Trattamento di Classe III
L’introduzione
- I casi scheletrici di classe III sono sempre stati considerati dai ricercatori come un terreno ingrato, dagli ortodontisti come casi di fallimento e recidiva, dalle famiglie come bambini “meno riusciti” degli altri, che non possono essere operati.
- Nel campo della Classe scheletrica III, gli autori hanno proposto diversi approcci terapeutici; Alcuni sostengono la necessità di un trattamento ortopedico precoce; altri sostengono l’ortodonzia tardiva; altri, infine, propendono per un intervento chirurgico radicale
- I mezzi utilizzati vengono scelti in base alle caratteristiche della dismorfosi, all’età scheletrica, alla collaborazione del paziente, alle abitudini di ciascun medico e alla padronanza delle tecniche.
2. Promemoria diagnostico:
- Secondo Angle (1907), citato da Izard,
- La classe III è caratterizzata da “occlusione mesiale della mandibola e dell’arco, come indicato dall’occlusione dei primi molari mandibolari al momento della loro eruzione”. Alveolare
- Forme cliniche:
3-Obiettivi del trattamento:
- Obiettivi scheletrici:
Rallenta la crescita mandibolare e stimola quella mascellare.
Ripristinare i rapporti mascellari e mandibolari.
- Obiettivi occlusali:
Ottenere una classe molare e canina terapeutica I o una classe molare III.
Correggere il getto eccessivo e il morso eccessivo assicurando la stabilità
- Obiettivi funzionali:
Ripristinare la funzione masticatoria.
Ripristinare la ventilazione nasale
Riabilitazione della deglutizione.
Eliminare tic e abitudini distorcenti.
- Obiettivi estetici:
Migliora il tuo sorriso.
Ridurre la concavità del profilo.
Ottenere relazioni interlabiali armoniose eliminando l’inversione labiale; e occlusione spontanea delle labbra a riposo.
4-Fattori che influenzano la scelta terapeutica:
- Fattori clinici della TURPIN
- Tipo di viso
- Guida incisiva
- Grado di spostamento scheletrico
- Crescita condilare
- Grado di collaborazione del paziente
- Tasso di crescita
- Fattori cefalometrici RABERIN
- Grado di flessione dell’angolo della base del cranio
- Grado di apertura dell’angolo del ramo
- Lunghezza della parte anteriore della base del cranio
- Valore dell’angolo interincisale
- Grado di inclinazione dell’incisivo superiore rispetto al piano di Francoforte
5-Momento giusto per il trattamento:
- Il tempo di trattamento ottimale è quello che meglio soddisfa gli obiettivi principali del trattamento ortodontico, in termini di:
- Di efficienza
- Limitazione del tempo di elaborazione
- Stabilità a lungo termine Beneficia del “colpo” mandibolare (secondo Delaire)
Oggi tutti gli autori che si sono interessati al trattamento della classe III affermano che è necessario agire molto precocemente: non appena si è stabilizzata la dentatura provvisoria.
6. Gestione terapeutica a seconda dei denti:
Trattamento di Classe III
6.1 Dentizione temporanea e dentatura mista
6.1.1 Prevenzione (periodo infantile):
Si raccomanda nei neonati di prevenire la comparsa della classe III nel soggetto con molteplici mezzi:
- Dare priorità all’allattamento al seno
- Favorire la ventilazione nasale
- Introdurre cibi duri non appena appare il primo molare
6.1.2 Intercettazione (periodo giovanile):
- Gli obiettivi dell’intercettazione
- ripristinare buoni rapporti mascellari-mandibolari
- consentire un buon equilibrio mascellare e mandibolare/cranico
- consentire una buona ventilazione nasale
6.1.2.1 Intercettazione senza equipaggiamento:
- Riabilitazione della ventilazione:
Orientamento ORL: tonsillectomia/adenoidectomia
- Riabilitazione masticatoria:
Rettifica selettiva di Planas: rettifica di prematurità che ostacola la dinamica mandibolare
- Rieducazione del comportamento linguale:
Freinectomia del frenulo linguale che determina una posizione bassa e avanzata della lingua
6.1.2.2 Intercettazione con equipaggiamento:
Involucro linguale notturno di Bonnet
Indicato in tutte le dismorfosi di origine linguale perché induce, durante la sua inserzione, una precorrezione dello spazio funzionale linguale.
