Trattamento implantare negli anziani
La gerodontologia si sta evolvendo attualmente su un filo sottile tra medicina orale e stile di vita. Si rivolge sia ai giovani anziani che agli anziani fragili.
Le caratteristiche dell’età avanzata possono essere riassunte dalle quattro “i”, raggruppate in ordine di importanza: instabilità, incontinenza, deficit intellettivo e immobilità, che generalmente portano a una crescente dipendenza e persino alla perdita di autonomia. Parallelamente all’aumento dei deficit, si registra un aumento della politerapia.
- Rischi, indicazioni e controindicazioni:
I rischi connessi ai trattamenti implantari si suddividono in rischi anatomici, operativi, biologici e meccanici.
I rischi anatomici includono volumi ossei limitati e la vicinanza alle strutture anatomiche.
Nella mascella, la vicinanza delle cavità nasali e dei seni mascellari può limitare il posizionamento degli impianti.
Nella mandibola, le strutture anatomiche da evitare sono il foro mentoniero e il canale mandibolare.
Tuttavia, grazie ai progressi nei trattamenti superficiali degli impianti e nelle tecniche di innesto osseo o di riempimento del seno mascellare, sta diventando possibile utilizzare impianti sempre più corti con volumi ossei limitati (Nedir, Bischof et al. 2004). Un volume osseo insufficiente aumenta il rischio di fratture ossee, in particolare nella mandibola.
Per quanto riguarda i rischi chirurgici, i principali problemi riscontrati sono infezioni, emorragie e ipoestesia.
La mancanza di osteointegrazione e le fratture degli impianti o delle sovrastrutture sono rispettivamente gli ostacoli legati ai rischi biologici e meccanici.
Queste controindicazioni sono:
Le controindicazioni relative o assolute sono legate a condizioni per le quali l’intervento chirurgico mette a rischio la vita o interferisce con la guarigione dei tessuti.
- Malattie cardiache a rischio di endocardite infettiva
- Deficienze immunitarie congenite e acquisite (AIDS)
- Grave disturbo del metabolismo osseo (osteomalacia, morbo di Paget, osteogenesi imperfetta)
- Diabete
- Trattamenti anticoagulanti
- Condizioni trattate con immunosoppressori o corticosteroidi a lungo termine
- Condizioni trattate con bifosfonati EV
- Fumo intenso
- Malattie psichiatriche e disturbi psicologici
- Radioterapia cervicofacciale, il pericolo principale è l’osteoradionecrosi
- Malattie parodontali
- Scarsa o trascurata igiene orale
L’età avanzata non è una controindicazione agli impianti dentali
Sebbene le prove scientifiche escludano l’età come controindicazione, l’uso degli impianti dentali negli anziani, o addirittura nelle persone molto anziane, non è ancora molto diffuso, nonostante la necessità di sostituire i denti in modo sempre crescente.
Per le seguenti ipotesi:
- La conoscenza degli impianti tra le persone anziane è scarsa.
- L’atteggiamento delle persone anziane nei confronti della chirurgia implantare limita l’uso degli impianti.
- Il grado di dipendenza (situazione di vita) riduce l’accettazione dei trattamenti implantari.
- Uno stato di salute orale sfavorevole e una scarsa qualità della vita nelle persone anziane sono correlati ad un atteggiamento piuttosto negativo nei confronti del trattamento implantare.
- Protesi rimovibile (completa/parziale) stabilizzata su impianto:
Si tratta di una protesi rimovibile supportata da osteo-muco o muco-impianti, detta protesi di copertura stabilizzata con ritenzione aggiuntiva, di cui solo la ritenzione e la stabilità sono assicurate congiuntamente dalla protesi e dagli attacchi annegati nella regione anteriore della mascella o della mandibola totalmente edentule (e nelle creste parzialmente edentule). Il supporto è fornito dalla superficie di supporto osteomucosa.
Elementi di fissaggio : un elemento di fissaggio è un dispositivo meccanico che unisce; con o senza possibilità di movimento
; una protesi rimovibile con monconi dentali o implantari. Esiste un’ampia varietà di sistemi di fissaggio.
Questo sistema deve garantire un effetto di ritenzione attraverso un collegamento articolato.
