Traumi ai denti temporanei e ai denti permanenti immaturi
OBIETTIVI FORMATIVI
-Diagnosi dei diversi tipi di traumi che possono colpire i bambini con denti temporanei e permanenti.
– Attuare strategie di trattamento per ogni tipo di trauma dentale.
1- Introduzione
Quasi un bambino su tre subisce un trauma orale prima dei 6 anni. Spesso minimizzati, i traumi ai denti temporanei, insieme alle infezioni, costituiscono vere e proprie emergenze in odontoiatria pediatrica.
2-Epidemiologia
– Più numerosi che nella dentizione permanente ma spesso ignorati
– Colpiscono il 51% dei bambini sotto i 6 anni
Picchi di frequenza:
- 1° anno (imparare a camminare)
- 3-4 anni (il bambino acquisisce indipendenza nei movimenti)
- Predominanza maschile + linea
- 95% nella mascella (incluso centrale +++)
- Fattori predisponenti: succhiamento del pollice, succhiamento del ciuccio
- Incidente in ambito familiare +++
- Lo spostamento dei denti è più comune delle fratture coronali perché:
Plasticità dell’osso alveolare
Debolezza relativa del legamento parodontale
Radice più corta
Forza direzionale del trauma piuttosto verticale nei bambini molto piccoli
- Sequele sul germe sottostante:
Diretto: il trauma stesso
Indiretto: complicazioni del trauma
3- Eziopatogenesi del trauma
- Valutare lo Shock: durezza / dimensione / forma / velocità / forza
- Gli oggetti morbidi spesso causano dislocazione, avulsione
- Gli oggetti duri (pietre, ecc.) spesso causano fratture dello smalto
- Assenza del riflesso di ammortizzamento nei bambini piccoli
- Incidente stradale, epilessia
4- Fattori di rischio
- Genere: ragazzi > ragazze
- Dismorfosi dentofacciale:
-Spazio labiale (protezione delle labbra)
-Versione Vestibolo di Inc max > 30°
– Sporgenza > 6 mm
– Ventilazione orale: mandibola e ATM fragili in caso di shock a bocca aperta
- Sport ad alto rischio
- Boxe, arti marziali, rugby, hockey, pallamano, ciclismo, skateboard/pattinaggio a rotelle
- Calcio, squash, basket, sci, ginnastica, equitazione
- Altri fattori:
– Intubazione tracheale ed endoscopia in anestesia generale
– Incidenti neurologici (epilessia, morbo di Parkinson, paralisi cerebrale)
– Abuso
– Chiusure multi-anello: ferite
5- Eziologie
Diverse eziologie ma spesso:
- Incidente sportivo
- Incidente domestico
- Incidente scolastico
- Incidente stradale pubblico AVP
- Assalto
6- Le principali classificazioni
7- Esame clinico del giovane traumatizzato
Aiuto dei genitori : rassicurare, tenere, parlare
Fornire premedicazione sedativa e/o sedazione cosciente
Esame esobuccale : ispezione delle ferite, palpazione dei bordi ossei, misurazione dell’ampiezza dell’apertura
Esame intraorale: ispezione dei tessuti molli, occlusione statica e dinamica , esame della dentatura
ESAME DEL DENTE CAUSALE
I tre test da eseguire sono: Mobilità, Percussione, Sensibilità Termica
*La percussione viene eseguita in direzione verticale e orizzontale utilizzando il manico dello specchio negli adulti e le dita nei bambini. Permette di valutare la sensibilità e il suono.
*La valutazione della sensibilità termica viene effettuata:
-O con diclorofluorometano, applicato sul dente utilizzando un batuffolo di cotone
-Oppure mediante guttaperca riscaldata.
Permettono di valutare lo stato della polpa dopo il trauma. Questi test possono essere integrati da test elettrici
Esame radiologico
- Intensità di radiazione ridotta di 2/3 rispetto agli adulti
- Preferire la pellicola occlusale perché è facilmente accettata dal paziente
- Valutare lo spazio desmodontale e l’entità dello spostamento
- Cliché retroalveolare per bambini con porta pellicola
- Contusione mascellare : che dà:
posizione dell’apice/germe
Frattura della placca ossea vestibolare
- Raggio parallelo al piano occlusale
Osservazione clinica e radiografie
- Dimensioni del dente traumatizzato:
- Orientamento simmetrico del germe sottostante rispetto al germe controlaterale
Trattamento
A seconda della collaborazione del bambino.
Un trattamento endodontico inadeguato può avere conseguenze più dannose sul germe (infiammazione, infezione periapicale) rispetto al trauma stesso.
