Trauma mandibolare

Trauma mandibolare

Piano

I. Generale

Italiano: I.1. Introduzione

Italiano: Definizioni

I.3. Anatomia e fisiologia della mandibola

Italiano: I.3.1. Osteologia

Italiano: I.3.2. Vascolarizzazione

Italiano: I.3.3. Innervazione

Italiano: I.3.4. Fisiologia

II. Frequenza

II.1. Frequenza per età

Italiano: Frequenza per genere

PARTE III Eziologie

III.1. Circostanze traumatiche

• Cause iatrogene
• Cause predisponenti

IV. Studio anatomo-patologico

IV.1. Classificazione delle fratture

IV.2. I meccanismi

IV.3. Viaggio

IV.4. Orientamento della linea

IV.5. I denti

V. Diagnosi

V.1. Esame clinico

V.2. Esame radiologico

• Riordinare gli scatti
• Implicazioni speciali

VI. Studio clinico delle fratture mandibolari – Forme topografiche –

VI.1. Fratture parziali

VI.1.1. Fratture alveolari

VI.1.2. Fratture del bordo basilare

VI.2. Fratture totali

VI.2.1. Fratture del processo coronoideo

VI.2.2. Fratture sinfisarie e parasinfisarie

VI.2.3. Fratture dei rami orizzontali

VI.2.4. Fratture angolari

VI.2.5. Frattura del ramo ascendente

VI.2.6. Frattura della regione condilare

VI.3. Fratture multilineari

• Fratture bicondilari
• Fratture condilari + sinfisarie
• Frattura di entrambi gli angoli
• Frattura del ramo orizzontale + angolo controlaterale

VI.4. Fratture a seconda del terreno

• Nei bambini
• Nell’uomo vecchio o sdentato

VI.5. Lesioni associate

PARTE VII Evoluzione, complicazioni e sequele

VII.1. Evoluzione

VII.2. Complicazioni

• Complicazioni immediate
• Complicazioni secondarie
• Complicazioni tardive

VII.3. Effetti collaterali

VII.3.1. Sequele morfologiche

VII.3.2. Sequele funzionali

I. Generale

Italiano: I.1. Introduzione

   I traumi facciali rimangono molto comuni nella traumatologia maxillo-facciale. È importante ricordare il ruolo dominante:

• Incidenti stradali.
• Gli assalti.
• E le cascate.

Ricordatevi che la mascella inferiore è quella che subisce più frequentemente le fratture.

Italiano: Definizioni

• Frattura: è la risoluzione improvvisa e accidentale della continuità di un osso.
• Frattura esposta: una frattura si dice esposta quando comunica con l’ambiente orale.
• Frattura chiusa: una frattura si dice chiusa se non comunica con l’ambiente esterno orale o cutaneo.
• Frattura totale: è una frattura che interessa tutto lo spessore dell’osso.
• Frattura parziale: è una frattura che interessa una parte dell’osso.

I.3. Anatomia e fisiologia della mandibola

Italiano: I.3.1. Osteologia

– Osso dispari e simmetrico.

– Presenta una porzione orizzontale: il corpo, e 2 verticali, i rami ascendenti: il processo coronoideo e il condilo.

– Solo arco osseo mobile del viso (inserzione muscolare alta)

– La mandibola si articola al cranio tramite l’ATM con la mascella superiore tramite l’articolazione dentale.

– L’ATM è l’elemento dinamico dell’apparato masticatorio e l’architettura snella del condilo spiega l’aumento delle fratture a questo livello.

– L’osso mandibolare è una struttura compatta la cui corteccia è resistente alle fratture esterne.

Italiano: I.3.2. Vascolarizzazione

Vascolarizzazione terminale:

• Un’arteria dentale interna: inferiore.
• Uno esterno: l’arteria facciale.

Ci sono due aree scarsamente vascolarizzate: la regione canina e l’angolo.

Italiano: I.3.3. Innervazione

       È fornito dal nervo dentale inferiore, ramo del nervo mascellare inferiore, ramo del V.

