Trattamento dell’edentulia distale mediante PPMA
L’obiettivo terapeutico della PPA non è solo il ripristino delle diverse funzioni e dell’estetica ma soprattutto la conservazione delle diverse componenti dell’apparato masticatorio. La cui elaborazione verrà effettuata secondo un piano ben definito comprendente tutte le fasi di realizzazione di un PPA con telaio fuso, chiarendo tali problematiche e le relative soluzioni.
2. Definizioni di edentulia distale:
Gli edentuli distali sono stati raggruppati secondo la classificazione KENNEDY-APPLEGATE in due classi:
- Classe I : Edentulia distale bilaterale
- Classe II : edentulia distale monolaterale
KENNEDY ha utilizzato classi complementari, vale a dire:
- Modifica di classe I 1 : edentulia distale bilaterale complicata da un edentulia incastrata a livello dell’arcata residua.
- Modifica di classe II 1 : edentulia distale unilaterale complicata da un edentulia incastrata a livello dell’arcata residua.
3. Osservazione clinica
1. Interrogatorio
2. Esame clinico:
- Esame orale
- Esame dell’apertura della bocca
- Esame endo-orale
- Esame funzionale
- Esame radiofonico :
- Esame dei calchi : si prendono le impronte dalla 14a seduta con idrocolloidi irreversibili e si colano nel gesso duro.
- Esame dei modelli statici: questo esame consente di evidenziare l’importanza e la distribuzione dei segmenti edentuli, per visualizzare l’asse dei denti, preparare lo studio con il parallelizzatore e visualizzare il piano occlusale.
- Esame dei calchi in stato dinamico: su articolatore semi-adattabile. Questa analisi dinamica è indicata solo quando l’esame clinico evidenzia disturbi dell’occlusione.
4. Decisione terapeutica
A parte la soluzione implantare e a causa dell’assenza del pilastro posteriore, queste classi possono essere trattate solo con una protesi aggiuntiva.
5. Piano di trattamento
Al termine dell’osservazione clinica viene determinato un piano di trattamento che si svolge in 3 fasi:
- Trattamento preprotesico
- Trattamento protesico
- Trattamento post-protesico
5.1. Trattamento pre-protesico:
Prima di prendere in considerazione il restauro protesico, è necessario un restauro del cavo orale per eliminare qualsiasi condizione patologica e creare condizioni favorevoli per la progettazione della protesi.
Ciò comporta la preparazione del terreno oro-dentale per un trattamento protesico appropriato.
- Trattamento parodontale
- Trattamento chirurgico
- Trattamento endodontico
- Trattamento ortodontico
- Equilibrio occlusale
- Condizionata
- Preparazione dei denti pilastro:
- Studio sul parallelizzatore:
- Definizione di parallelizzatore: è uno strumento destinato a evidenziare un parallelismo relativo tra i denti o le mucose che sostengono una protesi.
- Descrizione del parallelizzatore:
- Studio sul parallelizzatore:
- Ruolo :
Presso lo studio dentistico:
Nel modello di studio, la parallelizzazione consente:
- Individuare le zone di prelievo nelle aree in cui è probabile che venga agganciato un gancio. Se il dente, per via della sua morfologia, non presenta una zona di retrazione, questa può essere creata mediante levigatura o restauro sigillato.
- Evidenziare gli ostacoli all’inserimento della protesi, come un dente fortemente inclinato, la pendenza della cresta o una tuberosità sottosquadro.
- Evitare una linea guida molto vicina al bordo occlusale che richieda la creazione di un gancio visibile (antiestetico)
- Per la ricerca delle superfici guida formate dalle facce laterali dei denti che entrano in contatto con gli elementi rigidi della protesi durante l’inserimento e l’estrazione.
- Le modifiche dovrebbero essere solo per e-mail
- Scelta dell’asse di inserimento: l’asse di inserimento più favorevole è quello che richiede la molatura più leggera e consente l’inserimento della protesi mediante una delicata frizione sui denti pilastro, senza il rischio di danneggiare la fibromucosa.
