Trattamento radioterapico per il cancro
Introduzione
Radioterapia esterna o transcutanea, che utilizza una sorgente di radiazioni posta a distanza dai tessuti irradiati e non può essere evitata, in quanto comporta l’irradiazione dei tessuti sani che si trovano nel percorso dei fasci.
- Radioterapia conformazionale :
Colpisce il tumore in tutte e tre le direzioni spaziali, evitando al contempo danni da radiazioni ai tessuti sani e agli organi circostanti il tumore.
- Radioterapia ad intensità modulata
L’IMRT è una radioterapia conformazionale 3D in cui la fluenza (quantità di fotoni per unità di area) dei fasci viene modulata durante la sessione.
- Terapia protonica
Consente di colpire in modo estremamente mirato i tumori vicini ad organi fragili come il cervello o il midollo spinale.
- Brachiterapia
Consiste nel porre sorgenti radioattive direttamente a contatto con il tumore.
- Indicazioni
- Curativo:
- Tumori di piccole dimensioni, tumori radiosensibili o inoperabili.
- Recidiva locale, metastasi linfonodali.
- Palliativo:
- Tumori di grandi dimensioni
- Pazienti inoperabili (problema generale)
- Concetti di base
- Dosimetria
Studio delle dosi ricevute dai diversi punti dei volumi irradiati. Espresso in Gray (Gy).
- Volume di destinazione
Corrisponde al volume tumorale che i raggi devono raggiungere nella stessa posizione per controllare la regressione del tumore e limitare le conseguenze sui tessuti circostanti.
- Campi di irradiazione
Nel caso dei tumori VADS, questi includono:
- Le ghiandole salivari
- Le mascelle
- I denti
- Le zone dei linfonodi
Trattamento radioterapico per il cancro
TUMORI CB: Mascelle, Denti e Ghiandole Salivari
Trattamento radioterapico per il cancro
TUMORI DELL’OROFARINGE: Parotidi, Denti sottomascellari e posteriori
Trattamento radioterapico per il cancro
TUMORI CAVI: Simili a quelli dell’orofaringe ma con maggiore estensione.
Trattamento radioterapico per il cancro
TUMORI DELLA LARINGE: parotidi e linfonodi retrofaringei
Trattamento radioterapico per il cancro
TUMORI DELL’IPOFARINGE: parotidi e talvolta sottomascellari.
- Irradiazione dei linfonodi:
- Radici di M e PM <
- MALATTIA DI HODGKIN:
- Ghiandole salivari
- ½ radici <
- Germi dei denti <
- Complicazioni e conseguenze
- Complicanze acute
- Complicanze che coinvolgono il rivestimento cutaneo
- Dalla terza settimana, a 20 Gys.
- Pigmentazione, epidermite, prurito della zona irradiata
- Perdita di capelli.
- Riparazione 6 settimane dopo l’interruzione della TRT.
- La radio è silenziosa
Stomatite iatrogena e dolorosa indotta da radiazioni ionizzanti.
Segni funzionali: dolore, disfagia, disturbi del linguaggio.
Tempo di insorgenza: da 10 a 15 giorni dopo l’inizio della TRT.
Durata: persiste per 2-3 settimane dopo la fine della TRT.
Fisiopatologia: la mucosite è un processo biologico complesso
Descriviamo 4 fasi:
– fase infiammatoria (vascolare)
– fase epiteliale
– fase ulcerosa
– fase di remissione
Fattori di rischio:
- Dose e durata dell’irradiazione
- Iposialia
- Il cattivo HBD
- Fumo
Valutazione della mucosite:
- Grado 0 : nessuna alterazione
- Grado 1 : disestesia, eritema
- Grado 2 : eritema, ulcerazione, possibile cibo solido
- Grado 3 : ulcerazione, solo dieta liquida.
- Grado 4 : Nessuna alimentazione elettrica possibile.
Evoluzione :
- Recupero completo da 2 a 3 settimane dopo TRT
- Raramente ulcerazioni croniche, necrosi con esposizione dell’osso sottostante.
- Necrosi della mucosa
Possono comparire dopo un’ulcerazione (irradiazione) o su mucose sane.
Si manifesta tra 2 mesi e 1 anno dopo la prescrizione.
Può essere favorito da: trauma locale o fumo
Potrebbe essere l’inizio di un ORN.
- Candidosi mucosa
Cambiamenti Qlt, Qtt nella saliva
↓
Diminuzione del PH
↓
Sviluppo della flora acidogenica
↓
Infezioni batteriche e candidosi
- Disturbi del gusto “Ageusia”
- Disturbo della funzione del gusto
- Si deposita dalla 2a o 3a settimana
- Da 30 Gy.
- Irradiazione dei recettori sensoriali della mucosa
- Sensazione di gusto metallico
- Regressione da 4 a 6 settimane dopo la fine della TRT.
- Complicanze salivari “Iposia”
- Conseguenza dell’irradiazione delle ghiandole salivari
- Da 50 a 70 Gys → saliva viscosa, pH acido
- Bocca secca → difficoltà funzionali
- L’iposialia può essere transitoria o permanente (xerostomia).