Il Biourger:
Si tratta di un dispositivo funzionale meccanico che ha lo scopo di correggere il prolasso mandibolare.
Si tratta di una placca palatale con due Adams, un’elevazione bilaterale, un jack ad azione postero-anteriore e una banda di Eschler che scende fino al terzo cervicale delle facce vestibolari degli incisivi inferiori.
- Riabilitazione del percorso di chiusura
- La fascia ESCHLER blocca la mandibola nella posizione corretta
- I piani di elevazione consentono il salto di articolazione
- Il cilindro ad azione postero-anteriore consente la correzione del retroalveolismo
Attivatore di classe III
Apparecchi bimascellari indicati per la correzione delle patologie scheletriche non ereditarie III durante il periodo di crescita
Modalità d’azione:
- Deprogrammazione muscolare
- Stimolazione della crescita mascellare
- Rallentamento della crescita mandibolare
- Verticalizzazione della dimensione verticale
Effetti ortopedici:
Rallentamento della crescita mandibolare.
Stimolazione della crescita sagittale mascellare.
Effetti ortodontici:
L’effetto cassetto: mesializzazione dell’arcata superiore e distalizzazione dell’arcata inferiore
Vestiboloversione degli incisivi superiori. E lingoversione degli incisivi inferiori.
Indicazione:
L’attivatore Andressen Cl III e il bionatore Balters Cl III sono indicati per il prognatismo mandibolare secondario , in particolare a causa della propulsione linguale bassa e anteriore.
Per quanto riguarda l’attivatore di Frackel del Cl III, è indicato in presenza di retroalveolismo superiore globale
Trattamento di Classe III
Forze extraorali: indicate in caso di prognazia/dolicognazia mandibolare
La fionda per il mento
- Effetti
- rallentamento della crescita mandibolare
- la verticalizzazione della direzione di crescita.
Per essere efficace, il dispositivo non deve essere doloroso, per questo motivo la forza degli elastici verrà aumentata gradualmente fino a raggiungere la soglia di tolleranza del bambino.
La direzione della trazione varia a seconda della tipologia facciale del soggetto; può essere cervicale (bassa), oppure occipitale (obliqua) a seconda che il viso sia rispettivamente ipodivergente (deepbite) o mesodivergente (normobite).
La forza inizialmente sviluppata è compresa tra 150 e 300 g. La dose viene aumentata gradualmente fino a 500 g, a volte anche di più se il bambino la tollera.
Dovrebbe essere indossato dalle 12 alle 15 ore al giorno durante i pasti per un massimo di 6 mesi.
Se non si verificano cambiamenti significativi entro 6 mesi, interrompere immediatamente l’uso.
FEB sulla grondaia inferiore: nel caso di alveolo inferiore globale isolato
Trattamento di Classe III
- L’arco mandibolare nel suo complesso tende a inclinarsi distalmente.
- Lingoversione degli incisivi inferiori.
Forze extraorali (maschera facciale di Delaire): in caso di retrognazia/brachignazia mascellare
È un dispositivo ortopedico a trazione postero-anteriore extraorale. Presenta 02 punti di appoggio sulla fronte e sul mento, che costituiscono l’ancoraggio e un doppio arco all’arcata mascellare collegato alla maschera tramite trazioni elastiche, consente di applicare forze ortopediche pesanti e intermittenti in direzione postero-anteriore a livello della mascella superiore.
Porta del dispositivo:
Solitamente notturno (crescita massima), altrimenti durante i compiti o mentre si guarda la TV la durata è di 14/24 ore.
Gli effetti della maschera:
Effetto ortodontico:
- Effetto cassetto nella mascella superiore: la base alveolare scivola anteriormente sulla base ossea.
- versione vestibolo-degli incisivi superiori.
- L’uscita dei molari è controllata dalla curva a V dell’arcata mascellare.
- Una leggera espansione trasversale.
Effetti ortopedici:
– Secondo Delaire, la mascella compie un movimento pendolare in avanti attorno al suo impianto superiore a livello della sutura fronto-mascellare, questo movimento è meno condizionato dall’attività delle suture perimascellari.
