Trauma alveolodentale
Trauma alla dentizione permanente
⮴ Forme cliniche
- Cl II Trauma alveolo-dentale con mobilizzazione Esistono due tipi di lussazioni:
- senza muoversi. Questi sono:
- commozione cerebrale,
- sublussazione,
- con spostamento. Si tratta di:
- lussazione laterale,
- estrusione,
- di intrusione,
- avulsione (espulsione, dislocazione totale),
- Commozione cerebrale
Il trauma ai tessuti parodontali è spesso causato da un impatto frontale di bassa intensità. In caso di commozione cerebrale, il dente è sensibile solo alla percussione.
Non si verifica alcun aumento della mobilità e il dente non viene spostato.
La polpa risponde normalmente ai test di sensibilità e le immagini radiografiche sono normali.
Questo trauma non richiede cure d’urgenza o misure di contenzione. Non esiste una terapia specifica, a parte la raccomandazione di una rigorosa igiene dentale con uno spazzolino morbido.
Potrebbe essere prescritto un collutorio per 1 settimana .
Se la masticazione è dolorosa, si consiglia una dieta più morbida per 1 settimana.
- Sublussazione
Deriva da un trauma ai tessuti parodontali, accompagnato da una maggiore mobilità senza spostamento del dente nel suo alveolo.
Dopo lo shock, il dente rimane nella sua posizione originale, ma il paziente lamenta la sensazione che il dente sia “più lungo”.
Si può osservare sanguinamento gengivale nel solco e la palpazione vestibolare può risultare dolente.
La percussione è dolorosa.
La mobilità aumenta in direzione vestibolo-linguale in seguito alla sezione di alcune fibre parodontali.
I test di sensibilità della polpa risultano più gravi rispetto ai denti controlaterali. (Raramente -)
R(x): l’allargamento del legamento parodontale è minimo o nullo.
- TRT:
La cavità orale viene pulita con una compressa imbevuta di clorexidina.
In caso di lacerazione della gengiva, si potranno effettuare dei punti di sutura.
Se la mobilità è dolorosa = contenzione (comfort del paziente per 1 o 2 settimane), ma ciò non aumenta la prognosi di guarigione del legamento parodontale.
In caso di dolore durante la masticazione, è possibile alleviare l’occlusione aggiungendo blocchi compositi ai denti posteriori.
Igiene dentale rigorosa.
- Seguito
Eseguito dopo 2 settimane (rimozione del retainer, se effettuato), 4 settimane, 6-8 settimane, 6 mesi, 1 anno.
- Estrusione
Il dente è parzialmente spostato dalla sua sede in direzione assiale. All’esame clinico, il dente traumatizzato appare più lungo dei denti controlaterali, eccessivamente mobile e, più frequentemente, la sua corona è inclinata verso il lato palatale e l’apice verso la parete alveolare.
Il test della percussione provoca un leggero dolore.
C’è ancora sanguinamento nel legamento parodontale.
I test di sensibilità della polpa sono nella maggior parte dei casi negativi e dipendono dalla gravità dell’estrusione. In nessun caso dovrebbero portare ad un trattamento endodontico sistematico fin dalla prima seduta.
Il test della percussione produce un suono sordo e può essere doloroso.
Emorragia cervicale più o meno significativa è sempre presente, rivelando un danno grave al legamento parodontale
La diagnosi differenziale con la lussazione laterale si effettua mediante il test di mobilità. Nella seconda situazione, il dente è immobile e incastrato nell’alveolo.
- TRT:
Riposizionamento, contenimento e monitoraggio.
Il trattamento endodontico è indicato in assenza di riparazione della polpa.
Il riposizionamento deve essere effettuato esercitando una leggera pressione digitale: bisogna fare attenzione a far scivolare delicatamente il coagulo lungo le pareti della radice.
Per verificare che il dente sia correttamente riposizionato (nessun allargamento dello spazio parodontale) è possibile effettuare una radiografia retro-alveolare.