8-Diagnosi e idoneità terapeutica dei traumi dentali temporanei:
- Fratture coronarie
- Fratture coronarie semplici
Frattura dello smalto: levigatura e/o lucidatura + gel al fluoro
Frattura smalto-dentina:
Perdita minima di sostanza: macinazione + applicazione di fluoro
Perdita significativa di sostanza: stampi compositi trasparenti (Pedo strip crown 3M®, ecc.)
Si sconsiglia di incollare il frammento: tecnica lunga e delicata, adesione difficile.
- Fratture coronali con esposizione della polpa
8-2 Fratture corono-radicolari
A- Non riguarda la polpa:
* Frammento attaccato e mobile.
Test di sensibilità: positivo.
*Trattamento:
-Estrazione del frammento.
– Ricostruzione coronale sopragengivale.
B- Per quanto riguarda la polpa:
* Frammento attaccato e mobile
* linea di frattura diagonale che termina nel terzo cervicale della radice con esposizione della polpa.
*Trattamento:
Fase 1 o 2: pulpotomia e ricostruzione mediante bonding sopragengivale.
Fase 3: Estrazione
- Fratture della radice
A-Fratture trasversali della radice
Evitare l’avulsione di un frammento apicale: rischio di danneggiamento del germe.
Monitorare il suo riassorbimento fisiologico: radiografia ogni 6 mesi.
Contenimento con difficoltà di esecuzione, vedere la sua necessità non clinicamente provata.
B – Frattura longitudinale : avulsione.
Sono piuttosto rari e si verificano generalmente quando il dente è in stadio II, maturo.
C – Fratture del terzo apicale e del terzo medio della radice
Trattamento: se non c’è spostamento o comunicazione con la cavità orale → monitoraggio, altrimenti estrazione del frammento coronarico.
D – Fratture della radice coronale 1/3
Trattamento: il frammento coronarico è generalmente mobile , o addirittura dislocato → è meglio estrarlo per evitare il rischio di infezione.
Se possibile, estrarre anche il frammento apicale , altrimenti monitorare il riassorbimento fisiologico di tale frammento.
8-4 Lussazioni
Riguardano i denti temporanei in tutte le fasi . Possono essere associate anche fratture ossee, che dovranno essere ridotte.
Bisogna evitare manovre di riduzione dei denti lussati che rischiano di traumatizzare il germe sottostante.
A seconda del grado di mobilità e maturazione, il dente verrà monitorato o estratto immediatamente.
Il monitoraggio clinico dei denti trattenuti è essenziale a causa del rischio di complicazioni infettive.
- Commozione cerebrale
Definizione: Trauma minore al parodonto, senza spostamento o mobilità del dente.
Il dente potrebbe essere sensibile al tatto. Nulla da segnalare sull’esame radiografico.
Trattamento : monitoraggio.
- Sublussazione
Definizione: Danno alle strutture parodontali, senza movimento del dente, accompagnato da scarsa mobilità.
Potrebbe esserci sanguinamento lungo il bordo gengivale.
Trattamento : monitoraggio.
- Lussazione estrusiva
Definizione: L’estrusione è uno spostamento assiale parziale del dente fuori dall’alveolo.
Il dente appare lungo ed è mobile. È sensibile alla percussione e può interferire con l’occlusione.
Alla radiografia si nota un ingrossamento del legamento a livello apicale.
Trattamento : dipende dal grado di spostamento, dallo stadio del dente e dalla rapidità con cui il paziente si presenta in studio.
– se lo spostamento è minore (< 3 mm) e il dente è immaturo: il dente può essere riposizionato delicatamente o lasciato riposizionare spontaneamente.
– se il dente è maturo e/o se lo spostamento è significativo (> 3 mm): viene estratto.
– Se il dente è mantenuto, è necessario un controllo clinico e radiologico regolare a 1 settimana, 1 mese, 2 mesi, 6 mesi e poi ogni 6 mesi.
D- Lussazione laterale
Definizione : Il dente è spostato dal suo asse, più spesso in direzione palatale o linguale. Di solito il dente è immobile, bloccato nella sua nuova posizione.
Il dente è sensibile alla percussione e può interferire con l’occlusione.
Alla radiografia si nota l’allargamento del legamento (++ immagine occlusale).
Trattamento :
– Se la lussazione palatale è lieve e non vi è interferenza occlusale, si lascia che il dente si riposizioni spontaneamente; In caso di interferenze, è possibile riposizionare delicatamente il dente, dopo un’anestesia locale, e applicare un apparecchio di contenzione per 1-2 settimane, se necessario (ma può risultare difficile).
