Trauma alveolo-dentale: dati eziologici epidemiologici e classificazioni

Introduzione :

Promemoria anatomico
DATI Epidemiologia del trauma dentale III-Dati eziologici del trauma dentale
Classificazioni dei traumi

Classificazione A di RGEllis e KWDavey (1970) Classificazione B di P.Vanek (1980)

C-La classificazione di Andreasen raccomandata dall’OMS è stata utilizzata V-Esame del paziente traumatizzato

Anamnesi
Esame clinico:

3 – Esame radiologico

VI-Forme cliniche del trauma

A-Traumi dei tessuti duri e dei tessuti pulpari 1-Fratture coronarie:

Fratture coronali senza esposizione della polpa: 1-1-1 Crepe :
1. Fratture dello smalto:
2. Fratture coronali smalto-dentina :
Fratture coronali che coinvolgono il tessuto pulpare: 2-Fratture coronaricolari :
Fratture della radice:

B-Traumi ai tessuti ossei e parodontali

-1-Commozione cerebrale:

Sublussazione:
Estrusione:
Lussazione laterale 5-Estrusione

Espulsione
Fratture dell’osso alveolare:

C-Trauma alla gengiva o alla mucosa orale:

-1 -Abrasione :

-2-Contusione :

-3-Lacerazione :

VII- Complicanze del trauma nell’adulto 1- Complicanze pulpari:

1-1 Necrosi della polpa:

1-2- Degenerazione del calcio 1-3- riassorbimento interno

Complicanze parodontali 2-1-Riassorbimento superficiale
1. Riassorbimento esterno di tipo infiammatorio
2. Anchilosi o anchilosi da riassorbimento sostitutivo VIII- Gestione del trauma dentale
Fratture coronarie:

1-I-Frattura coronaria senza esposizione della polpa 1-1-1- Crepa

fratture dello smalto
Fratture coronali smalto-dentina

1-2 Frattura coronaria che coinvolge il tessuto pulpare 2- Fratture coronarie

Fratture della radice
Commozione cerebrale e sublussazione 5-Estrusione

6-lussazione laterale 7-intrusione

8- espulsione

moderazione
Raccomandazioni IADT2020

CONCLUSIONE

Introduzione :

Il trauma è molto presente nella nostra pratica quotidiana e spesso assume la forma di un’emergenza.

Spesso i pazienti si presentano in uno stato di disagio, da qui la necessità di rassicurarli e adottare la migliore linea d’azione.

La gestione immediata delle lesioni traumatiche determina la prognosi a lungo termine del dente e la sua longevità nell’arcata.

Promemoria anatomico

Il dente è composto da 3 tessuti duri:

smalto
dentina
cemento

Il parodonto è formato da:

cemento
La malattia parodontale
l’osso alveolare,

le cellule della polpa sono l’origine della dentina,
Il parodonto consente al dente un certo intervallo di movimento all’interno dell’alveolo.
L’epitelio sulculare e l’epitelio giunzionale costituiscono una barriera all’ambiente orale
Lo spazio biologico è di circa 2 mm
Quando erompe nella cavità orale, la radice è lunga circa 2/3 e la sua estremità apicale è immatura.

Le cellule della guaina di Hertwig svolgono un ruolo importante nello sviluppo delle radici, che continua per 3 anni.

DATI Epidemiologia dei traumi dentali

In tutto il mondo, dal 16 al 40% dei bambini di età compresa tra 6 e 12 anni è affetto da traumi dentali.

Una quota significativa di traumi dentali è legata ad attività sportive, attività scolastiche o nei parchi giochi, incidenti stradali o atti di violenza (OMS, 2003)

Frequenza

Almeno 2 bambini su 10 tra gli 8 e gli 11 anni
I ragazzi hanno 3 volte più probabilità di subire infortuni rispetto alle ragazze.
Preferibilmente nella mascella 9 volte su 10
Particolarmente colpito è l’incisivo centrale: 8 volte su 10 è coinvolto in oltre l’85% dei casi di traumi nell’adulto.

Dati eziologici del trauma dentale
Sesso

I ragazzi sono più soggetti alle lesioni rispetto alle ragazze (sport, liti, ecc.)

Fattori di rischio ortodontici
- Labbro aperto
- Vestibolo-versione degli incisivi mascellari >30°
- Una sporgenza >6mm
- Ventilazione della bocca
- Un labbro superiore corto che non svolge la sua funzione protettiva aumenta il rischio di una sporgenza superiore a 4 mm.
Sport rischiosi

Tutti gli sport sono a rischio, con traumi dento-mascellari che rappresentano il 5-6% degli incidenti registrati in tutte le discipline. Detto questo, alcuni di essi sono più violenti.