Durante la contenzione, al paziente viene chiesto di tenere fermo il dente con un rotolo di saliva o con una compressa, per evitarne la riestrusione.
Viene realizzato un apparecchio di contenzione flessibile che consente il movimento fisiologico del dente, riposizionando per ultimo il dente traumatizzato. Si mantiene per 2 settimane.
Prescrizione di ATG, igiene orale con spazzolino morbido e collutorio alla clorexidina allo 0,2% (per 8 giorni).
| Prognosi favorevole | Prognosi sfavorevole | |
| Tempo di risposta | < 3 ore | > 3 ore |
| Riposizionamento | adeguato | insufficiente o forzato |
| Grado di maturità delle radici | apice aperto > 0,5 mm | apice chiuso o < 0,5 mm |
| Gravità del trauma | Spostamento < 3 mm | Spostamento > 6 mm |
| Frattura coronale associata a DPM | NO | SÌ |
| DPI non significativo | NO | non significativo |
| Interferenza occlusale | NO | SÌ |
- L’impatto
Si tratta della forma più grave di spostamento dei denti.
L’urto, il più delle volte assiale, spinge il dente nella sua sede, causando generalmente la perforazione dell’osso alveolare.
Il sistema neurovascolare del dente subisce danni considerevoli e le fibre desmosodontali vengono strappate e/o schiacciate.
Si osserva una differenza di altezza tra il bordo libero del dente traumatizzato e quello del dente controlaterale.
In alcune situazioni, in particolare nel caso di denti permanenti immaturi, la corona potrebbe essere completamente nascosta.
Nella maggior parte dei casi la mobilità è normale, a volte il dente è immobile, incastrato nella sua sede.
Il test della percussione è doloroso e produce un suono metallico.
Nel caso di una semplice eruzione ritardata, il suono è sordo, poiché il LAD è sano. (dg differenziale tra le due situazioni)
Il test di sensibilità della polpa è nella maggior parte dei casi negativo, a meno che lo spostamento non sia minimo.
Un test negativo subito dopo il trauma non dovrebbe portare ad un trattamento endodontico immediato.
Il professionista può misurare il grado di impatto valutando la distanza tra il bordo libero del dente incluso e la gengiva marginale o quella tra il bordo libero del dente traumatizzato e quello del dente adiacente.
Questa misurazione viene effettuata ad ogni rivalutazione; Se il dente non ritorna nella sua posizione fisiologica entro 3 o 4 settimane, sarà necessario iniziare la TRT.
L’esame radiografico è necessario perché permette di determinare:
- Il grado di impatto,
- La fase di formazione delle radici,
- La presenza di una frattura alveolare o radicolare nonché
- Possibile danno ai denti controlaterali.
L’acquisizione di immagini retro-alveolari consente la diagnosi differenziale tra una frattura coronale e una espulsione (impatto totale).
Il morso occlusale oggettiva la scomparsa della LAD su tutta o parte della radice, inerente all’inclusione.
- TRT
I protocolli per la TRT dei denti lussati in modo invasivo si basano più sull’esperienza clinica empirica che su dati scientifici.
Le decisioni terapeutiche devono basarsi sui segni clinici e radiografici.
I denti permanenti immaturi hanno un alto potenziale di eruzione e riparazione pulpare/parodontale, quindi si consiglia di attendere la rieruzione spontanea
| DENTE MATURO (raro) | DENTE IMMATURO |
Spostamento minimo (< 1/3 della corona) → possibile rieruzione naturale – Follow-up necessario a causa del rischio significativo di necrosi Spostamento significativo (da 3 a 7 mm) → estrusione chirurgica o ortodontica Ritenzione e TRT endodontica Rischio significativo di anchilosi | Possibile rieruzione spontanea in poche settimane. Follow-up necessario per rischio di complicanze: riassorbimenti infiammatori, obliterazioni pulpari. In caso di mortificazione, endo TRT. Se non si verifica spostamento dopo 4 settimane o spostamento grave (superiore a 7 mm) → estrusione tramite trazione ortodontica + ATB + AIN. |
- Dislocazione totale
Si tratta di una vera e propria avulsione, quindi:
Si strappano il legamento alveolare e la gengiva e si seziona il fascio vascolo-nervoso pulpare.