-In altri casi, se c’è un danno al germe, uno spostamento grave del dente e/o una frattura alveolare importante: si procede all’estrazione.
– La scelta del percorso dipenderà molto spesso dal grado di spostamento, dallo stadio di sviluppo del dente, dalla rapidità di arrivo del paziente al centro di cura e dalla collaborazione di quest’ultimo.
-Riposizionare un dente maturo può mettere a rischio i germi sottostanti.
E- Dislocazione intrusiva
Definizione: L’intrusione è uno spostamento del dente in direzione apicale.
– Il dente appare sepolto nella mucosa e talvolta potrebbe non essere più visibile.
– Le radiografie sono quindi essenziali per effettuare una diagnosi differenziale con un dente espulso.
– La radiografia visualizzerà la relazione del dente intruso con il germe del dente permanente sottostante .
Trattamento :
-Se l’apice è molto vicino al germe o se il germe è infetto, è necessario estrarlo.
-Se l’apice è vestibolare, lo monitoriamo perché il dente può riposizionarsi naturalmente in 2-3 mesi, il più delle volte entro 3 settimane.
-Se il dente è conservato, è importante stabilire un monitoraggio clinico a 1 mese, 3 mesi e poi ogni 6 mesi.
– Bisogna evitare l’abitudine di succhiare perché potrebbe impedire al dente di riposizionarsi spontaneamente.
F- espulsione (dislocazione totale)
Definizione: Spostamento totale del dente fuori dalla sua sede.
-Dopo l’esame clinico, l’esame radiografico consentirà di effettuare la diagnosi differenziale con un’intrusione se il dente non è stato trovato, di rilevare l’eventuale presenza di un corpo estraneo nell’alveolo e nelle mucose e di valutare se vi sia un attacco al/ai germe/i sottostante/i.
– A causa del rischio di danneggiare i germi sottostanti e della difficoltà di reimpiantarlo in un bambino piccolo, un dente temporaneo espulso non verrà mai reimpiantato .
9- follow-up e complicazioni
Al termine del primo appuntamento, è opportuno fornire ai pazienti dei consigli sulla salute orale, poiché è importante mantenere una buona igiene orale durante un trauma:
– lavarsi i denti con uno spazzolino morbido dopo ogni pasto
– applicazione di clorexidina topica sulla zona interessata due volte al giorno per 1 settimana
-Quando il danno è significativo, a volte si consiglia una dieta o cibi morbidi per 10-15 giorni.
– Se necessario, viene redatta una prescrizione con: un trattamento locale per le ferite (antisettico, Betadine), un analgesico a seconda del dolore (paracetamolo), un antibiotico in caso di lesioni della mucosa intraorale, danni alle ossa e a seconda delle condizioni generali del paziente.
– Dopo un trauma è necessario istituire un monitoraggio clinico.
– Complicazioni come scolorimento, necrosi e infezione possono verificarsi più spesso nei denti temporanei colpiti da traumi.
– Rivedremo quindi il bambino dopo 2 settimane, 1 mese, 3 mesi e poi ogni 6 mesi.
– Nel caso di denti temporanei estratti, sarà necessario valutare l’installazione di un mantenitore di spazio in base all’età del bambino, alla sua motivazione e collaborazione, ma anche in base a questa esigenza (armonia delle arcate, spazio disponibile, sviluppo del palato, ecc.).
– Le macchie post-traumatiche sono comuni, ma non sempre sono segno di necrosi del dente traumatizzato.
10-Diagnosi e idoneità terapeutica dei traumi dei denti permanenti:
-Il concetto di età dentale (dente maturo/immaturo) è essenziale e influenza la nostra terapia.
– Le lussazioni e le espulsioni saranno i traumi più frequenti per i denti permanenti immaturi, mentre le fratture saranno la maggioranza per i denti permanenti maturi.
– L’obiettivo è quello di preservare il dente traumatizzato nel miglior modo possibile, o almeno di mantenere le condizioni ottimali per una valida riabilitazione protesica.
– Possono essere interessate tutte le strutture dentali e parodontali.
-I denti del settore anteriore sono i più colpiti.
- Fratture coronarie
- Fratture coronarie semplici
La frattura smalto-dentina rappresenta il trauma più frequente degli incisivi permanenti. I sintomi includono dolore associato a sbalzi di temperatura, masticazione e possibile mobilità se è interessato il legamento.
I test di sensibilità della polpa sono generalmente positivi, a volte inizialmente negativi.
Trattamento: A seconda dell’estensione della lesione, verrà effettuato il seguente trattamento:
● un intervento chirurgico coronarico
● un collage del pezzo fratturato. (se è stato conservato nel latte o nel siero fisiologico) al composto fluido
● una ricostruzione composita
Successivamente stabiliremo un monitoraggio clinico dopo 3-4 settimane.
