Trattamento dell’edentulia nel PPAC

Introduzione :

La protesi parziale rimovibile è nota come “la protesi che rovina i denti”. Alcuni studi dimostrano che circa il 50% delle protesi parziali rimovibili realizzate non vengono indossate dai pazienti perché non vi si “abituano”. Ciò è dovuto alla mancanza di uno studio biomeccanico adeguato, alla mancanza di preparazioni orali destinate a ricevere la protesi e alla scarsa qualità tecnica delle protesi parziali rimovibili in generale.

La terapia delle classi distali con supporto misto del restauro e sua natura rimovibile richiede un piano di trattamento dettagliato con un adeguato schema della struttura metallica e una tecnica di impronta specifica .

1. Definizione di edentulia distale: (chiamata anche edentulia posteriore, di estensione o terminale)

Secondo la classificazione Kennedy-Applegate:

• CL I KA: edentulia distale bilaterale in estensione (non delimitata posteriormente dai denti rimanenti)
• CL II KA: edentulia distale monolaterale in estensione (non delimitata posteriormente dai denti rimanenti).

R! Queste due classi possono presentare delle modificazioni che corrispondono a segmenti edentuli aggiunti all’edentulia distale sul resto dell’arcata, ne citiamo due che è opportuno ricordare:

• CL I mod 1: edentulia distale bilaterale complicata da edentulia incastrata a livello dell’arcata residua
• CLII mod 1: edentulia distale monolaterale complicata da edentulia incastrata a livello dell’arcata residua.

2. Caratteristiche dell’edentulia distale

• Classe I KA : la perdita dei canini determina l’assenza di blocco occlusale distale; Questa situazione comporta notevoli perturbazioni nel medio e lungo termine, ovvero:

✠ Trasferimento delle forze masticatorie anteriormente, con conseguente riduzione dell’altezza del livello inferiore del viso.

✠ Dilatazione delle ghiandole sottolinguali e aumento del volume della lingua.

✠ Disturbi del bancomat.

• KA di classe II : questo tipo di edentulia monolaterale provoca disturbi all’articolazione temporo-mandibolare dovuti alla masticazione unilaterale e all’assenza di incuneamento posteriore.
• Per entrambe le classi :

✠ Riassorbimento delle creste dovuto all’afunzione.

✠ Abrasione dei denti dovuta alla presenza di contatti prematuri o al sovraccarico funzionale di alcuni denti lasciati soli in antagonismo (denti anteriori di classe I e denti posteriori di classe II)

✠ Ristagno della placca batterica sulle superfici prossimali opposte allo iato

✠ Movimenti dentari ed estrusione dei denti privati ​​dei loro antagonisti.

3. Obiettivi dei restauri parziali

• Compensazione in tutti i punti delle perdite di sostanza alveolare e ossea.
• Riposizionare gli organi muscolari e paraprostetici nella loro posizione fisiologica più armoniosa.
• Garantire il ripristino di posizioni e movimenti mandibolari simmetrici.
• Preservare i denti rimanenti e il loro parodonto, nonché le strutture dell’apparato masticatorio.
• Ripristinare le funzioni essenziali: estetiche e funzionali.

4. Piano di trattamento: Il successo del trattamento protesico dipende dal rispetto dei diversi tempi operatori; nessuna decisione può essere presa senza tre elementi: Esame clinico: (vedi percorso esame clinico)
   • Osservazione clinica
   • Esame radiologico
   • Analisi dei modelli di studio su articolatore e parallelizzatore

Diagnosi e decisione terapeutica:

L’edentulia distale può essere curata

• Protesi fissa sopraimplantare
• protesi parziale rimovibile supportata da impianto
• protesi parziale con struttura metallica (che è il nostro oggetto di studio)

5. La disposizione ideale del telaio KA Classe I e II:

Prima di disegnare la protesi rimovibile, il professionista deve scegliere i denti che sosterranno i ganci, il tipo di ganci più adatti e la placca più adatta. La progettazione della struttura metallica è opera del clinico, perché solo lui conosce le problematiche inerenti al trattamento dell’edentulia distale e le soluzioni che accompagnano tali problematiche.

a- Problemi legati al trattamento dell’edentulia distale: ^1° problema : Comportamento dei tessuti di sostegno:

Nell’edentulia distale (classe I e II), il PPAM richiede due tipi di elementi:

• i denti rimanenti ancorano i supporti
• creste alveolari ricoperte da fibromucosa aderente.

Sapendo che il comportamento biomeccanico di questi diversi tessuti è dissimile:

Si tratta del concetto di dualità tissutale o differenza di comprimibilità tra la fibromucosa delle creste edentule e il legamento parodontale dei denti che sostengono i ganci.