Boxe	++++
Arti marziali	++++
Rugby	++++
Hockey	++++
Pallamano	+++
Bicicletta / Mountain bike	+++
Skateboard / Rotelle	+++
Calcio	++
Schiacciare	++
Pallacanestro	++
Sci/Snowboard	++
Ginnastica	++
Equitazione	++
Pallavolo	+

Secondo Droz et al. 2002

Incidenti negli ospedali:
- Intubazione ed endoscopia tracheale

Nei bambini molto piccoli può avere conseguenze sui germi dei denti permanenti

Incidenti neurologici
- malattie (morbo di Parkinson, epilessia, paralisi cerebrale)
- Disabilità
- Coma
Obesità
Emotività e concentrazione: i bambini stressati presentano più traumi 8-Violenza e abusi
Classificazioni dei traumi

Classificazione A di RGEllis e KWDavey (1970)

Classe 1 : frattura coronale limitata allo smalto ed eventualmente ad una piccola porzione di dentina

Classe 2 : frattura coronale che si estende alla dentina, senza esposizione della polpa

Classe 3 : frattura coronale che si estende alla dentina, con esposizione della polpa

Classe 4 : necrosi pulpare di origine traumatica con o senza perdita di tessuto coronale

Classe 5 : lussazione del dente

Classe 6 : frattura della radice con o senza perdita della porzione coronale

Classe 7: Spostamento del dente senza frattura

Classe 8 : frattura coronale completa

Classificazione B di P.Vanek (1980)

Classe I : apparente assenza di perdita di struttura coronarica

Divisione 1 : Crepa nello smalto che non raggiunge la giunzione smalto-dentina

Divisione 2 : Crepe dello smalto associate alla mobilità dei denti

Divisione 3 : test di sensibilità della polpa inizialmente negativi, poi nuovamente positivi.

Apice immaturo

Divisione 4 : necrosi pulpare, immagine radiologica dell’apice maturo con assenza di lesione periradicolare

Classe II : frattura coronale semplice: frattura coronale senza esposizione della polpa

Divisione 1 : frattura coronale dello smalto eventualmente associata a limitata esposizione della dentina

Divisione 2 : frattura coronale che coinvolge smalto e dentina

Classe III: frattura coronale complicata: frattura coronale con esposizione della polpa

Divisione 1 : esposizione limitata della polpa, test di sensibilità della polpa positivi, apice immaturo

Divisione 2 : significativa esposizione della polpa, test di sensibilità della polpa positivi, apice immaturo

Divisione 3: Necrosi della polpa, apice immaturo

Divisione 4: Apice maturo

Classe IV : frattura coronale completa

Classe V : frattura corono-radicolare obliqua

Divisione 1 : lesione che coinvolge i denti anteriori

Divisione 2 : lesione che interessa i denti posteriori, coinvolgendo una cuspide linguale o vestibolare

Classe VI : Frattura della radice Divisione 1 : Apicale Divisione 2 : Mediale Divisione 3 : Coronale

Classe VII : Lussazioni Divisione 1 : Commozione cerebrale Divisione 2 : Sublussazione Divisione 3 : Intrusione Divisione 4 : Estrusione Divisione 5 : Lussazione laterale

Classe VIII: Avulsione traumatica

Classificazione C-Andreasen raccomandata dall’OMS attualmente in uso

Lesioni dei tessuti duri
- Lesioni dentali: fratture

– Violazione dello smalto (crepatura)

– Frattura coronale non complicata (senza esposizione della polpa)

– Frattura coronale complicata (con esposizione della polpa)

– Frattura coronoradicolare (semplice o complicata)

– Frattura della radice intra-alveolare

lesioni parodontali: lussazioni

-Commozione cerebrale

-Sublussazione

– lussazione estrusiva

– Lussazione laterale

– Lussazione intrusiva

-Espulsione

Lesioni ossee: frattura

– Frattura comminuta dell’alveolo

– Frattura di una parete alveolare

– Frattura del processo alveolare

– Frattura delle mascelle

Lesioni dei tessuti molli:
- Abrasione
- Contusione
- Lacerazione

-Lesioni facciali

-Lesioni alle labbra

-Lesioni della mucosa orale

-Lesioni del frenulo labiale

-Lesioni della lingua

Esame del paziente traumatizzato
Anamnesi

Domanda 1: Come si è verificato il trauma? Domanda 2: Dove si è verificato lo shock?

Domanda 3: Quando si è verificato il trauma?

Esame clinico:

In caso di urgenza, il primo obiettivo è stabilire se il bambino debba essere visitato da una struttura diversa dallo studio dentistico (ospedale o altro).

Segni clinici	Rischi associati
Perdita di coscienza, poi ritorno allo stato di allerta e poi lentamente affondamento	Frattura temporale con ematoma subdurale
Mal di testa e vomito	Trauma cranico
Epistassi prolungata (sanguinamento dal naso)	Naso fratturato
Sanguinamento dall’orecchio	Trauma cranico
Ferite profonde della pelle e delle mucose contaminate	Danni alle strutture sottostanti e infezione
Sanguinamento tra le lenzuola	Coinvolgimento venoso
Sanguinamento nei getti (emergenza+++)	Danno arterioso

A-Esame orale:

Esaminare le ferite sul viso, sulle labbra e sul mento per determinare se sono necessari punti di sutura
Palpare i bordi ossei e l’articolazione temporo-mandibolare per individuare eventuali fratture.

#Punti da valutare prima della visita odontoiatrica.

Cercare un possibile corpo estraneo, soprattutto nel labbro o nella lingua.