Italiano: I.3.4. Fisiologia

       Ruolo chiave nel comportamento osseo dopo la frattura (può causare spostamento anche se la frattura da impatto non ne ha creato nessuno)

Questi sono i muscoli masticatori:

• Elevatori (temporale, pterigoideo interno e massetere)
• Depressori (sopraioidei: genioglosso, digastrico)
• Propulsore subduttore (pterigoideo esterno)

II. Frequenza

Le fratture mandibolari mostrano una netta predominanza rispetto alla massa facciale

72% mandibolare (VEDRINL et al)

28% massa facciale

2/3 della massa facciale (ROW e KILLEY)

II.1. Frequenza per età

       Frequenza massima tra i 20 e i 30 anni (periodo di maggiore attività della vita)

Italiano: Frequenza per genere

Netta predominanza tra gli uomini dovuta ad alcune professioni maschili quali:

• Massoneria
• Operatori di macchine
• Pratica di sport e giochi violenti
• La modalità di locomozione
• Le risse

PARTE III Eziologie

III.1. Circostanze traumatiche

• ^{Al primo posto} si trovano gli incidenti stradali , seguiti da risse e cadute.
• Cause iatrogene

• Disinclusione
• Escissione di cisti di grandi dimensioni
• Cause predisponenti

• Disturbi ossei localizzati (osteite, irradiazione)
• Malattie ossee generalizzate (rachitismo, osteopatie)
• Considerazioni anatomiche: riassunte nelle aree di minor resistenza tra cui:

• Collo del condilo
• L’angolo
• La regione canina
• Il ramo ascendente
• Il ramo orizzontale
• Aree senza denti
• Denti inclusi
• Nei bambini, le mascelle sono piene di germi ⇒ fratture.
• Trauma mandibolare

IV. Studio anatomo-patologico

IV.1. Classificazione delle fratture

Sono state proposte diverse classificazioni: 

A seconda della posizione, della direzione del colpo, del tipo di frattura, della complessità e della dentatura.

• La classificazione più diffusa è quella topografica:

1. Regione sinfisaria 
2. Regione di diramazione orizzontale
3. Regione angolare
4. Regione di ramo in aumento
5. Regione del processo coronoideo
6. Regione condilare:

• Fratture extraarticolari: fratture sottocondilari basse (zone di impianto condilare)
• Fratture articolari:

• Fratture alte: a livello del collo anatomico del condilo.
• Fratture articolari maggiori: frattura della testa del condilo.

7. Regione alveolo-dentale.

IV.2. I meccanismi

Vengono mantenuti due meccanismi: 

1. Shock indiretto → forza provoca frattura remota
2. Shock diretto nel punto di applicazione (Forza)

• Trauma laterale → frattura parasinfisaria per chiusura dell’arco anteriore.
• Trauma antero-posteriore → frattura angolare per apertura dell’arco.
• Un impatto anteroposteriore dall’alto verso il basso o dal basso verso l’alto può causare una frattura condilare.

IV.3. Viaggio

Può essere visto nei 3 piani dello spazio:

• Spostamento (A): spostamento su un piano verticale (antero-posteriore o sagittale)
• Sovrapposizione (B): spostamento su un piano orizzontale (mesio-distale)
• Angolazione (C): spostamento sul piano frontale (vestibolo-linguale)

Trauma mandibolare

IV.4. Orientamento della linea

Può essere:

• Verticale: movimento possibile su tutti e 3 i piani
• Obliquo dall’alto verso il basso e dall’avanti verso il dietro (B) (la presenza di uno smusso favorisce lo scorrimento dei frammenti)
• Obliquo dall’alto verso il basso e da dietro in avanti (A): presenta una direzione sfavorevole al movimento.

IV.5. I denti

• Presenza di denti ⇒ limitazione del movimento
• Assenza di denti ⇒ favorisce il movimento

V. Diagnosi

V.1. Esame clinico

• L’interrogatorio dovrebbe comprendere alcuni fattori generali tra cui:

• Le circostanze dell’incidente
• La natura dell’agente lesivo
• Il tempo trascorso dall’incidente
• La storia patologica del paziente
• Informarsi sul verificarsi di perdita di coscienza o emorragia
• Menzionare lo stato della vaccinazione contro il tetano.
• L’esame orale exo

• Ispezione dei tegumenti e dei tessuti periorali: edema, ematoma e ferita →sede dell’impatto.
• La palpazione viene effettuata a livello di:

• Bordo basilare
• Regione angolare
• Regione pretragale del condilo mandibolare che cerca mobilità, irregolarità ossea.
• Pressione sul mento →dolore all’angolo e al condilo.
• Pressione sull’angolo →dolore a livello della sinfisi.
• Esame bancomat

L’apertura della bocca può essere limitata o deviata, segno essenziale di una frattura condilare o mandibolare.