MA sulla superficie della radice rimangono cellule legamentose.
L’obiettivo dei trattamenti è quindi quello di preservare la vitalità di queste cellule nella speranza di un nuovo attacco del legamento e di limitare la contaminazione della polpa nella speranza di una rivascolarizzazione pulpare nel caso di denti permanenti immaturi.
- Esame clinico
L’alveolo era completamente disabitato e il dente è stato trovato.
È necessario controllare la radice per escludere una possibile frattura radicolare del terzo apicale con apice residuo nell’alveolo.
In assenza del dente espulso, viene eseguita una radiografia per escludere la possibilità di un’inclusione completa.
La palpazione dei bordi alveolari vestibolari può rivelare una frattura alveolare associata.
Se il paziente porta un dente lussato, è necessario verificare l’integrità della radice.
Altrimenti
è necessario un esame radiografico per effettuare la diagnosi differenziale con l’intrusione totale e per oggettivare l’esistenza o meno di una frattura alveolare associata.
L’espulsione dei denti permanenti riguarda principalmente i denti immaturi.
La prognosi dipende da:
- Tempo extra-alveolare
- Stadio di formazione della radice (prognosi più favorevole per i denti immaturi),
- Mezzo di trasporto dei denti, il cui pH e osmolarità sono compatibili con la sopravvivenza
cellulare desiderato (latte, siero fisiologico, saliva, ecc.)
| Naturale | Sintetico |
| LatteSalinaSalivaAcqua del rubinetto (l’ambiente meno umido)Albume d’uovoLatte di soiaAcqua di cocco | Mezzo di trasporto (HBSS=CPP-ACP (Tooth Mousse, GC). Soluzione reidratante orale Propoli |
Tempo di asciugatura extra-alveolare (EADT) inferiore a 60 minuti o conservazione in ambiente fisiologico.
Dente maturo
In questo caso la rivascolarizzazione della polpa è impossibile, ma esiste la possibilità di guarigione del legamento parodontale. L’urgenza è quella di salvaguardare la possibilità di riattaccamento delle fibre desmodontali. Il trattamento della polpa verrà effettuato 7-10 giorni dopo il trauma.
La radice verrà pulita delicatamente con un impacco imbevuto di siero fisiologico e poi il dente verrà reimpiantato.
Dente immaturo
Sono possibili la rivascolarizzazione della polpa e la riparazione del legamento parodontale.
| Dente maturo | Dente immaturo |
| Sciacquare il dente con siero fisiologico | |
| Mettere il dente nel siero fisiologico | Mettere il dente in una soluzione di Minociclina |
| Sciacquare l’alveolo e rimuovere il coagulo di sangue con siero fisiologico. Ridurre eventuali fratture ossee e dentali. Reimpiantare delicatamente il dente con una leggera pressione digitale. Suturare delicatamente le gengive se necessario. Controllare la posizione del dente/R(x). Ritenzione 2 settimane. | |
| TRT endo da 7 a 10 giorni dopo il trauma e prima di rimuovere il retainer. A volte: Ca(oh2) tra le sedute, quindi obt definitivo. | Monitoraggio clinico e R(x)= apexogenesi Altrimenti: apecificazione. |
Tempo di asciugatura extra-alveolare superiore a 60 minuti o altra situazione che suggerisce necrosi delle cellule del legamento
In questo caso, che il dente sia maturo o immaturo, il trattamento è lo stesso. Il legamento parodontale è necrotico e non è possibile ripararlo. In questi casi l’obiettivo è limitare e rallentare il processo di riassorbimento radicolare (riassorbimento sostitutivo). Sebbene la prognosi sia molto scarsa, soprattutto per un dente permanente immaturo, è comunque consigliabile reimpiantarlo per mantenere l’altezza e lo spessore dell’osso alveolare.