- Fratture coronali complicate: smalto-dentina con invasione pulpare
Il trattamento dipende dallo stadio di sviluppo della radice, dall’entità dell’esposizione e dal tempo trascorso tra il trauma e la visita ambulatoriale.
*Dente maturo
– esposizione minima e recente: → capping diretto → pulpotomia parziale + CaOH2 o MTA
Ricostruzione composita o incollaggio del pezzo fratturato.
Prognosi riservata e monitoraggio essenziale (test di vitalità, radiografie)
– esposizione significativa o vecchia: → pulpectomia totale quindi otturazione con guttaperca (+ seduta di CaOH2 per la pulizia)
* Apexogenesi dei denti immaturi
● a seconda del tempo di esposizione → styling diretto → pulpotomia
*Dente immaturo , Apexificazione: quando il trauma è vecchio
All’esame clinico, il dente non risponde ai test di vitalità e potrebbe essere presente un ascesso o una fistola.
- Fratture corono-radicolari
– sono rari.
– Complicate da danni al tessuto pulpare, colpiscono i denti anteriori, ma anche quelli posteriori attraverso un impatto indiretto. Anche i tessuti parodontali sono interessati.
– Nella maggior parte dei casi, la linea di frattura è obliqua e va dal bordo incisale vestibolare al bordo cervicale palatale o linguale. A volte è verticale, può essere multiplo.
– Il dolore è legato principalmente alla masticazione.
– L’esposizione della polpa è comune.
-Alla radio è necessario utilizzare immagini riprese da diverse angolazioni per visualizzarle bene.
Trattamento
-Nel caso di fratture corono-radicolari semplici: senza esposizione della polpa
-A seconda della profondità sottogengivale della linea di frattura, si estrae il pezzo fratturato; quindi il dente viene ricostruito (dopo resezione gengivale, se necessario).
-In caso di fratture corono-radicolari complicate: con coinvolgimento della polpa
– Se la linea di frattura si estende troppo in basso e dopo l’estrusione il rapporto clinico radice/corona non è favorevole → viene estratta.
-In caso contrario, estrazione del pezzo fratturato, quindi a seconda dei casi:
● dente maturo → pulpectomia totale poi estrusione mediante trazione ortodontica
● dente immaturo → Trattamento di apexogenesi (cappucciamento o pulpotomia) quindi estrusione mediante trazione ortodontica ( forze leggere e continue)
- Fratture della radice
-I denti più frequentemente colpiti sono gli incisivi centrali mascellari, e sono il più delle volte maturi (denti immaturi: più frequentemente lussati ed espulsi).
– Più frequentemente lo shock è orizzontale e provoca una frattura della radice a livello del terzo medio.
-All’esame clinico, il frammento coronarico può essere spostato e la mobilità dipende dalla posizione della linea di frattura.
– I test di vitalità vengono effettuati a caso subito dopo il trauma e devono essere ripetuti dopo 3 settimane.
– Il dente può anche essere molto sensibile alle percussioni e può comparire rapidamente una colorazione rosa o grigia transitoria.
-L’esame radiografico richiede diverse immagini: occlusale, retro-alveolare con diverse incidenze.
- Dislocazioni
A- Commozione cerebrale e sublussazione
● Commozione cerebrale : il dente è sensibile al tatto e alla percussione, i test della polpa sono positivi, ma il dente non è né spostato né mobile → monitoraggio
● Sublussazione : il dente è sensibile al tatto e alla percussione, leggermente mobile ma non spostato; si può osservare un leggero sanguinamento gengivale e i test pulpari risultano positivi.
→ ritenzione in base alla mobilità, e il paziente non deve usare il dente per una settimana.
Il follow-up è stabilito perché le possibili complicazioni sono: obliterazione e necrosi della polpa .
B-Lussazione estrusiva
-Dopo un impatto obliquo, il dente è mobile, spesso estruso sul lato linguale/palatale, l’apice è spinto verso la parete alveolare vestibolare ma la frattura è rara. A volte parliamo di un dente lungo.
-I test pulpari immediati sono spesso negativi.
-Trattamento: → delicato riposizionamento manuale e contenimento
– Viene istituito un monitoraggio regolare: il DPI spesso si rivascolarizza, i denti maturano più raramente (verrà quindi effettuato un trattamento endodontico)
C- Lussazione laterale
-Colpisce tutti i tessuti dentali, parodontali e ossei.