• Test di sensibilità

L’esplorazione della sensibilità e delle capacità motorie del V e del VII è sistematica →ipoestesia lipo-mentale.

• L’esame endodontico orale
• All’ispezione con la bocca chiusa e le labbra divaricate:

• Deviazione del punto interincisivo.
• Presenza di disordine occlusale e disordine della mascella.
• A bocca aperta:

• Presenza di ferita, ematoma indicante l’apertura del sito di frattura (nella cavità orale)
• Ispezione dei denti traumatizzati →frattura, lussazione e malposizionamento.

• La palpazione consiste nella mobilizzazione dei frammenti utilizzando la tecnica BERCHER.
• Palpazione dei denti nel sito della frattura, valutazione della mobilità e controllo del test di vitalità.

Trauma mandibolare

V.2. L’esame radiologico   presenta un notevole interesse:

• Confermare la diagnosi
• Visualizza la linea di frattura e gli spostamenti
• Controlla la riduzione delle fratture
• Visualizza le condizioni dei denti e delle ossa
• Riordinare gli scatti

1. Incidenza del volto

• Panoramica → idea complessiva delle 2 mascelle
• Faccia inferiore → studio simmetrico dell’arco mandibolare
• Incidenza di DAUTREY → esplora la regione anteriore della mandibola.

2. Pellicole occlusali

(BELOT e SIMPSON) confermano la relazione del tratto con i germi.

3. Incidenza di HIRTZ

Arco zigomatico e bordo basilare

4. Retro-alveolare

Permette di rivelare:

• Fratture della radice
• Fratture alveolari
• E dislocazioni
• Implicazioni speciali

Tomografia: indicata per le fratture condilari.

TC: →valutazione precisa delle fratture articolari

Scannografia: →valutazione precisa di mascella e denti.

VI. Studio clinico delle fratture mandibolari – Forme topografiche

VI.1. Fratture parziali

VI.1.1. Fratture alveolari

Sono conseguenti a traumi diretti o indiretti. Interessano uno o più denti. I denti possono seguire completamente il movimento dell’osso oppure possono essere solo danneggiati.

VI.1.2. Fratture del bordo basilare

Sono conseguenti a un trauma diretto e ben localizzato; la frattura può essere aperta nell’ambiente orale.

Trauma mandibolare

VI.2. Fratture totali

VI.2.1. Frattura del processo coronoideo

Sono rari, l’esame radiografico evidenzia lo spostamento che può verificarsi in senso verticale a seguito dell’azione della risultante delle forze del temporale.

VI.2.2. Fratture sinfisarie e parasinfisarie

• Meccanismo:

• Colpo diretto al mento
• Impatto laterale indiretto
• Linea di frattura:

• Può essere mediana situata tra i 2 incisivi, a volte la linea si divide in 2 nella sua parte inferiore 
• Può essere situato tra IC e IL o IL e C
• Può essere bilaterale.
• Spostare :

• Quando la linea è mediana, spostamento = 0
• Quando la linea è paramediana → offset perché le forze non sono simmetriche
• Quando l’ictus è bilaterale, il frammento sinfisario viene spostato verso il basso e all’indietro e i frammenti laterali vengono tirati verso l’alto e verso l’interno (forze dell’elevatore)
• Clinica:
• Caso di fratture senza spostamento:

• Segnaletica funzionale discreta
• Mobilità interframmentaria + a volte ferita
• Caso di fratture con scomposizione: diastema monolaterale + diastema

VI.2.3. Fratture dei rami orizzontali

• Meccanismo

• Impatto diretto sul ramo orizzontale.
• La regione del foro mentale è un’area di minor resistenza.
• Linea di frattura

Il più delle volte è obliquo dall’alto verso il basso e dalla parte anteriore a quella posteriore (raramente verticale)

• Spostare

Possibile in tutti e 3 i piani:

• Nel piano orizzontale →sovrapposizione, il frammento anteriore è tirato indietro (depressori), il frammento posteriore è tirato in avanti (elevatori).

La linea interincisale è spostata verso il lato della frattura.

• Sul piano frontale abbiamo un’angolazione: il frammento anteriore guarda verso l’alto e verso l’esterno, il frammento posteriore è inclinato verso l’interno.
• Clinico

• Senza movimento: caso favorevole: i segnali sono discreti, nessun disturbo.
• Con spostamento, identico alla frattura parasinfisaria.

