Trauma alveolodentale

Trauma alveolodentale

I traumi dentali sono una causa comune di visite di urgenza che riguardano sia i bambini che gli adulti, con evoluzioni e implicazioni diverse.

Date le implicazioni funzionali ed estetiche di queste lesioni, è essenziale una gestione tempestiva e un attento monitoraggio.

1. Definizioni

1.1. Trauma dentale

I traumi dentali riguardano tutti gli incidenti che compromettono l’integrità del dente e dei tessuti che lo circondano.

1.2. Trauma alveolo-dentale

Per traumi alveolo-dentali si intendono tutti gli shock diretti e indiretti che colpiscono il sistema alveolo-dentale, ad eccezione dei traumi parafisiologici come il bruxismo e i disturbi dell’occlusione.

Commozione cerebrale	Sublussazione	Lussazione laterale	Estrusione	Intrusione/Impatto
Trauma minore al parodonto senza spostamento o mobilità del dente.	Trauma parodontale senza spostamento dei denti, accompagnato da scarsa mobilità	Il dente si muove lungo il suo asse lungo Il dente si sposta in posizione palatale/linguale o in direzione labiale/vascolarizzazione spesso rotta	Spostamento del dente fuori dall’alveolo + coinvolgimento del T.paro e del Pqt VN.	Il più grave Spostamento del dente in direzione apicale Sporcamento del PVx/Nx + lesioni significative del cemento/periosteo

2. Epidemiologia

La conoscenza dell’epidemiologia delle TAD deve essere una regola per prevenirle, fornendo la migliore informazione possibile ai professionisti dello sport, al personale scolastico, al personale medico, ai genitori e ai bambini.

L’esistenza di fattori di rischio dento-mascellari deve allertare l’odontoiatra, che è tenuto a correggerli il più rapidamente possibile.

La prevalenza è spesso indicata come variabile, dal 2 al 58%

Età:

Due picchi di frequenza: nei bambini sotto i 5 anni, imparare a camminare e scoprire l’ambiente sono le eziologie più frequenti degli incidenti, mentre negli adolescenti vengono spesso menzionati la pratica sportiva e gli incidenti stradali.

La prevalenza diminuisce nella dentizione permanente, attestandosi intorno al 22% a 14 anni.

(IADT) indica che un bambino su due è vittima di un trauma, più spesso tra gli 8 e i 12 anni.

➢ Sesso

Si è spesso affermato che i TAD sono due volte più frequenti nei maschi.

➢ Tipo di denti

Al contrario, i denti posteriori sono raramente interessati, se non quando cadono, provocando un impatto verso l’alto responsabile di traumi ai tessuti duri.

➢ Sport

La prevalenza del disturbo da deficit di attenzione correlato allo sport aumenta con l’età, dal 9% (tra 0 e 5 anni) al 61,5% (10-15 anni).

➢ Abuso

I TAD correlati all’abuso sono stati identificati più spesso tra 0 e 5 anni (80%) che tra 5 e 10 anni (20%).

Spesso coinvolgono tessuti molli danneggiati dai morsi.

➢ La natura delle lesioni

Le fratture della corona e le fratture dello smalto sono i traumi più frequentemente osservati nella dentizione permanente.

Nella dentizione temporanea predominano le lussazioni dovute alla plasticità delle strutture ossee.

L’avulsione, o espulsione dentale, colpisce soprattutto i bambini, nei quali si riscontra una certa flessibilità dell’osso alveolare in crescita e una ridotta lunghezza della radice nei bambini di età compresa tra 6 e 8 anni.

Gli incisivi centrali mascellari sono i più colpiti.

➢ Posti preferenziali

Preferibilmente nella mascella: 9 volte su 10

I vari autori concordano su un coinvolgimento più frequente dell’incisivo centrale mascellare, coinvolto in oltre l’85% dei casi di trauma, a causa della sua posizione molto anteriore che lo rende un vero e proprio “paraurti”.

Poi, in ordine decrescente, abbiamo l’incisivo laterale superiore e l’incisivo centrale inferiore.

3. Eziologie

Nella maggior parte dei casi, i TAD sono il risultato di incidenti involontari (non causati dal paziente stesso), ma possono anche essere attacchi volontari del paziente stesso.

I traumi ai denti temporanei si verificano in casa, mentre quelli ai denti permanenti si verificano all’esterno (cadute dalla bicicletta, incidenti, ecc.).

Intensità + direzione: determina la gravità delle lesioni, l’associazione o meno con lesioni delle mascelle e dei tessuti molli.