Infatti, sotto la stessa pressione, i denti si abbassano di 0,1 mm e si riprendono rapidamente e completamente. Mentre la fibromucosa si abbassa di 0,4 mm a 2 mm. Questa fibromucosa non torna alla sua forma iniziale non appena cessa l’applicazione di questa pressione, ma molto lentamente ; questa è la viscoelasticità.

NB: a causa di questa caratteristica, ogni eventuale protesi esistente deve essere rimossa diverse ore prima di prendere l’impronta destinata alla realizzazione di una nuova struttura in PPA.

Soluzione:

È indispensabile ottenere una differenziazione di movimento tra il telaio fisso il cui supporto è dentale e le selle protesiche il cui supporto è mucoso, e ciò mediante:

1. Creazione di un’impronta anatomo-funzionale secondaria: consente di ottenere i migliori rapporti possibili tra l’armatura metallica il cui supporto è dentale e le selle il cui supporto è muco-osseo, consente di dissociare il supporto.
   • Definizione: Si tratta di un’impronta parziale che riguarda solo le creste in estensione. Utilizza come supporto il telaio metallico precedentemente sviluppato. Si tratta della cosiddetta impronta di correzione parziale, tecnica del modello ricostruito o tecnica McCraken.
   • Descrizione

• In primo luogo, il telaio viene provato in bocca per verificare che si adatti correttamente. Successivamente, viene riposizionato sul modello e vengono realizzate selle per impronte in resina sopra le griglie (distanziate di uno spessore di un foglio di cera) e forate per consentire al materiale da impronta di fuoriuscire e quindi ridurre lo spostamento dei tessuti sulla superficie di appoggio.
• In una seconda fase, la forma delle creste edentule viene registrata con una cera di plastica a temperatura orale (tipo Korecta Wax®). Attualmente raccomandiamo elastomeri o pasta di ossido di zinco-eugenolo e pasta Kerr®. La rimarginazione dei bordi consente di registrare il gioco funzionale degli organi paraprostetici.

e garantiscono la massima copertura della superficie di appoggio, riducendo così i carichi sostenuti dai tessuti.

• Infine si prende l’impronta delle superfici di appoggio, assicurandosi che la montatura sia sostenuta dai supporti occlusali. Dopo la rimozione e l’ispezione, l’impronta viene inviata al laboratorio.

• Il modello master su cui è stato preparato il telaio verrà modificato. Si realizzano due sezioni perpendicolari, la prima distale al dente più distale, la seconda sezione si trova all’interno del vestibolo linguale. In questo modo viene eliminata la frazione laterale del modello che comprende il settore edentulo.
• A questo punto, il telaio contenente le selle delle impronte può essere riposizionato sul modello così preparato. Le ritenzioni vengono realizzate tramite una fresa nelle zone sezionate, per migliorare l’aderenza tra il gesso del modello e quello che verrà colato a livello delle selle dell’impronta. A questo livello si esegue un’attenta casseratura e si cola l’impronta.
• Il modello risultante mostra una registrazione accurata delle superfici di appoggio edentule con un’ottima delineazione dei bordi del gioco degli organi paraprostetici.

2. Monitoraggio regolare e ribasatura delle feci : aiuta a correggere le alterazioni del supporto muco-osseo nel tempo.
3. Il vantaggio di utilizzare ganci con connessione mesiale secondaria consente di distribuire i carichi in modo equilibrato tra il tessuto osseo e i denti; Favoriscono la ripartizione delle forze occlusali.

I ganci che possono essere utilizzati sono:

• Il gancio NALLY-MARTINET.
• Il gancio posteriore.
• Il gancio Equipoise.
• Il sistema RPI.
• Ganci ROACH con connessione secondaria mesiale.

2° problema: il movimento delle selle in estensione:

Grazie alla sua natura rimovibile, sono sempre possibili spostamenti della protesi rispetto ai denti e alle creste, per cui è necessario contrastarli in modo che la loro ampiezza sia minima.

L’analisi mostra che questi movimenti sono direttamente collegati a fattori anatomici e fisiologici che sono:

• Anatomia delle creste edentule.
• Diverso comportamento biomeccanico delle strutture di supporto.
• Numero e distribuzione dei denti pilastro.

Per TABET, i movimenti di una sella in estensione sono in numero di sei movimenti fondamentali:

Soluzione:

1. L’impronta anatomo-funzionale secondaria: consente di ridurre al minimo i movimenti delle feci, ottenendo così il miglior equilibrio possibile tra le parti protesiche a supporto osteomucoso e quelle a supporto dentale
2. La progettazione complessiva del telaio : che deve contrastare i movimenti del TABET:

• Il movimento di traslazione verticale viene contrastato:
  • In direzione apicale: essenzialmente dall’entità delle feci. Parzialmente mediante supporti occlusali diretti e indiretti.
  • In direzione occlusale, mediante l’azione dei bracci di ritenzione dei ganci
• Movimento di traslazione orizzontale : è impedito dai bracci di incuneamento dei ganci.
• Movimento di traslazione mesio-distale : è bloccato dalle connessioni secondarie dei ganci e dei supporti indiretti.
• Il movimento di rotazione distale verticale :
  • verso la mucosa, viene rallentato da un grande appoggio delle feci.
  • Il sollevamento posteriore delle feci viene impedito mediante appoggi occlusali indiretti.
• Il movimento rotatorio attorno all’asse della cresta: annullato alternativamente dall’azione dei bracci di ritenzione e dei bracci di incuneamento dei ganci.
• Movimento rotatorio sul piano orizzontale : Annullato da tutti gli elementi della protesi.