In questo caso il frammento dentale non è stato recuperato durante il trauma

B-Esame endo-orale:

Esame dei tessuti molli : ricerca di lacerazioni, ematomi, perdite di sostanza

Esame dell’occlusione : ricerca di eventuali alterazioni (inversione dell’articolazione, deviazione dell’apertura della bocca)

Esame dei tessuti duri : ricerca di perdite di sostanza (fratture coronali con o senza coinvolgimento della polpa), cambiamento del colore dei denti, mobilità dentale

Esame dei denti traumatizzati : vengono eseguiti tre esami:

Mobilità
Percussione
Test di sensibilità termica 1- Mobilità:

In direzione assiale : indica una sezione apicale della vascolarizzazione della polpa.
In direzione orizzontale :
- una frattura alveolare (se la mobilità orizzontale di un dente provoca la mobilità dei denti adiacenti)
- una frattura della radice (il grado di mobilità fornisce informazioni sulla posizione della frattura della radice)

Percussione

Permette di valutare la sensibilità e il suono.

-La sensibilità alla percussione assiale rivela danni al legamento parodontale e/o alla rete vascolare della polpa .

– Un suono metallico quando la percussione viene eseguita orizzontalmente indica un’intrusione o una lussazione laterale . Questo segno clinico, rivalutato durante le sedute di richiamo, consente di porre diagnosi di anchilosi.

-Un suono sordo diagnostica una sublussazione o un’estrusione .

Valutazione della sensibilità termica

Se i test di sensibilità vengono eseguiti subito dopo il trauma, è possibile che si registri una risposta negativa.

Ciò non dovrebbe portare a una decisione per un intervento endodontico immediato.

Infatti, alcuni denti possono rispondere positivamente anche diversi mesi dopo il trauma.

Tale risposta “falsa” è dovuta allo stordimento del fascio vascolo-nervoso.

In caso di lussazione, il dente può talvolta rispondere positivamente anche solo un anno dopo il trauma.

I denti immaturi non rispondono in modo coerente ai test di sensibilità a causa del tardivo stabilizzarsi della rete sensoriale.

3 – Esame radiologico :

Saranno necessari diversi eventi:

Radiografia extraorale:

panoramica dentale
radiografia della massa facciale (caso di trauma grave)
Piccola radiografia laterale (labbra, guance, lingua)

Radiografie intraorali : sono consigliate diverse angolazioni:

ortocentrico
occlusale
Eccentrico (mesiale o distale)

Forme cliniche del trauma

A-Traumi dei tessuti duri e dei tessuti pulpari 1-Fratture coronarie:

Fratture coronali senza esposizione della polpa: 1-1-1 Crepe :

Si tratta di una frattura incompleta dello smalto senza perdita di sostanza smaltante.

Diagnosi:

Evidenziato tramite transilluminazione, il fascio luminoso viene diretto perpendicolarmente all’asse del dente, sulla mucosa vestibolare, a livello della gengiva aderente. Queste crepe sono spesso associate ad altri traumi (in particolare lussazioni) che devono essere esaminati.

Segni clinici:

Potrebbero non esistere. A volte il paziente lamenta una lieve sensibilità al freddo.

Fratture dello smalto:

Diagnosi:

La perdita di smalto si verifica più spesso nell’angolo mesiale o distale del dente traumatizzato.

Sebbene la perdita strutturale non sia estesa, queste lesioni non devono essere minimizzate, poiché potrebbero essere associate a traumi ai tessuti di supporto.

Segni clinici :

Test del freddo positivo.
Test di percussione leggermente doloroso.

Fratture coronali smalto-dentina :

Questi sono i traumi più comuni degli incisivi permanenti; riguardano principalmente l’angolo mesiale.

Diagnosi :

Si osserva una perdita di sostanza più o meno estesa. Queste fratture interessano generalmente 1 o 2 denti. Possono essere associati a danni al legamento parodontale (sublussazione o estrusione).

Segni clinici:

Si manifestano attraverso:

iperestesia dentinale (dolore dovuto a sbalzi di temperatura, acidi, zuccheri);
dolore durante la masticazione.

Segni radiologici:

L’esame radiologico permette di oggettivare:

la fase di formazione delle radici;
il volume della polpa;

-il rapporto tra la polpa e la frattura.

Fratture coronali che coinvolgono il tessuto pulpare:

Questi traumi provocano vari gradi di esposizione della polpa. La decisione sul trattamento dipende da:

Dallo stadio di evoluzione delle radici
Dalle dimensioni della mostra
il tempo trascorso tra il momento del trauma e la visita in ambulatorio

Fratture corono-radicolari :

Sono interessati tutti i tessuti dentali:

Smalto, dentina, cemento e, più spesso, polpa. Possono essere classificati in due categorie a seconda del coinvolgimento del tessuto pulpare.

Fratture corono-radicolari semplici senza danno al tessuto pulpare :

Rare, rappresentano solo l’1% delle fratture corono-radicolari.

Fratture corono-radicolari complicate : in cui è interessato il tessuto pulpare.

Diagnosi clinica :

Nella maggior parte dei casi la linea di frattura è obliqua e va dal bordo incisale (superficie vestibolare) al bordo cervicale (superficie palatale o linguale).
La sintomatologia clinica ha poca importanza. Infatti solo la masticazione mobilita i pezzi: il dolore non è spontaneo ma funzionale.
L’esposizione della polpa è incoerente.