Requisiti:
Semplicità. Volume ridotto. Biocontabilità. Igiene facile. attivazione/disattivazione possibile e semplice. Efficienza ritentiva sufficiente. Semplice rifunzionamento e manutenzione.
- Collegamenti a bottone a pressione assiale:
È un sistema di attaccamento maschio-femmina. nella maggior parte dei casi la parte maschio del sistema viene generalmente avvitata sull’impianto, la parte femmina viene adattata all’intradosso della protesi.
Nel posizionamento della protesi, la parte maschio si incastra sulla parte femmina, dotata del dispositivo di ritenzione (alette metalliche, anello elastico in gomma siliconica, capsula in nylon o teflon).
- Collegamenti assiali meccanici:
sono dispositivi che utilizzano elementi di ritenzione metallici (preziosi o non preziosi), elastici o viscoelastici (nylon, teflon, gomma siliconica): Locator®; Dalbo® plus.
- Collegamenti assiali magnetici:
La caratteristica principale degli attacchi magnetici assiali è l’assenza di una connessione meccanica diretta tra protesi e impianti. La trasmissione diretta delle sollecitazioni funzionali agli impianti è limitata. Due pezzi che formano un’unità magnetica.
- La barra di congiunzione sopra-implantare:
La barra è un sistema di ritenzione complementare che consente di fissare gli impianti in posizione sull’arcata. Ciò consentirà di distribuire i carichi sui diversi monconi degli impianti.
- Numero e posizionamento degli impianti:
- Per la totale mancanza di denti:
il trattamento terapeutico minimo nella mascella è di 4 impianti, fino ad un massimo di 6 impianti
2 impianti centrali a livello degli incisivi laterali o dei canini. Gli impianti distali vengono posizionati il più posteriormente possibile.
Secondo il McGill Consensus, nel PACSI mandibolare sono sufficienti due impianti parasinfisari.
La posizione canina è la più favorevole
Al di fuori del consenso di McGill, possiamo arrivare fino a 3 impianti con attacchi assiali e 4 impianti con barra.
- Per edentulia parziale:
Numero e distribuzione in base alla classe di edentulia, qualità e quantità dell’osso.
Ogni caso viene trattato singolarmente, che si tratti di impianti fissi o rimovibili (non è possibile standardizzare la progettazione come nel caso dell’edentulia totale).
Facciamo qualche esempio: 4 impianti (2 premolari e 2 molari), 2 impianti distali
- Ponte supportato da impianti (singolo/multiplo/completo):
* Il ponte completo:
Il design di un ponte supportato da impianti è simile a quello di un ponte supportato da denti. Si tratta di protesi senza gengive finte su 8-10 impianti posizionati in precedenza.
Il ponte completo su palafitte:
Una protesi completa che riproduce denti e gengive viene trasferita su monconi implantari e posizionata a una certa distanza dalla gengiva, da cui il nome protesi fissata su trampoli.
È costituito da una struttura metallica che si avvita sui pilastri dell’impianto (8 mascellari/6 mandibolari) sui quali vengono montati i denti in resina commerciali, fissati con resina rosa.
Il ponte ALL on Four:
Questa tecnica proposta da MALO nel 2003 permette di realizzare una
restauro completo con soli quattro impianti: due anteriori dritti e due posteriori inclinati a 45° .
Gli impianti vengono posizionati in modo da evitare zone anatomiche a rischio: nella mandibola, vengono posizionati nella regione parasinfisaria, davanti ai forami menischiati;
Nella mascella, sono posizionati davanti alle pareti anterolaterali dei seni mascellari.
