Trattamento di classe II

Trattamento di classe II

 1.Introduzione 

Le malocclusioni di classe II rappresentano l’anomalia dento-scheletrica riscontrata più frequentemente durante le nostre visite e Angle ha distinto due entità: classe II divisione 1 e classe II divisione 2.

             Il trattamento della dismorfia di classe II richiede una diagnosi approfondita e un approccio terapeutico preciso. Per questo motivo, qualsiasi correzione ortodontica deve tenere conto di diversi parametri: il tipo, la posizione, l’intensità della dismorfia, ma anche l’età e la motivazione del paziente.

2. Generalità 

1. Definizione : 

• Stallard: “Quando, per una ragione o per l’altra, il primo molare inferiore erompono dietro la sua posizione normale, e quando questa eruzione errata raggiunge o supera la larghezza di una cuspide su ciascun lato, il risultato è che tutti i denti permanenti che erompono successivamente nell’arcata inferiore hanno una posizione distale. Questa è una malocclusione di classe II.
• Angle distingue due divisioni:

• La divisione 1 è caratterizzata da un arco superiore ristretto con vestiboloversione degli incisivi superiori, labbra corte, labbro inferiore interposto tra gli incisivi superiori e inferiori; il mento è arretrato.
• Nella divisione 2, l’arcata ha una larghezza normale, inoltre è presente una palatoversione degli incisivi associata a morso profondo.

2. Forme cliniche: 

Nelle malocclusioni di classe II distinguiamo 4 forme cliniche che possono essere isolate o associate: brachimandibulia, retromandibulia, dolicomassilia, promassilia.  

3. Trattamento di classe II 

3.1. Fattori che influenzano la scelta terapeutica:

La scelta dell’atteggiamento terapeutico da adottare deve tenere conto di diversi parametri: 

• Età dentaria: stimata tramite radiografia panoramica. Alcuni dispositivi vengono applicati nella dentizione mista stabile, come le forze extraorali sulle stecche, e altri al momento dell’evoluzione dei premolari superiori, come le forze extraorali sugli anelli.
• Stadio di crescita: è utile collocare il paziente sulla sua curva di crescita sia per sfruttare il tasso di crescita massimo che precede il picco puberale sia per posticipare il trattamento . dopo il picco di crescita. 

Secondo la curva di crescita in altezza di BJORK

Periodo dell’adolescenza Da 10-11 a 15-16 anni; trattamento ortopedico e trattamento ortodontico fisso

Periodo per adulti: da 18 anni; Trattamento ortodontico fisso e/o chirurgico

• Tipo di crescita: una direzione di crescita orizzontale è coerente con l’obiettivo del trattamento. Una direzione di crescita verticale provoca effetti opposti agli obiettivi del trattamento.
• Gravità dell’anomalia: più grave è l’anomalia, più precoce deve essere il trattamento, oppure più radicale e quindi chirurgico alla fine della crescita. 
• Motivazione del trattamento: il trattamento di classe II richiede una buona collaborazione nell’uso (FEB, TIM), altrimenti è meglio optare per le estrazioni
• Posizione dell’incisivo inferiore: se l’incisivo inferiore è vestibolare, controindicazione all’uso di TIM e attivatori.

3.2. Tempo del trattamento: 

Il momento di inizio del trattamento per la Classe II Divisione 1 può essere precoce o tardivo.

3.2.1. Trattamento precoce: 

3.2.2. Elaborazione tardiva: 

5. Trattamento della classe II divisione 1

5.1. Finalità del trattamento:

5.1.1. Obiettivi scheletrici:

• Rallenta la crescita mascellare.
• Stimola la crescita mandibolare.
• Diminuire la convessità scheletrica.
• Migliorare DV.

5.1.2. Obiettivi occlusali:

• Ottenere un angolo canino e molare di Classe I o un molare terapeutico di Classe II
• Un angolo di attacco corretto.
• Correggere il DDM se esiste. 

5.1.3. Gli obiettivi estetici:

• Migliora l’estetica: riduce la convessità.
• Come ottenere una corretta relazione tra le labbra.
• Ottenere l’occlusione delle labbra a riposo senza coinvolgere i muscoli del mento.

5.1.4. Obiettivi funzionali:

• Eliminare le parafunzioni (tic e abitudini distorcenti).
• Riabilitazione della deglutizione.
• Ripristino della ventilazione puramente nasale.
• Riabilitazione della muscolatura.
• Facilita i movimenti di propulsione e di diduzione mandibolare.