Fattori di rischio	Fattori iatrogeni	Fattori contribuenti
Incidenti stradali pubblici (AVP)	Durante la lussazione dentale	Fattori occluso-funzionali Problemi medici
Le cascate	Durante la TRT parodontale	Incontinenza labiale e assenza di stomion Condizioni sociali e ambientali
Cadute in bicicletta	Durante la TRT ortodontica
Sport e giochi	Terapie generali

4. Classificazioni dei traumi

4.1. Classificazione Mugnier 1966:

Classe 1	Frattura coronale	Frattura coronale semplice
		Frattura della polpa coronale.
Classe 2	Frattura mista: frattura corono-radicolare con o senza esposizione della polpa.	Frattura che coinvolge smalto, dentina e cemento, con o senza coinvolgimento della polpa.
Classe 3	Frattura della radice.	Da 1/8 cervicale.
		Da 1/8 di media.
		Dall’apicale 1/8.

4.2. Classificazione Vanek 1980

Classe I	Frattura coronaria.
Classe II	Frattura coronale senza esposizione della polpa.
Classe III	Frattura coronale con esposizione della polpa.
Classe IV	Frattura coronale completa.
Classe V	Frattura corono-radicolare obliqua.
Classe VI	Frattura radicale.
Classe VII	Dislocazione.
Classe VIII	Avulsione.

4.3. Classificazione OMS: 1969

CL I: Trauma ai tessuti duri dei denti e alla polpa

1- crepe dello smalto
2- frattura dello smalto
3- frattura coronale senza esposizione della polpa
4- frattura coronale con esposizione della polpa
5- frattura radicale coronale
6- frattura radicale

CL II: Trauma alveolo-dentale con mobilizzazione

1- contusione
2- sublussazione
3- estrusione e lussazione laterale
4- intrusione
5- avulsione

CI III: Traumi ai supporti ossei

1/ Lesioni comunicanti dell’alveolo: frattura che presenta numerosi frammenti alveolari.
2/ frattura della parete alveolare
3/ frattura dei processi alveolari
4/ fratture mascellari

CI IV: Trauma gengivo-mucoso

Lacerazione.
Commozione cerebrale.
Perdita di sostanza

4.4. Classificazione di Andreasen

Crepa	Denti temporanei	Denti permanenti
	Frattura incompleta dello smalto senza perdita di tessuto dello smalto
	Crepe evidenziate sul 51 e frattura dello smalto sul 52	11: frattura dello smalto sul bordo libero e fessura evidenziata dalla transilluminazione
Frattura dello smalto	Frattura completa dello smalto (perdita di tessuto dello smalto)
	Frattura amelarica del 61	Frattura amelarica del 12

Frattura smalto-dentina	Frattura coronale che coinvolge smalto e dentina con perdita di struttura dentale, senza esposizione della polpa
	Frattura smalto-dentina senza esposizione della polpa di 61 e fessura di 51	Frattura smalto-dentina senza esposizione della polpa di 11 (anche sublusata) e 21
Frattura coronale con esposizione della polpa	Frattura coronale smalto-dentina con esposizione della polpa
	Frattura smalto-dentina con esposizione della polpa del 51	Fratture smalto-dentinali con esposizione della polpa del 12° e senza esposizione dell’11°

Frattura corono-radicolare senza esposizione della polpa	Frattura che coinvolge smalto, dentina e cemento con perdita di struttura del dente, senza esposizione della polpa. La linea di frattura si estende sotto il margine gengivale, senza passare attraverso la polpa, e la corona è divisa in almeno due pezzi
Frattura corono-radicolare con esposizione della polpa	Frattura che coinvolge smalto, dentina e cemento con esposizione della polpa
	Frattura corono-radicolare del 61 con esposizione della polpa	Frattura corono-radicolare del 21 con esposizione della polpa
Frattura della radice	Frattura che coinvolge il cemento, la dentina e la polpa del terzo apicale, medio o cervicale

5. Fisiopatologia del trauma dentale

Nella dentizione temporanea	Nella dentizione mista	Nella dentizione permanente
Bambini = Popolazione a rischio di traumi dentali e alveolari, Formazione di un osso alveolare a bassa densità e bassa mineralizzazione = malleabile Favorisce le lussazioni degli organi dentali piuttosto che le fratture.	La I centrale superiore = le linee da comparire = le più colpite dal trauma L’edificazione radicale in atto conferisce alcune specificità: La radice corta ██ LUSSAZIONI Il canale largo = protegge il fascio VN dalle forze di taglio e dallo strangolamento da edema post-traumatico Che evita il più delle volte la mortificazione pulpare.	A partire dall’adolescenza si sviluppano i denti permanenti e le conseguenze dei traumi alveolo-dentali sono più gravi. Nei giovani: – Attività sportive = +++ incidenti Risse e aggressioni = FRATTURE e LUSSAZIONI. Con l’età: Invecchiamento del perio Ts = ritorno delle DISLOCAZIONI indipendentemente dalla natura del trauma

6. Diagnosi del trauma dentale

È ampiamente accettato che il trauma dentale debba essere considerato un’emergenza e trattato immediatamente o almeno il più rapidamente possibile, poiché il trauma è spesso associato a shock.