Esame radiologico:

La sua interpretazione è molto difficile. Infatti nella zona palatale i frammenti sono molto ravvicinati e la linea di frattura è perpendicolare al raggio centrale e quindi meno visibile.
È preferibile utilizzare più incidenze e in particolare incisioni decentrate mesialmente e distalmente (angolazioni mesiali e distali di 20° rispetto alla prima incisione centrata sul dente).

4- Fratture delle radici:

Denti maturi++++++
denti immaturi, a causa della lassità parodontale. avere più incidenti di tipo lussazione o espulsione.
La frattura della radice è spesso causata da uno shock orizzontale.

Diagnosi clinica:

Il dente può apparire in posizione normale, estruso o spostato.
Queste fratture possono essere associate a traumi alveolari, fratture coronali e/o lesioni dei tessuti molli .
Il grado di mobilità dipende da:

-la gravità del trauma;

-la posizione della linea di frattura.

La linea di frattura può essere localizzata nel terzo coronale, nel terzo medio o nel terzo apicale.

-Se la linea di frattura si trova nel terzo coronale, la mobilità è significativa.

-Se la linea di frattura si trova nel terzo apicale, il dente mostra poca o nessuna mobilità.

In questo caso, la frattura della radice è spesso scoperta tramite esame radiografico.

-Il test di vitalità della polpa può essere positivo o negativo.

-Il test di percussione può produrre un suono metallico che segnala la dislocazione laterale del frammento coronarico.

– Potrebbe verificarsi una decolorazione della corona (tinta rosata) dovuta a emorragia. Tuttavia, questo segno può anche essere reversibile.

Esame radiografico :

Richiede diversi scatti:

– un’immagine occlusale che mostra le fratture oblique del terzo apicale;

– un’immagine retro-alveolare che consente l’osservazione di più fratture coronali.

Le linee di frattura del terzo apicale e medio presentano una linea più obliqua, mentre la linea di frattura del terzo coronale è più spesso orizzontale.

B-Traumi ai tessuti ossei e parodontali

-1-Commozione cerebrale:

E’ lo scuotimento dell’organo dentale
scontro frontale.
Il danno creato al legamento parodontale e al tessuto pulpare è benigno.

Diagnosi: Esame clinico:

nessuna mobilità e nessun spostamento anomalo rispetto ai denti controlaterali
.Potrebbe verificarsi una piccola emorragia e un leggero edema nel parodonto,
Il test di percussione può causare una leggera dolorabilità e la masticazione può risultare leggermente dolorosa.
I test della polpa sono positivi perché il sistema neurovascolare del tessuto pulpare è intatto.

Esame radiografico:

Non si rilevano anomalie radiografiche

2-Sublussazione:

L’impatto dello shock è più forte rispetto a quello di una commozione cerebrale.
Alcune fibre desmodontali potrebbero quindi rompersi.
Si verificano gonfiore ed emorragia nel legamento parodontale.

Diagnosi:

Esame clinico:

Mobilità anomala in direzione vestibololinguale rispetto ai denti controlaterali.
Si nota un leggero sanguinamento nel solco gengivale.
Il test della percussione emette un suono piuttosto sordo e può essere doloroso. Il paziente lamenta un dente più lungo e difficoltà nella masticazione.
I test di vitalità della polpa sono positivi.

Esame radiografico

Non è molto esplicito e non mostra alcun movimento del dente nella sua sede.

Estrusione:

Un urto obliquo sposta parzialmente il dente fuori dalla sua sede. L’apice è forzato, solitamente verso la parete alveolare vestibolare.

Diagnosi:

Esame clinico

La corona del dente è solitamente intatta, ma spostata fuori dalla sua sede, il più delle volte in posizione linguale.
Viene trattenuto solo dalle fibre desmodontali palatali,
Il dente appare più lungo di quelli controlaterali.
Ha una grande mobilità. Questa mobilità può essere ridotta se il trauma si è verificato diversi giorni prima.
La radice è intatta, ma può essere più o meno esposta.
Il test della percussione provoca un leggero dolore e un suono sordo.

I test pulpari immediati sono nella maggior parte dei casi negativi.
C’è ancora sanguinamento nel legamento parodontale.

Esame radiografico :

Richiede l’acquisizione di un’immagine occlusale e di due immagini retro-alveolari.
Si osserva un ispessimento più o meno significativo dello spazio desmodontale nella regione apicale, prova dello spostamento del dente.

2-4-Lussazione laterale :

Diagnosi:

Esame clinico:

Il dente appare spostato lateralmente e saldamente bloccato nella sua nuova posizione.
Spesso la corona dentale viene forzata in posizione linguale o palatale e l’occlusione può risultare alterata.
Nella maggior parte dei casi si verifica una frattura alveolare clinicamente evidente.
Il test della percussione produce spesso un suono metallico e talvolta è doloroso.
I test sulla vitalità della polpa sono nella maggior parte dei casi negativi.
La mobilità può essere normale o aumentata.

Esame radiografico

Bisogna esercitarsi a combinare più colpi.

Le immagini retroalveolari forniscono informazioni sul volume della polpa e sullo stadio di sviluppo della radice.
L’incidenza occlusale fornisce informazioni importanti sul movimento.
Infine, la visione laterale permette di osservare una possibile frattura della placca ossea vestibolare.