5.2. Mezzi di trattamento:

5.2.1. Nei neonati: 

Davis e altri Evidenziare una relazione molto significativa tra l’allattamento al biberon e le malocclusioni in direzione anteroposteriore

Conclude che l’allattamento esclusivo con il biberon è una causa importante della classe II

Quindi per il neonato hai bisogno di:

• Favorire l’alimentazione fisiologica (al seno): in posizione ortostatica (che obbliga il neonato a muovere la mandibola in avanti)
• Monitoraggio attivo del mantenimento della ventilazione nasale: igiene rigorosa delle vie respiratorie superiori.
• Posizionare i neonati su un fianco, non in posizione ventrale, per favorire la respirazione orale e prevenire la persistenza della retrognazia mandibolare neonatale. Questa posizione riduce anche il rischio di sindrome della morte improvvisa del lattante.

5.2.2. Nella dentizione temporanea e mista:

        5.2.2.1. Mioterapia: 

Si tratta di una ginnastica volta ad aumentare la potenza muscolare e a migliorare la funzionalità di alcuni muscoli carenti.

• Ginnastica con spinta mandibolare:

In caso di retrognazia: muovere volontariamente e lentamente la mandibola in avanti il ​​più possibile e mantenerla spinta per 10 secondi; il movimento deve essere ripetuto 10 volte. 

Trattamento di classe II

• Ginnastica dei muscoli labiali: 

Per correggere l’ipotonia labiale che causa l’alveolo superiore.                                                                                                     

2. Terapia funzionale: attraverso l’utilizzo di dispositivi riabilitativi CNM

• Schermo vestibolare buccale: gli incisivi inferiori entrano in contatto con lo stop, impedendo così all’apparecchio di inclinarsi, riposizionando la mandibola in avanti e facilitando la chiusura delle labbra. Quindi, a partire dai 3 anni, il ciuccio può essere sostituito dall’EBV, incoraggiando il bambino ad accettarlo.
• L’involucro linguale notturno di Bruno Bonnet: consente la riabilitazione di una postura linguale patologica “posizione alta e avanzata della lingua” a favore di una classe II div 1, offrendo alla lingua una nuova postura fisiologica, che diventa un dispositivo ortopedico e consente il riequilibrio del corridoio di CHATEAU.

3. Terapia ortopedica: 

• Classe II con responsabilità mascellare
• Forze extraorali

Utilizzata per rallentare la crescita mascellare, l’intensità della trazione elastica è proporzionale all’entità del rallentamento della crescita mascellare.

Per quanto riguarda il controllo della direzione verticale, a seconda delle impostazioni dei rami esterni dell’arco facciale, è possibile controllare il piano palatale e il piano occlusale.

– Per una tipologia facciale deepbite: bassa trazione

– Per una tipologia facciale a morso aperto: trazione elevata.

– Per una tipologia facciale normobita: trazione obliqua.

Tuttavia, l’uso di forze extraorali presenta i seguenti svantaggi:

– Riduce il comfort del paziente e richiede una notevole collaborazione, poiché indossare un apparecchio extraorale 14 ore al giorno costituisce un notevole vincolo quotidiano e richiede notevoli sforzi ortodontici.

• Classe II con responsabilità mandibolare
• Attivatori di Cl II

L’uso di dispositivi ortopedici funzionali è un approccio terapeutico frequentemente utilizzato nella correzione delle malocclusioni di classe II divisione 1 con tipologia deepbite.

Modalità d’azione:

La posizione di propulsione provoca la contrazione dei muscoli pterigoidei laterali, che stimola l’attività dei centri di crescita mandibolari.

Questa posizione provoca anche tensione nei muscoli retropulsori. Ciò provoca una forza inversa di rinculo mandibolare che viene trasmessa, tramite l’attivatore, alla mascella che viene così rallentata nella sua crescita sagittale.

L’azione ortopedica dell’attivatore si riassume quindi in una stimolazione della crescita mandibolare e in una frenata della crescita mascellare.

Inoltre si ha un’azione ortodontica dovuta all’effetto cassetto:

• l’arcata mascellare, nel suo complesso, tende ad inclinarsi distalmente con palatoversione degli incisivi mascellari 

• l’arco mandibolare, nel suo complesso, tende ad inclinarsi mesialmente con vestiboloversione degli incisivi mandibolari.

• Il Distal Active Concept (DAC) è una tecnica per la distalizzazione dei molari mascellari che ha un notevole effetto ortopedico sulla crescita mandibolare. È stato sviluppato dal Dott. Aknin e presentato nel 1995 per la Classe II con responsabilità mandibolare.