Per una corretta valutazione di un trauma sono fondamentali l’anamnesi del paziente, nonché gli esami clinici e radiologici.

È importante eseguire questi esami in modo rapido e attento per comprendere la natura delle lesioni del dente/LAD/polpa.

6.1. Anamnesi

Si tratta della prima fase della visita medica, che consente di raccogliere dati sul paziente, sulla sua salute e sulla sua storia medico-chirurgica, nonché informazioni sulle circostanze dell’incidente.

È essenziale accertare se si è verificata perdita di coscienza, anche molto breve, vomito, mal di testa, raffreddore, disturbi della vista, segni generali di danno cerebrale che richiedano il trasferimento immediato del paziente al pronto soccorso.

Questo è un elemento fondamentale per ogni possibile problema legale.

Per una valutazione completa è necessario annotare eventuali fatti particolari ed effettuare fotografie intra ed extra orali.

Per comprendere e valutare l’entità delle lesioni nelle diverse strutture dentali e parodontali sono essenziali tre domande.

O ?	Come ?	Quando ?
Dove si è verificato lo shock?	Come si è verificato il trauma?	Quando si è verificato il trauma?
Conoscere il luogo dell’incidente permette di valutare l’eventuale rischio di contaminazione delle ferite cutanee e mucose, e degli alveoli in caso di espulsione, e di iniziare eventualmente una terapia antibiotica e/o la vaccinazione antitetanica.	L’energia dell’urto e la direzione dell’impatto determinano il tipo di lussazione: contusione semplice, impatto, estrusione o lussazione laterale. A seconda del tipo di trauma, alcune aree devono essere esaminate più attentamente.	Questa domanda introduce il fattore tempo. Si tratta di un elemento decisivo che influenza in modo significativo l’esecuzione di alcune terapie come la terapia pulpare, il riposizionamento dopo lussazione, il reimpianto.

6.2. Palpazione:

La palpazione dei bordi ossei (naso, massa infraorbitaria, sinfisi, angolo mandibolare) suggerisce, in caso di dolore, la possibilità di fratture ossee.

Vengono ricercati anche gli ematomi. Una limitazione, una deviazione o una flessione dell’apertura della bocca possono indicare una frattura condilare o uno spostamento meniscale.

6.3. Esame delle mucose

Ispezione delle lesioni: estensione/profondità (suture??)

Esempio: taglio delle superfici esterne e interne delle labbra, lacerazione del frenulo o della mucosa gengivale, morso della lingua.

La palpazione delle labbra (spesso gonfie) permette di rilevare l’eventuale presenza di corpi estranei, relitti o frammenti dentari presenti al momento del trauma.

Lo spostamento di uno o più denti, così come la frattura con spostamento di uno dei tavoli ossei, possono causare un disturbo dell’occlusione. Il paziente non riesce più a chiudere la bocca in massima intercuspidazione e tende ad adottare una posizione comoda protrudendo la mandibola o tenendo la bocca leggermente aperta.

6.4. Esame dei tessuti duri

Tutti i denti devono essere attentamente ispezionati e puliti in anticipo, se necessario, con un impacco imbevuto di clorexidina o soluzione fisiologica. Questi sono

– denti visibilmente compromessi;
– denti collaterali;
– denti antagonisti;
– i denti dei settori cuspidi in caso di traumi al mento.
Il danno coronarico, dente per dente, viene valutato:

Crepe nello smalto, oggettivate mediante transilluminazione con lampada fotopolimerizzante
Perdite di smalto che interessano solo il bordo libero;

Perdite di smalto-dentina con o senza esposizione della polpa. Talvolta lo spessore
della dentina residua è molto sottile, per cui bisogna fare molta attenzione a non
perforarla con la sonda durante l’esame.
Viene misurata la dimensione della ferita pulpare, poiché è un fattore essenziale nella
decisione terapeutica;

Le fratture corono-radicolari devono essere ricercate quando la linea di frattura coronale
si estende oltre l’attacco epiteliale in direzione apicale e vi è sanguinamento
sulculare .

La discromia del dente traumatizzato può verificarsi subito dopo lo shock e può essere
rilevata esaminando la superficie palatale del dente, che perde così la sua traslucenza.