Intrusione :

Si tratta della forma più grave di spostamento dei denti.
L’urto, il più delle volte assiale, spinge il dente nell’alveolo, causandone generalmente la perforazione.
Il sistema neurovascolare del dente subisce danni considerevoli che possono causare necrosi pulpare generando riassorbimento infiammatorio

Diagnosi:

Esame clinico:

C’è una differenza di altezza tra il bordo libero del dente traumatizzato e quello controlaterale
In alcuni casi, soprattutto nel caso dei denti permanenti immaturi, la corona può scomparire completamente.
Nella maggior parte dei casi la mobilità è normale. A volte il dente sembra incastrato nella sua sede.
La prova della percussione è dolorosa: il dente rimanendo incastrato nell’alveolo emette un suono metallico.
I test di vitalità della polpa sono spesso negativi

Esame radiografico:

Consiste nello scattare tre foto:

– l’immagine occlusale e due immagini retro-alveolari.

Espulsione:

Secondo studi statistici, questi infortuni riguardano dall’8,7 al 30,2% di tutti gli incidenti odontoiatrici.
L’espulsione è molto più comune nei denti permanenti immaturi. Infatti, le loro radici più corte e la maggiore lassità dei legamenti fanno sì che il dente venga espulso anche se l’urto non è stato molto violento.

Diagnosi:

Esame clinico:

Se il dente viene trovato, bisogna controllare l’intera radice (possibilità di frattura radicolare del terzo apicale, con frammento rimasto nell’alveolo).
Se il dente non è stato trovato è necessario un esame radiografico per fare la diagnosi differenziale con un’intrusione totale
Esame radiografico:
È costituito da un’immagine occlusale e due immagini retro-alveolari.
Può rivelare o meno l’esistenza di una frattura alveolare associata.

2-6- Fratture dell’osso alveolare:

Le fratture ossee predominano nella regione anteriore e sono causate da un urto violento che colpisce più denti.
I traumi dentali spesso associati a questo fenomeno sono la lussazione laterale e/o l’espulsione e, più raramente, le fratture radicolari.

Diagnosi:

Spostamento di denti e frammenti ossei.

Esistenza di un ematoma.
Mobilità significativa.
Il test della percussione emette un suono sordo.

Esame radiografico:

La linea di frattura può essere localizzata a diversi livelli dal bordo marginale all’apice dei denti

C-Trauma alla gengiva o alla mucosa orale:

-1 – Abrasione : taglio superficiale della mucosa

-2-Contusione : livido generalmente prodotto da un oggetto contundente e che non provoca lesioni della mucosa ma un ematoma

-3-Lacerazione : ferita più o meno profonda della mucosa causata da un oggetto tagliente

Complicanze del trauma negli adulti 1- Complicanze pulpari:

1-1 Necrosi della polpa:

In caso di trauma di forte intensità, il sistema vascolare apicale viene gravemente colpito e il tessuto pulpare presenta ischemia ed emorragia che portano alla necrosi.

Degenerazione del calcio

Considerata come una deposizione anarchica di dentina nei tessuti pulpari che porta a lungo termine ad una totale obliterazione della camera pulpare

riassorbimento interno

Il fattore causale sembra essere l’infiammazione cronica irreversibile della polpa

Complicanze parodontali 2-1-Riassorbimento superficiale:

I movimenti provocano lesioni del legamento parodontale, le cui principali conseguenze sono il riassorbimento radicolare; Si tratta di riassorbimenti lacunari localizzati sulla superficie radicolare e limitati al cemento

Riassorbimento esterno di tipo infiammatorio

Questa modalità di riassorbimento è caratterizzata istologicamente dalla presenza di aree lobulari di riassorbimento della dentina e del cemento associate a significative modifiche del tessuto parodontale circostante.

Anchilosi o anchilosi da riassorbimento sostitutivo

Rappresenta la fusione tra la radice dentaria e l’osso alveolare con scomparsa dello spazio desmodontale; il fenomeno non è progressivo.

Il riassorbimento sostitutivo è progressivo: il dente viene integrato nel processo di rimodellamento osseo, gradualmente riassorbito e sostituito dal tessuto osseo alveolare.

Gestione del trauma dentale 1-Frattura coronaria
Frattura coronale senza esposizione della polpa 1-1-1- Crack
- La terapia consiste nell’astinenza o nell’applicazione di un sigillante sulla linea di frattura per evitare che i coloranti esterni causino discromie.
- Monitoraggio della vitalità della polpa ogni mese per 6-8 settimane

La prognosi : è eccellente, questo trauma non provoca gravi conseguenze pulpari.

fratture dello smalto
- Quando la perdita dello smalto è minima, la terapia

Consiste nella lucidatura o coronoplastica dei bordi dello smalto seguita dalla fluorizzazione o dall’applicazione di un sigillante

Il monitoraggio della vitalità della polpa verrà effettuato un mese dopo, poi dopo 3 mesi e infine ogni 6 mesi.