– Secondo Laborde Laulhé, si verifica una disgiunzione della sutura mascellare trasversa, che si verifica con forze elevate da 1,5 a 2 kg.
– Disgiunzione della sutura pterigomascellare.
Se la regolazione è errata, ovvero la direzione della trazione è troppo alta, la mascella si inclinerà verso il basso e posteriormente, provocando una rotazione posteriore della mandibola.
- Azione sulla mandibola: Attraverso l’appoggio del mento (secondo Delaire), la mandibola viene spinta all’indietro, modificandone la direzione di crescita che tende a diventare posteriore, a cui si aggiunge l’aumento dell’altezza del livello inferiore dovuto allo spostamento verso il basso del mento.
Effetti funzionali : – L’espansione antero-posteriore favorisce la permeabilità nasale migliorando così la funzione di ventilazione.
– l’avanzamento del mascellare superiore aumenta la capacità della volta palatina, la lingua si solleva fino a raggiungere una posizione fisiologica.
Trattamento di Classe III
- 6.2 Dentizione dei giovani adulti:
- terapia fissa multi-attacco non estrattiva
In caso di leggero spostamento della base si opta per una compensazione alveolare senza estrazione con trazioni intermascellari tese dal canino inferiore al molare superiore. (TIM di Cl III)
- terapia ortodontica fissa con estrazione multi-attacco
Soluzione numero #1
Estrazione 34-44 poi retrazione canina e contrazione del blocco incisivo
Per ottenere Classe I canina Classe III molare terapeutico
Soluzione numero 2
Estrazione 34-44, 15-25 poi retrazione canina e contrazione del blocco incisivo
Per ottenere canini e molari di Classe I
Indicazioni
Prognatismo medio
Brachignazia mascellare
6.3. Dentizione adulta completa:
- basso offset: terapia ortodontica con estrazione fissa multi-attacco
Soluzione numero #1
Soluzione numero 2
- Cambiamento significativo: terapia chirurgica
Osteotomia di avanzamento mascellare LEFORT I
OBWEGESER Osteotomia di Dalpont della retrazione mandibolare
7. Contenimento
Dopo il trattamento precoce mantenere l’attivatore in posizione
Dopo il trattamento tardivo: placca di Hawley
Posizionatore dei denti
Ritenzione fissa sull’arcata inferiore
con un filo ritorto incollato alle facce linguali da 33 a 43
8. La prognosi
Dipende da:
Tempistica del trattamento: è necessaria una gestione precoce di queste anomalie cL III; semplifica il trattamento complessivo riducendo la necessità di estrazione e riducendo la durata del trattamento multibanda.
- Collaborazione del paziente
- Gravità dell’anomalia e grado di spostamento della base ossea
- Natura ereditaria della dismorfosi: la prognosi è favorevole nel caso di disfunzione di classe III e riservata se ereditaria
Conclusione
Correzione delle anomalie di classe III e normalizzazione delle funzioni orofacciali
richiedono necessariamente tempo.
Per non superare la capacità di collaborazione di questi giovani pazienti
Per ottenere i risultati migliori, è necessario agire in modo efficace al momento giusto e con l’attrezzatura giusta.
Ciò richiede che molti interventi vengano intrapresi il più presto possibile.
In questo modo è possibile evitare la chirurgia ortognatica alla fine della crescita.
I risultati premiano quindi, inequivocabilmente, gli sforzi fatti. Tuttavia, il trattamento di queste patologie impone modestia all’ortodontista che non deve mai dimenticare che la qualità del risultato del trattamento di una classe III si giudica solo a fine crescita.
Una buona igiene orale è essenziale per prevenire carie e malattie gengivali.
Una pulizia regolare dal dentista aiuta a rimuovere la placca e a mantenere una bocca sana.
L’inserimento di impianti dentali è una soluzione a lungo termine per sostituire un dente mancante.
Le radiografie dentali aiutano a diagnosticare problemi invisibili a occhio nudo, come la carie.
Si consiglia una visita dal dentista ogni sei mesi per un monitoraggio preventivo e personalizzato.