2. La disposizione del telaio stesso
   • Schema ideale per la classe mandibolare 1

• Mezzi di supporto : AOD dei ganci, AOI davanti all’arcata dentaria e alla barra cingolata
• Metodi di ritenzione : ganci Nally-Martinet su ogni dente che delimita lo spazio
• Mezzi di stabilizzazione e guida : parti rigide dei bracci del gancio (BC)
• Metodi di connessione : A seconda delle condizioni anatomiche: Barra linguale se non banda linguale e connessioni secondarie distanziate di 3/10 mm dalla mucosa tra i denti di supporto del gancio.
• Schema ideale per la classe mascellare 1
  • Sostentamento : AOD, AOI rappresentati dalla barra cingolata e dalla piastra palatina ampiamente estesa
  • Ritenzione : ganci di Nally-Martinet su ogni dente che delimita la zona edentula e adesione della placca palatale alla fibromucosa
  • Stabilizzazione : parti rigide dei ganci e barra cingolata
  • Mezzi di collegamento : piastra palatale solida (spessore 6/10 mm) che rispetta il principio di sottosquadro anteriormente e di 1 mm dal velo posteriormente o è più indentata a seconda delle condizioni cliniche, e connessioni secondarie rigide distanziate di 3/10 mm dalla mucosa.

• Schema ideale per la classe mandibolare 2

• Supporto : supporti occlusali, barra cingolata
• Ritenzione : bracci ritentivi del gancio di Bonwill sul lato dentato e del gancio di Nally-Martinet sul lato edentulo
• Stabilizzazione : tutte le parti rigide dei ganci e della barra cingolata o coronocingolata a seconda dell’entità della perdita dei denti.
• Metodi di collegamento : A seconda delle condizioni anatomiche: Barra linguale se non banda linguale
• Schema ideale per la classe mascellare 2

Stessi principi della classe 1. Cochet Bonwill si è piazzato tra il 26° e il 27° posto per l’estetica.

• Classi e modifiche distali :
  • Classe CL I mod. 1 CA:

Se la modifica è grande, si raccomanda un telaio secondo i principi biomeccanici. D’altro canto, se la perdita di denti intercalati è piccola, il trattamento verrà eseguito in due fasi: trattamento della perdita di denti intercalati con la protesi fissa, trattamento della perdita di denti distali con il telaio CL I.

• Modello CL II 1KA:

Il trattamento di questo tipo di edentulia verrà effettuato esclusivamente con una protesi rimovibile per motivi di equilibrio

• Lato edentulo distale: tracciamento di CL II KA
• Lato edentulo intercalato: 2 ganci di Ackers
• Nota 1:

Su un dente isolato che confina con l’area incorporata, preferire un gancio di tipo Ring con 2 supporti occlusali (mesiale e distale)

Nota 2:

Quando il dente che confina con lo spazio è un canino, la morfologia della sua superficie linguale e del suo cingolo spesso porta a spostare il braccio linguale del gancio circonferenziale a una distanza ravvicinata dalla gengiva marginale o a rimuovere il braccio linguale utilizzando un gancio di tipo RPI o il sistema Roach.

Gancio a T RPI Roach

Conclusione

Eseguire una PPAM non è un atto meccanico, ma un nobile atto terapeutico che coinvolge tutte le conoscenze biologiche, fisiologiche e meccaniche. Il successo del trattamento PPAM è quindi subordinato al rispetto di tutti i passaggi.

Bibliografia

1. Jean ed Estelle Schittly – Protesi parziale rimovibile: clinica e laboratorio – Edizioni CDP – 2006.
2. Pierre Santoni – Padroneggiare la protesi parziale rimovibile – Edizioni CDP – 2004.
3. Giovanni Battista Borel, J. Schittly, J. Exbrayat – Manuale di protesi parziale rimovibile – Edizioni Masson – 1994.
4. Giovanni Battista Davenport, RMBasker, JR Heath, JP Ralph – Atlante delle protesi dentarie parziali rimovibili, edizione CDP-1990.
5. JN Nally – La protesi parziale rimovibile con struttura fusa: principi e tecnica – 1979

Trattamento dell’edentulia nel PPAC

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Trattamento dell’edentulia nel PPAC