– Provoca lo spostamento laterale del dente, vestibolare o più spesso palatale/linguale, spesso con una frattura alveolare associata.
– Spesso il dente rimane immobile nella nuova posizione perché bloccato, da qui il suono metallico prodotto quando viene colpito.
-L’occlusione potrebbe essere disturbata.
-Trattamento: → riposizionamento del dente nel suo alveolo (manualmente, più o meno con una pinza) e ritenzione
Se il paziente consulta dopo più di 48 ore dallo shock → riposizionamento ortodontico
È stato istituito un monitoraggio regolare, soprattutto perché è possibile la rivascolarizzazione per DPI.
D – Lussazione intrusiva
-La forza dell’urto è tale da provocare uno spostamento assiale del dente, che rimane sepolto e immobile nella nuova posizione, con un suono metallico alla percussione.
-I test di sensibilità sono spesso negativi.
*DENTE MATURO (raro)
● spostamento minimo (< 3 mm) → possibile rieruzione naturale – Follow-up necessario a causa del rischio significativo di necrosi
● spostamento significativo → estrusione chirurgica o ortodontica – Trattamento di ritenzione ed endodontico
– Rischio significativo di anchilosi
*Dente immaturo
● Possibile rieruzione spontanea entro poche settimane
● se dopo 4 settimane non è disceso → estrusione mediante trazione ortodontica (forze leggere).
E- ESPULSIONE (DISLOCAZIONE TOTALE)
L’espulsione dei denti permanenti riguarda principalmente i denti immaturi a causa della radice corta e della lassità legamentosa.
La prognosi dipende da:
● tempo extra-alveolare prima del reimpianto (++ reimpianto immediato),
● lo stadio di sviluppo della radice (prognosi più favorevole per i denti immaturi),
● il mezzo di trasporto del dente, se non viene reimpiantato immediatamente.
Quando un dente permanente viene espulso, si verifica la rottura del legamento parodontale e del fascio neurovascolare pulpare, ma le cellule del legamento rimangono sulla superficie della radice. `
L’obiettivo dei trattamenti è quindi quello di preservare la vitalità di queste cellule per avere un nuovo attacco legamentoso e di limitare la contaminazione pulpare nella speranza di una rivascolarizzazione pulpare nel caso di denti permanenti immaturi (IPD).
Azione da intraprendere
● recuperare il dente, non toccare la radice, tenerlo per la corona
● chiedere se è possibile il reimpianto immediato del dente permanente
● in caso contrario, conservarlo nel latte (meglio se freddo) o nel siero fisiologico (+ nella saliva / si sconsiglia il trasporto in acqua) e recarsi il prima possibile allo studio dentistico (prognosi più favorevole se il tempo extra-alveolare è inferiore a 60 minuti).
Seguito
Il vincolo è posto:
● Da 1 a 2 settimane, a seconda della mobilità del dente
● in caso di frattura ossea: da 3 settimane a 3 mesi, a seconda della mobilità delle ossa.
-È necessario prescrivere antibiotici per almeno 7 giorni (amoxicillina), antidolorifici e collutori; e dare qualche consiglio post-operatorio
– dieta morbida per 2 settimane
– lavarsi i denti con uno spazzolino morbido dopo ogni pasto
– collutorio 2 volte al giorno per 1 settimana clorexidina (0,1%)
Conclusione
Il dentista deve considerare qualsiasi trauma come un’emergenza. Le loro forme cliniche sono varie e ciascuna richiede un trattamento rapido e specifico. La collaborazione del bambino, lo stadio fisiologico del dente provvisorio, la natura del trauma e lo stadio di sviluppo del dente permanente guideranno la decisione terapeutica, ma la priorità sarà sempre data alla conservazione del germe.
Bibliografie
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- Avigail Saada. L’impatto del trauma ai denti temporanei sui denti permanenti e sulla loro gestione. Scienze della vita [q-bio]. 2020. ffdumas-02903023
- K. VALLAEYS, V. CHEVALIER, R. ARBAB-CHIRANI; Trauma dentale; emergenza 2013.
Traumi ai denti temporanei e ai denti permanenti immaturi
I denti del giudizio possono causare infezioni se non vengono rimossi in tempo.
Le corone dentali proteggono i denti indeboliti da carie o fratture.
Le gengive infiammate possono essere il segno di gengivite o parodontite.
Gli allineatori trasparenti correggono i denti in modo discreto e confortevole.
Le otturazioni dentali moderne utilizzano materiali biocompatibili ed estetici.
Gli spazzolini interdentali rimuovono i residui di cibo tra i denti.
Un’adeguata idratazione aiuta a mantenere sana la saliva, essenziale per la salute dei denti.