Le cellule necrotiche dalla superficie della radice vengono delicatamente rimosse con una compressa.
È stato anche suggerito di immergerlo per 5 minuti in una soluzione di fluoruro di sodio al 2% prima del reimpianto.
Una radiografia di controllo permette di oggettivare il corretto riposizionamento del dente.
Dopo il reimpianto è necessario un apparecchio di contenzione per mantenere il dente nella sua posizione iniziale (da 7 a 10 giorni). Quando è associata una frattura alveolare, la sua durata aumenta (da 4 a 8 settimane).
Trattamento endodontico in seduta d’urgenza:
Nei casi in cui il tempo di asciugatura extraalveolare supera i 60 minuti, il reimpianto non è più urgente, poiché le cellule desmodontali e pulpari sono necrotiche. È quindi possibile effettuare un trattamento endodontico prima del reimpianto, riducendo al minimo i rischi di riassorbimento radicolare legati all’infezione pulpare. Questo passaggio è particolarmente consigliato per i denti permanenti immaturi, data la difficoltà del trattamento di apecificazione una volta che il dente è stato reimpiantato.
Prescrizione
Dopo il reimpianto è stata raccomandata una terapia antibiotica sistemica per 7-10 giorni
Le tetracicline hanno il potenziale di ridurre il riassorbimento radicolare influenzando la mobilità degli osteoclasti e riducendo l’efficacia delle collagenasi.
Bambini < 12 anni / amoxicillina.
È necessario mantenere una buona igiene orale per controllare la contaminazione batterica nel solco sin dal primo giorno. (spazzolino elettrico + clorexidina due volte al giorno (0,1%) prescritti fino alla rimozione dell’apparecchio di contenzione)
Una prescrizione di antidolorifici (se necessario) La validità del vaccino antitetanico
- Seguito
1° visita di controllo
Dovrebbe avvenire 7-10 giorni dopo il reimpianto. Durante questo periodo la restrizione può essere rimossa, ma dopo
effettuare una cura canalare se consigliata. Può essere esteso a discrezione del professionista.
| Dente maturo | Dente permanente immaturo |
| Non è possibile alcuna rivascolarizzazione della polpa; si verifica sistematicamente una necrosi che porta al riassorbimento infiammatorio della radice. La terapia endodontica deve quindi essere iniziata rapidamente. Si raccomanda una fase di idrossido di calcio (CaOH2) di circa 1 mese. L’Endo TRT DPM definitivo: viene eseguito su osservazione radiografica di una lamina dura intatta, segno di assenza di infezione batterica | La polpa ha il potenziale di rivascolarizzarsi e continuare la rizogenesi. Non viene iniziato alcun trattamento endodontico finché i segni clinici e radiografici non dimostrano la necrosi della polpa, poiché la valutazione della vitalità della polpa è difficile. |
I controlli clinici e R(X) devono essere effettuati dopo 4 settimane, 3 mesi, 6 mesi, 1 anno, quindi ogni anno per almeno 5 anni.
Si devono ricercare i segni clinici di guarigione: dente asintomatico, mobilità fisiologica, percussione non dolorosa e assenza di un chiaro suono metallico.
L’esame radiografico deve confermare l’assenza di riassorbimento o infiammazione apicale o latero-radicolare .
- Conseguenze del trauma dentale
- Necrosi della polpa
- Obliterazione della cavità pulpare
- Riassorbimento della radice
Trauma alveolodentale
I denti del giudizio possono causare dolore se crescono storti.
Le corone in ceramica offrono un aspetto naturale e un’elevata resistenza.
Le gengive sanguinanti durante lo spazzolamento dei denti possono indicare una gengivite.
Brevi trattamenti ortodontici correggono rapidamente piccoli disallineamenti.
Le otturazioni dentali in composito sono discrete e durature.
Gli spazzolini interdentali sono essenziali per la pulizia degli spazi stretti.
Una dieta ricca di vitamine rafforza denti e gengive.