Nel caso dell’angolazione, il frammento posteriore è lingualizzato e quello anteriore è vestibolato.

• Disturbo dell’articolazione
• Linea interincisale spostata verso il lato della frattura, segno di accorciamento del ramo orizzontale.
• Occlusione in 2 fasi.

Trauma mandibolare

VI.2.4. Frattura angolare

• Meccanismo

Impatto: diretto (posteriore o anteriore) o indiretto sul mento

• Linea di frattura:

Obliquo dall’alto verso il basso, da davanti a dietro, seguendo la bisettrice dell’angolo.

• Spostare :

Dipende dall’ammortizzatore, dall’orientamento dello smusso e dalla presenza dell’8. Lo spostamento può essere visto su tutti e 3 i piani.

• Clinica:
• Senza spostamento →ricorda quello del ramo orizzontale, si tratta delle stesse forze muscolari:

• Trisma
• Rigonfiamento
• Dolore alla pressione + ipoestesia labiomentale
• Con spostamento: si riscontrano i segni precedenti + rottura dell’articolazione dentaria, deviazione del punto incisale, spazio sul lato sano e occlusione in 2 stadi.

VI.2.5. Frattura del ramo ascendente

Si tratta di fratture retrodentali protette dalle infezioni, il che è raro.

• Linea di frattura e meccanismo:

Impatto diretto → può essere perpendicolare al ramo ascendente.

⇒linea verticale che va dall’incisura sigmoidea verso l’angolo.

La linea può essere obliqua.

• Spostare :

È molto raro, si manifesta sotto forma di sovrapposizione ⇒accorciamento.

• Clinico

Senza muoversi:

• Rigonfiamento
• Ammaccare
• Dolore causato a livello del ramo ascendente
• Trisma

Con spostamento: è debole

• Deviazione del punto incisivo
• Contatto molare prematuro
• Spazio incisivo sul lato sano

VI.2.5. Frattura della regione condilare

Secondo BERCHER, esistono 2 tipi di fratture:

• Extra articolare: sottocondiloideo basso
• Intra-articolare: frattura sottocondiloidea alta, capitale.

VI.2.5.1 . Fratture sottocondilari basse

Situato a livello della zona di impianto del condilo.

• Meccanismo: Shock diretto o indiretto
• Linea di frattura:

• Obliquo da davanti a dietro (profilo)
• Obliquo verso il basso e verso l’esterno (viso)

Il frammento superiore è smussato a scapito della tavola interna.

Il frammento inferiore è smussato a scapito della tavola esterna. Questa obliquità si oppone agli spostamenti.

• Spostare

Si verifica una sovrapposizione con il frammento superiore che si inclina in avanti e verso l’esterno, mentre il frammento inferiore viene tirato indietro e verso l’alto.

Potrebbe verificarsi anche una lussazione della testa del condilo.

VI.2.5.2. Fratture sottocondilari alte

Sedersi all’altezza della parte più stretta del collo del condilo.

• Meccanismo:

Shock indiretto al mento. DUFOURMENTEL descrive 2 meccanismi a seconda della direzione dell’urto:

⇒ Trauma alla regione del mento dalla parte anteriore a quella posteriore e dall’alto al basso.

Movimento di apertura del ramo orizzontale, il condilo verrà proiettato in avanti contro il condilo temporale (il collo si romperà e la parte rilasciata verrà attratta dal pterigoideo esterno)

⇒ Il trauma è diretto dal basso verso l’alto e dall’avanti verso dietro.

Chiusura del ramo orizzontale, condilo proiettato all’indietro contro la parete posteriore della cavità glenoidea dell’osso temporale (rottura del collo)

• Linea

• Obliquo
• Profilo orizzontale
• Spostare

Ramo ascendente tirato verso l’alto e indietro. La testa del condilo è dislocata verso l’interno e in avanti.

VI.2.5.3. La frattura del capitale

• Fratture parziali della testa:

Il piccolo frammento viene tirato verso il basso e verso l’interno.

• Fratture da decapitazione:

Lussazione della testa del condilo verso l’interno e in avanti.

• Fratture scoppiate:

Il collo penetra nel condilo e lo rompe →lesione del menisco, cavità glenoidea.