Prognosi: ottima

Fratture coronali smalto-dentina
- Trattamento di emergenza immediato

Il suo scopo è quello di prevenire danni secondari al tessuto pulpare (shock termico, invasione batterica)

Il restauro temporaneo può essere: una banda composita legata o un vetroionomero fotopolimerizzabile

Trattamento definitivo

Si propone di raggiungere i seguenti obiettivi:

Sigillare ermeticamente i tubuli dentali esposti
Ripristinare l’estetica e la funzionalità
Non danneggiare il tessuto pulpare

Il professionista ha a disposizione due opzioni terapeutiche:

Incollaggio del frammento o del restauro composito

Prognosi: Il rischio di necrosi pulpare varia dall’1 al 6% e dipende da diversi fattori:

Trauma parodontale associato
La fase di sviluppo delle radici
La vicinanza della linea di frattura e del tessuto pulpare
Il trattamento effettuato (se non è stato effettuato alcun trattamento si osserva il 54% di necrosi, mentre la protezione della dentina riduce questo effetto collaterale all’8%)

1-2 Frattura coronaria che coinvolge il tessuto pulpare

La decisione sul trattamento dipende da:

dello stadio di evoluzione delle radici
delle dimensioni della mostra
il tempo trascorso tra il momento del trauma e la visita in ambulatorio.

Denti maturi

Se l’esposizione è minima e recente, si può prendere in considerazione lo styling diretto o la pulpotomia parziale.

Tuttavia, la prognosi è sfavorevole e questa tecnica dovrebbe essere considerata un trattamento di emergenza.

Se l’esposizione della polpa è più estesa e di vecchia data, o se è necessario l’ancoraggio del canale radicolare per la ricostruzione, la tecnica di scelta è il trattamento endodontico convenzionale con guttaperca.

Denti immaturi

L’obiettivo principale nel caso di un dente immaturo è la preservazione della vitalità della polpa per consentire la formazione della radice o “apexogenesi” in condizioni fisiologiche.

Sono possibili diverse tecniche, tutte condizionate da:

la dimensione dell’esposizione della polpa;
il tempo trascorso tra il momento del trauma e la consultazione. Le tecniche di apexogenesi sono:

stile diretto
pulpotomia parziale,
pulpotomia cervicale.
quando la polpa non è più viva. L’obiettivo deve essere quindi quello di indurre la chiusura della radice mediante la formazione di una barriera apicale per consentire, in seguito, l’otturazione canalare convenzionale.
Si tratta delle cosiddette tecniche di “ apexificazione ” .

Fratture corono-radicolari
1. Frattura semplice della radice coronale A-Linea di frattura superficiale:

L’obiettivo del trattamento è quello di mantenere la vitalità della polpa del dente e preservare la salute parodontale marginale:

Rimuovi il frammento
Lucidatura del dente
Motivazione all’igiene + collutorio alla clorexidina
Una settimana dopo il dente può essere restaurato utilizzando un composito o legando il frammento

B- Linea di frattura più profonda

l’obiettivo del trattamento è quello di ottenere un limite sopragengivale

La linea di frattura viene esposta mediante gengivoplastica e/o osteotomia
Lucidatura della superficie della dentina
È possibile ottenere la protezione della superficie della dentina (vetroionomero)
Dopo due o tre settimane si ottiene la guarigione gengivale e il dente viene restaurato mediante tecniche di bonding.

Frattura corono-radicolare complicata:

Il problema pulpare e quello parodontale devono essere trattati singolarmente e il restauro protesico deve essere eseguito nelle migliori condizioni possibili.

Fase endodontica :

Denti maturi: eseguire il trattamento endodontico.
Denti immaturi: vengono eseguite terapie pulpari appropriate (incappucciamento diretto, pulpotomia parziale o cervicale, pulpectomia parziale)
Fase ortodontica:

Esecuzione di trazione ortodontica che deve essere eseguita per 4-6 settimane
Contenzione per 2 o 3 mesi.
Restauro mediante composito o protesi.

Fratture della radice

I due fattori essenziali sono i gradi di maturazione dell’apice e la situazione più o meno coronale della linea di frattura.

Linea di frattura del terzo apicale

Questa è la situazione più favorevole perché nella maggior parte dei casi non osserviamo né mobilità né spostamento dei frammenti.
L’astensione e la sorveglianza sono la regola
Linea di frattura del terzo medio

Il trattamento consiste in:

la riduzione della linea di frattura, il riallineamento dei due frammenti oggettivati radiologicamente
l’applicazione di un retainer
La contenzione viene lasciata in posizione per 3 mesi
Linea di frattura del terzo coronale

Se la linea di frattura è sopraalveolare, il frammento apicale può, a seconda della sua lunghezza, essere estruso ortodonticamente, si realizza quindi una protesi dopo trattamento endodontico e nucleo intarsiato
Se la prognosi è sfavorevole, si prendono in considerazione le alternative dell’estrazione e dell’impianto.
In caso di mancata comunicazione con l’ambiente orale e se lo spostamento è di poca intensità, si raccomanda l’astensione e il monitoraggio soprattutto se il dente è immaturo.

SEGUITO

I test di vitalità della polpa vengono effettuati dopo 3 settimane, 6 settimane e 2 mesi, 6 mesi e poi ogni 6 mesi per 5 anni.
Se i test sono positivi, il retainer può essere rimosso dopo 3-6 mesi.
In caso di necrosi del frammento coronale si procede con il trattamento endodontico.