- Effetti tardivi
- Complicanze muscolari: LOB
Ciò è dovuto a 2 cause:
* Fibrosi dei muscoli masticatori
* Irradiazione ATM
Si verifica dopo 3-6 mesi.
Interruzione di corrente,
spazzolatura e realizzazione protesica.
- Conseguenze sull’organo dentale
- Scolorimento brunastro o nero delle superfici smalto-dentina
- Aggressività
- Velocità di evoluzione
- Xerostomia
- Conseguenza dell’atrofia delle ghiandole salivari
- Definitivo da 65 Gys.
- Bocca secca.
- Problemi di linguaggio e deglutizione.
- Infezioni e carie orali.
- Complicanze ossee: ORN
Definizione:
Si tratta di un’osteite iatrogena che si manifesta a dosi di radiazioni ionizzanti pari o superiori a 40 Gy.
Si osserva soprattutto a livello della mandibola.
Patogenesi:
- Teoria 2I: Ischemia , Infezione .
- Teoria 3H: Ipovascolarizzazione , Ipossia , Ipocellularità .
Fattori eziologici
- Fattori determinanti: radioterapia (> 60 Gys)
- Fattori scatenanti: traumi.
- Fattori favorevoli: grande volume del tumore, vicinanza alle ossa.
Aspetti clinici:
- ORN asettico: asintomatico.
- ORN settico: superinfezione dell’osso.
Classificazione:
- Stadio 1: asintomatico, denudazione ossea, nessuna frattura
- Stadio 2: sintomi moderati, con o senza frattura.
- Stadio 3: sintomi gravi, fistole, frattura e sequestro.
Aspetti Rx:
- Rarefazione ossea , osteolisi.
- Immagine di sequestro
Evoluzione:
Estensione, superinfezione, fistole, fratture patologiche.
- Malattie parodontali:
Diminuzione della vascolarizzazione
Aumento dell’accumulo di placca
Malattie parodontali
- Edema sottomentale:
Conseguenza dell’irradiazione dei linfonodi
- Complicazioni nei bambini
- Gli stessi effetti collaterali degli adulti.
- Disturbi della crescita
- Interruzione dello sviluppo dei denti .
- Micrognazia
- Microdontia, agenesia.
- Ipoplasia dello smalto.
- Sclerosi muscolare → anchilosi temporomandibolare
- Carie, candidosi.
- Precauzioni da adottare quando ci si sottopone a radioterapia
Prima
- RUOLO DEL DENTISTA:
- Effettuare una valutazione iniziale della salute orale.
- Valutare il livello di motivazione del paziente.
- Eseguire un MECB.
- Attuare determinati atti profilattici.
- RESTAURO CB:
- Motivazione all’igiene.
- Estrazioni dentarie.
- Valutazione in odontoiatria conservativa .
- Terapia laser preventiva.
- Produzione di grondaie in gel di fluoro
Durante
- RUOLO DEL DENTISTA:
- Sollevare il paziente.
- Intercettare o controllare le infezioni batteriche o da candida.
- Mantenere una buona salute orale.
- Gestire l’emergenza.
- Motivazione per HBD: spazzolino morbido.
- Assistenza locale: BDB
- TRT generale: ATB, analgesici, antimicotici.
- Terapia laser curativa.
- Rimozione delle protesi.
- Mobilizzazione mandibolare.
- Estrarre se necessario.
- Controllare l’HBD.
- Controllare la profilassi fluoroscopica.
- Controllare la presenza di carie e otturazioni
Dopo
- CONTROLLO DELLA CARENZA SALIVARE:
- Utilizzo di sostituti della saliva:
- Saliva artificiale.
- Protesi salivare.
- Altri: olio, burro, gomma da masticare.
- Prescrizione di scialogoghi.
- COMBATTERE IL LOB:
- Massaggi.
- Mobilizzazione mandibolare .
- Esercizi sulle espressioni facciali.
- ESTRAZIONI:
- Nel campo di irradiazione:
– Exo dopo 6 mesi.
- Accordo del radioterapista
- Copertura ATB 2 giorni prima → guarigione.
- Anestesia senza vasocostrittore
- Suture.
- Fuori dal campo di irradiazione:
Il paziente è considerato sano.
- PROTESI:
- Si effettua dopo la scomparsa di qualsiasi fenomeno di reazione della mucosa.
- Protesi articolare: paziente motivato, ampiamente dentato.
- Protesi aggiuntiva:
- Impronta non compressiva.
- Occlusione della comodità.
- Denti in resina.
- Controlli periodici.
- TRT CHIRURGICA ORN:
- Destinato alle forme gravi.
- Intervento chirurgico limitato: sequestro.
- Intervento chirurgico esteso: emimandibolectomia .
- Intervento chirurgico a lembo.
- Terapia con ossigeno iperbarico:
– Stimolazione della sintesi del collagene a livello osseo.
- BAMBINO IRRADIATO:
- Monitoraggio e valutazione dell’HBD.
- Le estrazioni e le cure vengono eseguite con le stesse precauzioni previste per gli adulti.
- Protesi difficile ma essenziale.
- Versione TRT ODF.