• Clinica per le fratture condilari:

Senza movimento: segni clinici discreti:

• Dolore pretragale (palpazione – masticazione)
• Limitazione dell’apertura della bocca + latero-deviazione.

Con spostamento:

• Dolore
• Vuoto della cavità glenoidea
• Movimento condilare non percepito
• Trisma + deviazione laterale
• Disocclusione con contatto molare sul lato fratturato, morso aperto controlaterale.

VI.3. Fratture multiple:

Un trauma può danneggiare diverse regioni della mandibola ⇒diverse associazioni di fratture.

• Fratture bicondilari:

Retrognazia + morso aperto anteriore e contatto bilaterale dei molari. Apertura limitata della bocca.

• Fratture condilari + sinfisarie

Associazione più comune:

• Quando lo shock è laterale → frattura del condilo (basso), la forza residua tende a chiudere l’arco (frattura della sinfisi)
• Quando lo shock è anteriore → la sinfisi si frattura aumentando la curvatura e secondariamente il condilo (alto)
• Frattura dei 2 angoli:

Morso aperto anteriore + retrognazia

• Frattura del ramo orizzontale + angolo controlaterale:

Il quadro clinico è simile al precedente.

VI.4. Fratture a seconda del terreno

Nei bambini:

• Mascella piena di germi ⇒ linea di frattura a legno verde (periostio), quadro clinico ridotto.
• La particolarità delle fratture mandibolari risiede nei disturbi della crescita.
• Estensione delle ripercussioni funzionali e morfologiche nelle fratture condilari.

Nel vecchio o sdentato:

Sintomatologia scarsa per assenza di punti di repere dentali → difficoltà terapeutiche

VI.5. Lesioni associate

• Lesioni dentali
• Lesioni capsulari e legamentose
• Lesioni dei tessuti molli (mucose, muscoli, nervi, ecc.)
• Lesioni remote (arto, colonna vertebrale, naso, ecc.)

Trauma mandibolare

PARTE VII Evoluzione, complicazioni e conseguenze:

VII.1. Evoluzione

Aspetto evolutivo delle fratture dall’incidente al consolidamento, periodo di circa 45 giorni per l’arcata dentaria, per il condilo è di 3 settimane (perché c’è il rischio di anchilosi)

La durata varia a seconda dell’età:

• Per i bambini ci vogliono 3 settimane, per i quindicenni un po’ di più.
• Negli adulti (anziani) la durata è più lunga, a volte può durare da 45 giorni a 2 mesi.

VII.2. Complicazioni

VII.2.1. Complicazioni immediate

• Sindrome emorragica e asfissiante
• Ematoma del pavimento
• Perdita di coscienza (ritardo del trattamento)
• Enfisema cutaneo (ferita balistica)

VII.2.2. Complicazioni secondarie

Le infezioni più temute: cellulite, osteite, pulpopatie .

VII.2.3. Complicazioni tardive

• Consolidamento ritardato (ponte cicatriziale fibroso)
• Pseudoartrosi (assenza di callo nella frattura)
• Enorme e antiestetica consolidazione viziosa (callo vizioso).
• Restringimento precoce delle mascelle.

VII.3. Effetti collaterali

VII.3.1. Effetti morfologici successivi:

Al primo posto si colloca l’anchilosi temporomandibolare = abolizione più o meno completa dei movimenti mandibolari.

Si verifica in seguito a una frattura condilare nei bambini → disturbi della crescita.

Trauma mandibolare

VII.3.2. Sequele funzionali:

• Masticare:

• Perdita dei denti
• Disturbo dell’articolazione
• Contatto prematuro
• Spalancatura anteriore
• Stop posteriore

• Artrite e periartrite
• Malfunzionamenti del bancomat:
• Malocclusion
• Disturbi nervosi
• Dolore

Bibliografia: 

1. DECHAUME M. Riassunto di stomatologia. Edizioni Masson. 1980
2. DUHAMEL P. Esame di un paziente con trauma facciale. EMC Stomato 22-068-A-05. 2002, 24p.
3. GIRAUD O. Traumatologia maxillo-facciale: modalità terapeutiche. EMC Stomato 22-068-A-10. 2002, 14p. 
4. LE BRETON G. Trattato di semiologia e clinica odonto-stomatologica. Edizioni Cdp 1997.
5. TOURE G. Fratture della mandibola. EMC Stomato 22-070-A-10. 2004, 12p.

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