PROGNOSI

Due fattori influenzano la prognosi:

Fase di sviluppo delle radici.

Nei casi di traumi a denti con apice aperto si osserva una scarsa necrosi del tessuto pulpare e generalmente la guarigione della rima di frattura avviene con la comparsa di tessuto duro tra i due frammenti.

La persistenza della vitalità della polpa può essere spiegata dalla rivascolarizzazione della polpa dal tessuto desmodico

Lo spostamento del frammento coronale e la conseguente risposta del tessuto pulpare.

Dopo il trauma, il tessuto pulpare del frammento

Le coronarie possono restare in vita, rivascolarizzarsi o necrotizzarsi.

Commozione cerebrale e sublussazione

Commozione cerebrale

Può variare dall’astensione alla regolazione dell’occlusione, se traumatica.
Possibile prescrizione di una dieta morbida per 1-2 settimane

Seguito

La vitalità della polpa viene monitorata per 1-2 mesi.

Prognosi

In generale è eccellente.

Sublussazione

Consiste nella correzione dell’occlusione se questa è traumatica.
Prescrizione di una dieta morbida.
La contenzione non è sempre necessaria, se non per il comfort del paziente. Non durerà più di 1 o 2 settimane,

Seguito

Monitoraggio della vitalità della polpa per 6 mesi.

Prognosi

Lui è bravo.

Estrusione

Il fattore chiave nella guarigione del trauma da estrusione dipende dal riposizionamento ottimale e atraumatico del dente.

Il dente viene riposizionato nella sua sede esercitando una leggera pressione digitale.
La ritenzione mantiene il dente nella sua posizione fisiologica
La contenzione viene mantenuta per 2 o 3 settimane

SEGUITO

È necessario monitorare la vitalità della polpa ed effettuare radiografie per oggettivare la comparsa o meno di riassorbimento radicolare.
Il monitoraggio verrà effettuato ogni 3 settimane, 2 mesi, 6 mesi e poi ogni 6 mesi per 4 anni.

PROGNOSI

Dipende da due fattori principali: il riposizionamento
e lo stadio di sviluppo delle radici.

lussazione laterale

Consiste soprattutto nel riposizionamento del dente nella sua posizione alveolare iniziale.

Il riposizionamento può essere effettuato utilizzando due tecniche:

Riposizionamento digitale
Riposizionamento con pinza

è necessario un supporto mantenuto per 3 o 4 settimane
Si raccomanda il riposizionamento ortodontico quando il paziente consulta dopo 48 ore

SEGUITO

Una settimana, un mese, ogni tre mesi per un anno. Il paziente deve essere seguito per un periodo di almeno cinque anni.

PROGNOSI

Questo trauma provoca un’alta percentuale di necrosi pulpare, soprattutto nei denti con apice rigido e nei casi di spostamento superiore a 2 mm. Questa necrosi pulpare è spesso associata al riassorbimento infiammatorio della radice.

Intrusione

Dipende principalmente dallo stadio di sviluppo delle radici

Denti immaturi

Generalmente si osserva una rieruzione spontanea che può durare diverse settimane.
La vitalità della polpa deve essere controllata dopo 3 settimane,

6 settimane, 2 mesi, 6 mesi, quindi ogni 6 mesi per almeno 5 anni.

Durante questi controlli deve essere effettuato un esame radiografico.
Trattamento ortodontico

Se il dente non rierompe spontaneamente entro quattro settimane, l’estrusione deve essere eseguita con leggere forze ortodontiche

Denti maturi

Se lo spostamento è minimo (meno di un terzo della corona dentale), può verificarsi una rieruzione naturale.
Si monitora la vitalità della polpa e in caso di mortificazione si procede con il trattamento endodontico.
Se lo spostamento è significativo, la rieruzione fisiologica è casuale. Il riposizionamento del dente può essere effettuato con mezzi chirurgici (pinze

+conservazione per 4-8 settimane) o ortodontica, prima che si verifichi anchilosi

si sistema.

SEGUITO

I denti vengono controllati ogni 3 settimane, 6 settimane, 2 mesi, 6 mesi e poi ogni 6 mesi per 5 anni.

PROGNOSI

Dopo 5 anni si osserva un alto tasso di necrosi della polpa (100% per i denti maturi e 50% per i denti immaturi) e di riassorbimento (70% per i denti maturi e 58% per i denti immaturi).

l’espulsione

Il successo del trattamento dipende dalla sopravvivenza delle cellule desmodontali che consentono il riattacco del legamento parodontale.

