evento: trauma, ferita, intervento chirurgico recente, ecc.
• Segni funzionali associati (dolore e sue caratteristiche, disfagia e possibili segni generali; ipertermia).
• Infine, specifica la storia familiare, personale e medica (vaccinazione antitetanica) e l’attuale trattamento farmacologico.

3. Esame clinico:

• Esame orale exo: 

 – Valutare la limitazione dell’apertura della bocca misurandola rispetto alla norma che è 47 +/- 7 mm. L’apertura della bocca viene misurata utilizzando un calibro, prendendo come punto di riferimento costante due denti opposti.

  Il trisma è quindi descritto come lieve quando l’ampiezza dell’apertura della bocca rimane >20 mm, moderato se è 10-20 mm o grave se è <10 mm. 

 – Si valuta la rettilineità del percorso di apertura o eventuali deviazioni laterali. Sono apprezzati anche la propulsione e i movimenti laterali.   

 – Cercare segni di trauma (livido, ematoma, ferita).

 – Valutare la simmetria facciale, l’esistenza di eventuali gonfiori, ipertrofia di uno o più muscoli masticatori (temporale, masseteri).  

• Esame intraorale: eseguito, se necessario, in anestesia generale in caso di trisma grave. Valutare in buona luce:

• Aspetto della mucosa bucco-faringea.
• Condizioni dentali (++) e occlusione.
• Le ghiandole salivari.

4. Revisione generale: 

 Incluso un esame neurologico per ricercare la causa classica del trisma: il tetano. 

5. Esami paraclinici:

  In un contesto traumatico, gli esami radiologici vengono richiesti sulla base dei riscontri clinici.

  Oltre al trauma, una panoramica o un morso ci permettono di avere una prima idea dello stato dei denti , delle articolazioni e delle ossa.

  Come seconda intenzione si realizzano le seguenti azioni:

• Una TC focalizzata sulla regione pterigomandibolare, subtemporale e sui seni del viso.
• Fibroscopia nasale per ricercare una causa temporale.
•  In caso di patologia articolare di presunta origine disfunzionale, esame di risonanza magnetica (RM).

9. Evoluzione :

• La guarigione è completa quando la causa viene trattata.
• Se non viene curata, la patologia progredisce fino a diventare una costrizione permanente.
• La prognosi rimane favorevole quando l’eziologia è locale, mentre sarà riservata quando l’eziologia è generale.  

10. Trattamento :

     Il tetano è solo un sintomo; il cui trattamento comporta il trattamento dell’eziologia.

• Trattamento sintomatico:
• Infiltrazioni:

• Anestesia locoregionale del nervo temporomassetere con xilocaina o novocaina, per via sottozigomatica;
• Anestesia del ganglio sfenopalatino per via endonasale con cocaina al 10% o più spesso con Xilocaina;
• Anestesia extraorale del nervo alveolare inferiore secondo la tecnica di Ciezynski.

  Anestesia generale che provoca sempre la remissione del trisma, a differenza della costrizione permanente delle mascelle.  

• Trattamenti medici:

• Rilassanti muscolari che agiscono a diversi livelli: fibre muscolari o sistema nervoso.
• Iniezione di tossina botulinica in un muscolo spastico (in particolare il pterigoideo laterale) nel contesto di disturbi disfunzionali dell’articolazione temporo-mandibolare correlati a un disturbo dell’articolazione dentale.

1. Trattamento eziologico:
2. Nel trisma di causa locale:

• Trisma di causa traumatica:

• Analgesico, ATB.
• Trattamento di diversi siti di frattura mandibolare mediante blocco intermascellare o osteosintesi utilizzando microplacche avvitate o filo di acciaio.
• Riduzione di una frattura dell’arco zigomatico.
• Trisma infettivo:

• Trattamento medico; ATB
• Trattamento locale della causa:

• Causa dentale: estrazione o trattamento dentale, estrazione di un DDS in caso di pericoronite o applicazione di acido tricloroacetico, drenaggio di cellulite o di un ascesso di origine dentale
• Causa non odontoiatrica: incisione di un flemmone peritonsillare e drenaggio. La tonsillectomia verrà eseguita alcune settimane dopo.

– Collutorio in caso di stomatite.

– Evacuazione della litiasi salivare a livello del canale di Wharton.

• Trisma di origine tumorale: il trattamento varia a seconda del tumore, ma in tutti i casi è fondamentale somministrare una terapia antibiotica associata a FANS, o anche corticosteroidi per un periodo transitorio.
• L’artrite suppurativa acuta dell’articolazione temporo-mandibolare richiede un breve periodo di riposo dell’articolazione, seguito dalla riduzione non appena la sindrome infettiva è sotto controllo.

2. Nel trisma di causa generale:

  Ricordiamo semplicemente l’importanza della sieroprofilassi antitetanica e delle misure preventive obbligatorie in caso di morso di animale.

CONCLUSIONE: 

   Il trisma rimane un sintomo abbastanza rivelatore per molte patologie. È innanzitutto importante tenerne conto e ricercarne l’eziologia, ma è anche importante prevenirne l’insorgenza attraverso un trattamento precoce e adeguato. 

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