6.5. Il test di mobilità

Questo esame delicato viene eseguito senza movimenti bruschi perché può risultare doloroso.

La mobilità è un indicatore importante della gravità dello spostamento del dente nell’alveolo.

La mobilità assiale suggerisce che vi sia una rottura del fascio vascolo-nervoso; un aumento della mobilità, in direzione vestibolo-linguale, può essere il segno di una frattura radicolare, e il suo grado dipende dalla posizione della rima di frattura.

Quanto più coronale è la sede della frattura, tanto più mobile è il dente, ma solo l’esame radiografico conferma la frattura radicale;

Se viene esaminato un solo dente e si riscontra mobilità nei denti adiacenti, si riscontra una frattura dell’osso alveolare, la cui posizione può essere individuata tramite palpazione;

Al contrario, l’assenza di mobilità fisiologica indica un’inclusione, anche parziale, del dente o uno spostamento laterale.

6.6. Prova di percussione

Indica che è presente un’infiammazione all’interno del legamento.

Anche questo test va eseguito con cautela sui bambini, perché può essere particolarmente doloroso quando risulta positivo.

È possibile farlo con il manico di uno specchio, ma è meglio farlo semplicemente picchiettando con il polpastrello.

6.7. Test di sensibilità

È possibile eseguire test di sensibilità, ma la loro interpretazione è molto casuale.

Pertanto è necessario ripetere questi test dopo un certo periodo di tempo, poiché spesso risultano positivi.

La perdita di eccitabilità può essere dovuta alla pressione o alla tensione sulle fibre nervose nella regione apicale, oppure alla loro lacerazione.

Come per i test termici, la soglia di sensibilità per i test elettrici su un dente traumatizzato è più alta.

6.8. Esami radiologici

Ogni dente traumatizzato deve essere sottoposto a radiografia. Questo esame aggiuntivo ha due obiettivi:

Valutare il grado di maturazione apicale e
Valutare oggettivamente eventuali lesioni radicolari e parodontali

È un complemento essenziale all’esame clinico, fornisce maggiori informazioni su:

Lo stadio di sviluppo della radice
La presenza o assenza di fratture della radice
I danni alle strutture parodontali
La ricerca di un corpo estraneo

Tutti i denti nella zona traumatizzata devono essere sottoposti a radiografia, anche se all’esame clinico non è visibile alcuna lesione traumatica (possibilità di fratture radicolari).

6.8.1. Le riprese retro alveolari:

Fornire informazioni più specifiche. (Incidenze/angolatori++)

6.8.2. Panoramica dentale

Viene utilizzato solo in caso di sospetta frattura delle basi ossee o lesione condilare (impatto sul mento).

Rimane inappropriato in tutte le altre situazioni.

6.8.3. Radiografia occlusale (morso occlusale)

Valutare la posizione dei germi rispetto agli apici dei denti temporanei corrispondenti.
Evidenziare spostamenti assiali o non assiali del dente, lussazioni laterali, fratture radicolari e alveolari.
Localizzazione dei calcoli salivari; l’estensione di 1 cisti…

Se non è possibile eseguire queste radiografie, è necessario richiedere:

Contaminazioni mascellari
Faccia bassa
Incidenza di Blandeau

6.8.4. Tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT)

Non dovrebbe essere un esame sistematico nella traumatologia dentale.

La dose di radiazioni erogata, inferiore a quella della TC ma superiore a quella della scintigrafia retroalveolare, nonché il suo costo, fanno sì che questa venga prescritta solo se gli esami radiografici convenzionali non forniscono informazioni sufficienti.

In considerazione del danno dentale osservato, soprattutto quando si sospetta, tra le altre cose, una frattura della radice.

6.9. Fotografia

Può essere utile scattare fotografie di tutte le lesioni (dentali, dei tessuti molli, della pelle) per il follow-up, ma soprattutto da una prospettiva medico-legale.

Questa consultazione d’urgenza del bambino traumatizzato deve essere effettuata da

✓ Formulare una diagnosi,
✓ Eseguire un trattamento di emergenza se necessario,
✓ Scrivere una prescrizione,
✓ Stabilire un programma di follow-up e
✓ Fornire il certificato medico iniziale.

7. Conclusion

I traumi alveolari e dentali sono emergenze comuni, soprattutto nei bambini e negli adolescenti. Un trattamento tempestivo e appropriato è essenziale per preservare la salute orale ed evitare complicazioni a lungo termine. Le classificazioni e gli esami clinici e radiologici svolgono un ruolo cruciale nella diagnosi e nel trattamento di queste lesioni.