Trattamento di classe II

1. Il cuneo CIV consente lo sblocco e il riposizionamento del condilo mandibolare consentendo l’attivazione del centro di crescita mandibolare.
2. Il doppio elastico del TIM di cl II consente la retrazione dei canini e la contrazione degli incisivi
3. La molla compressa consente la distalizzazione del 6 e attiva la crescita della tuberosità della mascella.

Classe II Responsabilità doppia 

“Associazione attivatore – forza extraorale”

Hasund fu il primo a descrivere l’uso di un attivatore combinato con la forza extraorale. Questa combinazione può essere utilizzata sia per il controllo della direzione verticale sia per aumentare l’azione frenante della crescita della mascella.

Può essere indicato anche nei casi di Classe II con predominanza mascellare e un modello di crescita mandibolare sfavorevole (lieve rotazione posteriore). La direzione di trazione è alta con supporto cranico tramite casco occipito-parietale.

5.2.3. Nei denti dei giovani adulti 

• Prima della fine della crescita, trattiamo il paziente come se avesse una dentizione mista.
• Dopo la fine della crescita, trattiamo il paziente come se avesse la dentatura completa da adulto. 

3. In dentizione adulta completa 
4. Terapia ortodontica

• In presenza di un viso lungo, il trattamento richiede l’uso di estrazioni; La scelta dei denti da estrarre dipende dall’obiettivo desiderato al termine del trattamento.

• Estrazione del 14/24;
• Estrazione di 14/24 e/35/45;
• Estrazione di 14/24 e 34/44; in presenza di biproalveolismo associato o DDM.
• Estrazione di 16/26. 

Trattamento di classe II

• In presenza di viso corto , in presenza di piccolo spostamento della base, la correzione viene effettuata mediante: TIM di classe II o distalizzazione mediante miniviti senza ricorrere ad estrazioni.

In presenza di una discrepanza significativa si rendono necessarie le estrazioni, monomascellari (14/24), per non aggravare la tipologia di morso profondo.

2. Terapia chirurgica:

È richiesto ogni volta che:

•La gravità della dismorfosi scheletrica supera le possibilità ortodontiche;

•L’età del paziente non consente più di sperare in una crescita favorevole e i movimenti dento-alveolari, anche significativi, non riescono a compensare carenze o eccessi scheletrici;

• La durata del trattamento ortodontico è spesso un ostacolo alla motivazione degli adulti, ma l’intervento chirurgico può rappresentare una soluzione più rapida.

Le tecniche chirurgiche utilizzate sono:

Osteotomia mascellare arretrata di Le Fort I;

Osteotomia di Obwegeser-DalPont   per l’avanzamento mandibolare;

Il cuneo retrocondiloideo per l’avanzamento mandibolare;

 Genioplastica.  

5.3. Contesa:

Dopo il trattamento precoce mantenere l’attivatore in posizione

Dopo il trattamento tardivo: placca di Hawley

                                Posizionatore dei denti

Ritenzione fissa sull’arcata inferiore: filo ritorto incollato sulle superfici linguali da 33 a 43

6. Trattamento della classe II divisione 2

La classe II divisione 2 è un’anomalia dento-scheletrica caratterizzata da occlusione distale dei settori laterali mandibolari, con inversione dei rapporti molari sagittali e da linguoversione degli incisivi centrali superiori e talvolta di quelli laterali, nonché da morso profondo degli incisivi.

Trattamento di classe II

6.1. Finalità del trattamento:

6.1.1. Obiettivi scheletrici:

• Non spostare indietro il punto A;
• Correggere lo spostamento della base di Classe II inibendo la crescita mascellare e stimolando quella mandibolare.

6.1.2. Obiettivi occlusali:

• Sollevamento del blocco incisivo posizionando gli apici degli incisivi superiori in posizione palatale e chiudendo l’angolo di attacco;
•  Garantire una guida incisale soddisfacente in base alla pendenza incisale;
•  Correggere i rapporti occlusali di Classe II per ottenere angoli molari e canini di Classe I. 

6.1.3. Gli obiettivi estetici:

• Non modificare un profilo dritto;
• Correggere un profilo concavo;
• Migliora la tipologia facciale.

5.1.4. Obiettivi funzionali:

• Eliminare le parafunzioni (tic e abitudini distorcenti).
• Riabilitazione della deglutizione.
• Ripristino della ventilazione puramente nasale.
• Riabilitazione della muscolatura.
• Facilita i movimenti di propulsione e di diduzione mandibolare.

6.1. Mezzi di trattamento:

6.2.1. Nei neonati: 

Il trattamento preventivo in ambito infermieristico rimane lo stesso di quello per la prevenzione delle malocclusioni di Classe II Divisione 1.