- Scelta terapeutica negli anziani edentuli:
Per questo paziente vanno prese in considerazione alcune particolarità che però non sono sistematicamente presenti in tutti i pazienti, né vanno raggruppate nello stesso paziente:
- La scelta tra terapia fissa unitaria, plurale e totale (sigillata/avvitata) e rimovibile (stabilizzata) viene effettuata in base a:
- mancanza di denti: totale, parziale, denti rimanenti (situazione, valore, prognosi), mascellare/mandibolare
- Riassorbimento: rapporto interarcata (spostamento), intervento chirurgico, scelta dell’impianto
- Estetica: linea del sorriso, gengiva falsa, assi implantari, supporto dei tessuti molli, visibilità dei ganci
- Profilo di emergenza
- Lo spazio protesico disponibile
- Occlusione: capacità masticatorie, arco antagonista, aggiustamento occlusale
- Contesto funzionale: fonazione (suoni, perdite salivari), deglutizione (stabilità delle basi, lingua)
- Ricarica
- La senescenza è l’elemento che aggrava la situazione . Infatti, anche se sano, questo paziente presenta un’involuzione dei tessuti orali (superficie di supporto dentale, mucosa e ossea). Ancora, se il paziente presenta una malattia rischiosa (sincopale, emorragica, infettiva) che può ostacolare la guarigione o addirittura la prognosi vitale. Può anche presentare una patologia o una medicazione con ricadute protesiche (alterazione dei supporti dentali e osteo-mucosi), con conseguente accentuazione del pericolo già in atto. Perciò :
- La progettazione viene analizzata al momento della pianificazione pre-implantare : la posizione, il numero e la distribuzione degli impianti devono prevedere una futura perdita di denti o addirittura di impianti, per poter adattare la protesi in caso di future modifiche.
- È richiesta precisione nel lavoro e l’uso della progettazione tridimensionale, della progettazione assistita da computer e del CAD/CAM sono di notevole aiuto rispetto alla catena tradizionale.
L’accumulo di errori nella catena protesica, accettabile nei giovani e negli adulti, diventa sospetto in gerodontologia; è necessario ridurli il più possibile.
- La fase di impianto:
I pazienti le cui condizioni generali non consentono interventi complicati possono rifiutare la soluzione rimovibile (anche se resta indicata).
Si privilegia la tecnica flapless per limitare la durata della seduta ed evitare complicazioni postoperatorie derivanti dalle incisioni di dimissione e complicazioni dovute all’avvicinamento dei lembi mediante fili e punti di sutura.
Dovrebbero essere evitati anche gli innesti ossei e chirurgici e le tecniche di aumento.
- Impronta convenzionale: per le impronte degli impianti, i siliconi ad alta viscosità sono preferibili ai gessi e ai polieteri perché hanno una rigidità sufficiente per posizionare l’impianto e non sono irritanti. Nel caso di stampaggio della superficie mucosa, i siliconi fluidi sono ancora preferiti ai polieteri e ai tiocoli.
I materiali molto rigidi si frammentano nei sottosquadri e lacerano la mucosa, mentre i prodotti allergenici e tossici presenti nei catalizzatori esercitano il loro effetto tossico maggiormente su una superficie fragile.
- Tecniche indirette per la realizzazione di protesi temporanee e il fissaggio degli attacchi: evitare di far attendere a lungo il paziente sulla sedia e proteggerlo riducendo al minimo il monomero libero a contatto con i tessuti.
- Poi, una volta instaurata la terapia, il monitoraggio e il mantenimento assumono un ruolo importante: questo terreno è in evoluzione e imprevedibile (rispetto a un soggetto giovane e sano).
Complicazioni e insuccessi sono prevedibili in qualsiasi paziente, e ancor di più su un terreno così instabile.
Il monitoraggio inizia fin dal posizionamento dell’impianto per controllare lo stato dei tessuti perimplantari (trattamento parodontale, gestione della perimplantite, osteointegrazione) e la manutenzione si concentra più specificatamente sugli elementi implanto-protesici (usura, gestione delle fratture, rettifiche, ribasatura con resina differita senza rischi, sostituzione di componenti).
- Conclusione:
Il trattamento implantare nell’anziano mantiene lo stesso ragionamento clinico per la scelta del trattamento ideale , le stesse proposte terapeutiche con le relative indicazioni. Ciò che differisce è la prevalenza in relazione ai soggetti giovani e adulti. Per i motivi spiegati nella presentazione, predomina la protesi rimovibile stabilizzata PACSI/PAPSI . Successivamente arriveranno le soluzioni fissate su impianti (diversi tipi di ponti) che rimarranno indicate finché gli elementi clinici lo consentiranno.
Trattamento implantare negli anziani
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