Prima fase: trattamento d’urgenza

il dente viene posizionato in un ambiente adatto
Se è sporco, pulirlo con una compressa sterile imbevuta della stessa soluzione, tenendola dalla sommità e non dalla radice, per non danneggiare le cellule della superficie radicale.
Esaminare l’alveolo. In caso di frattura alveolare; è necessario riposizionare la parete ossea alveolare
Sciacquare delicatamente l’alveolo con siero fisiologico per rimuovere il coagulo.
Tempo extraalveolare inferiore a 60 min

Apice maturo: il dente viene delicatamente riposizionato nell’alveolo

Tempo extra-alveolare inferiore a 60 min Apice immaturo:
La riparazione parodontale e la vascolarizzazione sono possibili, l’immersione del dente in una soluzione di doxiciclina (1 mg diluito in 20 ml di siero fisiologico) aumenta significativamente la velocità di rivascolarizzazione
il reimpianto viene effettuato come per il dente maturo

Tempo alveolare extra maggiore di 60 min. Denti maturi o immaturi, le cellule dei legamenti sono danneggiate, non c’è urgenza di reimpiantare.
il trattamento endodontico può essere effettuato extraoralmente
La terapia mira ad aumentare la resistenza della radice ai fenomeni di riassorbimento, la radice viene delicatamente liberata dalle cellule necrotiche, immersa per 20 minuti in una soluzione di fluoruro di sodio al 2,4% (pH 5,5)
il dente viene risciacquato per 2 minuti con siero fisiologico e reimpiantato
In caso di frattura alveolare, viene posizionato un apparecchio di contenzione morbido per 1-2 settimane, da 6 a 8 settimane.
Motivazione per l’igiene
Collutorio alla clorexidina per 7-10 giorni
Antibiotico + antidolorifico
Dieta ferma per stimolare il legamento parodontale

Seconda fase: fase endodontica Dente maturo

Una settimana dopo, il paziente viene visitato nuovamente e il tessuto pulpare viene rimosso. In questo modo è possibile prevedere la necrosi pulpare ed eliminare i prodotti di degradazione della polpa che generano un riassorbimento infiammatorio.
La detersione canalare viene eseguita con ipoclorito al 2,5% e
viene eseguita un’otturazione canalare intermedia con idrossido di calcio.
Il trattamento endodontico definitivo con guttaperca può essere effettuato dopo 12 mesi,

Dente immaturo

Possiamo sperare nella rivascolarizzazione e nella reinnervazione del tessuto pulpare. . Tuttavia, i chiari segni clinici del recupero della vitalità potrebbero non manifestarsi prima di due mesi. Il trattamento endodontico con idrossido di calcio viene iniziato solo se la patologia appare radiograficamente (riassorbimento o lesione apicale).

Seguito

A 1 settimana, 3 settimane, 6 settimane:

test di vitalità;
test della percussione: un suono metallico suggerisce anchilosi; – anche la mobilità ridotta suggerisce anchilosi, a partire dalla 3a settimana;

– immagini retro-alveolari per ricercare anchilosi (8a settimana) o riassorbimento di tipo infiammatorio. A 2 mesi, 6 mesi, poi ogni anno.

la restrizione:

Lo scopo della contenzione è quello di favorire la riparazione della polpa e del periodonto, mantenendo i denti traumatizzati nella loro posizione fisiologica.

La contenzione deve rispettare diversi principi:

Essere immediatamente fattibile, senza una fase di laboratorio
Essere aromatico durante l’installazione e la rimozione
Mantenere il dente nella sua posizione fisiologica originale
Consentire un fissaggio adeguato durante tutto il periodo di immobilizzazione
Non danneggiare il tessuto parodontale e consentire una corretta igiene
Non creare interferenze occlusali
Consentire l’esecuzione della terapia endodontica necessaria
Essere esteticamente accettabile

Negli anni ’70, gli stessi principi di ritenzione sono stati applicati ai traumi dentali come alle fratture ossee. Molti di questi tipi di ritenzione sono obsoleti, non solo a causa delle difficoltà della loro produzione e/o rimozione, ma anche a causa del danno che causano ai tessuti di supporto (osso e periodonto).

Le legature a forma di otto o a scala creano traumi parodontali dovuti all’incapacità di mantenere un’igiene adeguata.
Le placche metalliche legate sono troppo rigide e possono causare infiammazioni della polpa e dei tessuti parodontali, con conseguente riassorbimento radicolare interno e/o esterno.
Inoltre, non consente la stimolazione del legamento parodontale .
Aumentano il rischio di anchilosi
Protocollo operativo:

Pulizia accurata di tutti i denti per rimuovere i pigmenti del sangue, mantenendoli in caso di eccessiva mobilità
Isolamento del campo mediante rotoli di cotone salivare e aspirazione chirurgica. In caso di sanguinamento gengivale eccessivo, applicare compressione.
L’adesione avviene dopo l’incisione e quindi l’applicazione di un adesivo auto-incisione che ha il vantaggio di ridurre il numero di fasi
Creazione della ritenzione con filo ortodontico (0,3 A 0,4)
Il filo viene adattato alla forma dell’arcata e poi fissato prima ai denti più distali non danneggiati con un composito fluido.
quest’ultimo incluso nella contesa, avendo cura di verificare la loro posizione mediante una radiografia
Lucidatura attenta per prevenire l’accumulo di placca

Raccomandazione al paziente :

Igiene perfetta
collutorio alla clorexidina

Rimozione del vincolo

La rimozione del fermo è molto semplice utilizzando una fresa diamantata montata su una turbina e sotto spruzzo
Una volta esposto il filo, viene rimosso
La lucidatura delle superfici vestibolari può essere effettuata lo stesso giorno della rimozione oppure in un secondo momento, se il legamento parodontale non ha ancora recuperato completamente la sua integrità.