 Per il Neonato è necessario:

• Favorire l’alimentazione fisiologica (al seno), in posizione ortostatica.
• Monitoraggio attivo della manutenzione della ventilazione.
• Mettere i neonati su un fianco.
• Incoraggiare una dieta ricca di grassi dopo l’eruzione dei denti da latte.

6.2.2. Nella dentizione temporanea:

 Il trattamento è preventivo  : J. PHILIPPE previene la comparsa dei sopra-alveoli tra i 4 e i 5 anni:

• Levigatura selettiva dei canini temporanei: per bilanciare i movimenti laterali e l’occlusione nella propulsione.
• Piastra interincisiva: dopo la perdita degli incisivi centrali temporanei.
• Mioterapia: esercizi di rilassamento delle labbra 
• Terapia riabilitativa funzionale: schermi vestibolari, ciuccio HINZ o MUPPY, busta linguale notturna. 

                                                              Lecca lecca di HINZ

6.2.3. Nella dentizione mista:

• Terapia ortodontica rimovibile : una placca palatale con un gancio omega o un jack ad azione postero-anteriore per sbloccare l’occlusione anteriormente seguita dalla correzione del morso profondo mediante  : 

• L’incisivo arco di base d’ingresso di Ricketts;
• FEB ad alta trazione su grondaia;
• FEB bassa trazione sull’anello molare;
• Piano retroincisivo.
• Trattamento ortopedico per correggere lo spostamento della base, la cui scelta dipende dalla forma clinica. 

• Spostamento di bassa ampiezza: potrebbe essere sufficiente sbloccare l’occlusione e acquisire l’equilibrio muscolare.
• Cambiamento significativo:  

• FEBBRAIO ;
• Attivatori di classe II;
• DAC; 
• Attivatori di classe II associati a FEB ad alta trazione  

6.2.4. Nei denti adulti:

• Sollevamento del blocco anteriore correggendo gli assi degli incisivi del morso profondo;
• terapia ortodontica fissa 

• Senza estrazione: trazione intermascellare di classe II (IMT: dal canino superiore al molare inferiore)
• Con estrazione: se la correzione della discrepanza è insufficiente o associata alla presenza di DDM, l’estrazione deve essere monomascellare per non aggravare la tipologia di morso profondo.

Trattamento di classe II

Trattamento chirurgico:

• Osteotomia sagittale per l’avanzamento mandibolare.
• Avanzamento mandibolare mediante cuneo cartilagineo retrocondiloideo
• Genioplastica: intervento che consente la chirurgia plastica del mento  

6.3. La tesi:

• La ritenzione ideale è la stecca di posizionamento (Posizionatore dentale)
• Piastra Sved per morso profondo 
• Piatto di Hawlay

7. Prognosi

Dipende da:

• Tempistica del trattamento: è necessaria una gestione precoce di queste anomalie cL II; semplifica il trattamento complessivo riducendo la necessità di estrazione e riducendo la durata del trattamento multibanda;

• Collaborazione del paziente 
• Gravità dell’anomalia e grado di spostamento della base ossea
• Natura ereditaria della dismorfosi: la prognosi è piuttosto buona nel caso di classe II disfunzionale 

8. Conclusion

Data la variabilità delle forme cliniche delle malocclusioni di Classe II e delle loro eziologie, l’ortodontista deve tenere conto di 3 parametri: le preferenze e il comportamento del paziente, i dati scientifici attuali, la condizione e le circostanze cliniche per stabilire un piano di trattamento adeguato.

            Quindi, qualunque sia la scelta fatta e la tecnica utilizzata, il professionista deve:

• Usate il vostro senso clinico.
• Padroneggia sufficientemente i tuoi metodi terapeutici per consentire al tuo paziente di recuperare l’occlusione funzionale e migliorare l’estetica del viso.
• Una buona igiene orale è essenziale per prevenire carie e malattie gengivali.
• Una pulizia regolare dal dentista aiuta a rimuovere la placca e a mantenere una bocca sana. 
• L’inserimento di impianti dentali è una soluzione a lungo termine per sostituire un dente mancante.
• Le radiografie dentali aiutano a diagnosticare problemi invisibili a occhio nudo, come la carie. 
• Lo sbiancamento dei denti è una procedura estetica che schiarisce la tonalità dei denti rispettandone la salute.
• Si consiglia una visita dal dentista ogni sei mesi per un monitoraggio preventivo e personalizzato.
• Il dentista utilizza l’anestesia locale per ridurre al minimo il dolore durante il trattamento odontoiatrico.

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