- Tracce della linea guida
- Determinazione del punto di partenza del gancio
Preparazione dei cubicoli e delle superfici di guida
- La traccia sulle facce laterali del modello dei punti di riferimento che consente di oggettivare l’asse di inserimento
In laboratorio:
Sul modello di lavoro risultante dall’impronta terminale, il parallelizzatore interviene:
- Nel report dell’asse di inserimento definito grazie ai marcatori tracciati in precedenza
- Nello sviluppo del telaio metallico
Preparazione in bocca:
- Segnalazione dell’asse di inserimento in bocca
- Preparazione dei supporti occlusali
- Preparazione delle superfici di guida
- Creazione di zone di ritiro
5.2. Trattamento protesico
5.2.1. Esecuzione delle impronte e dei modelli di lavoro: il successo di un trattamento protesico dipende dalla qualità e dalla precisione dell’impronta, il che implica una scelta giudiziosa del materiale da impronta, come gli elastomeri sintetici come il silicone. La fusione avviene con gesso extra duro, il modello così ottenuto viene analizzato con un prallelizer per determinare l’asse di inserimento.
5.2.2. Disegno del telaio:
5.2.2.1. Fattori che influenzano il modello della placca
Tipo di perdita dei denti: avremo entrambi
- Essenzialmente supporto odontoiatrico
- Supporto misto osteo-mucoso e dentale
Estensione dello spazio tra i denti, la connessione principale può essere:
- Un semplice caso di barra in cui la perdita dei denti è ridotta
- Un caso di doppia barra o media mancanza di denti
- Una placca solida in presenza di una significativa perdita di denti
Fattori biomeccanici: Per contrastare i movimenti delle feci, occorre un numero sufficiente di denti pilastro, una presenza obbligatoria di arresti occlusali, un’estensione sufficiente del supporto osteo-mucoso.
Fattori biologici: rispetto dell’integrità dei tessuti (principio del décolleté HOUSSET)
I fattori clinici dipendono da:
- L’estensione e la posizione dei segmenti edentuli
- Valori morfologici degli elementi rimanenti e del supporto
- Igiene del paziente
- La sua psiche
5.2.2.2. Problemi nel trattamento dell’edentulia distale
Il primo problema: la dualità dei tessuti
- Grazie al lavoro di STEIGER, sappiamo oggi che il dente e la fibromucosa sottoposti alla stessa pressione subiscono movimenti molto diversi nelle proporzioni: si tratta della dualità tissutale.
Gli effetti alla stessa pressione sono un affondamento dei denti di 0,1 mm con recupero rapido e totale; mentre la pellicola mucosa si deforma di 0,4-2 mm ma non recupera la sua forma iniziale non appena cessa l’applicazione di questa pressione ma in modo molto lento è la viscoelasticità
Esempio: il recupero è di soli 67°, dopo 10 mm in una persona di 70 anni, saranno necessarie 4-6 ore o più per un recupero completo mentre è più veloce in un soggetto di 24 anni
Differenza nella comprimibilità desmodontale e fibromucosale
Soluzione:
- Creazione di un’impronta anatomo-funzionale secondaria: consente di ottenere i migliori rapporti possibili tra l’armatura metallica il cui supporto è dentale e le selle il cui supporto è osteomucoso, consentendo di dissociare il supporto.
- Monitoraggio regolare e ribasatura delle feci: aiuta a correggere le alterazioni del supporto mucoso nel tempo.
- Utilizzo di ganci con connessione secondaria mesiale per distribuire in modo equilibrato i carichi tra il tessuto osseo e i denti. Favoriscono la ripartizione delle forze occlusali. I ganci che possono essere utilizzati sono:
- Il gancio NALLY-MARTINET
- Il gancio di azione posteriore
- Il sistema RPI.
- Ganci ROACH con connessione secondaria mesiale.
2° problema: movimento delle feci
- Per TABET, il movimento di una sella in estensione può derivare dalla combinazione di 6 movimenti fondamentali nei tre piani dello spazio:
- Tre movimenti traslazionali
- Traduzione verticale
- Traslazione orizzontale.
- Traslazione mesio-distale o disto-mesiale
- Tre movimenti rotatori
- Rotazione della distorsione verticale
- Rotazione attorno all’asse della cresta
- Rotazione sul piano orizzontale
- Tre movimenti traslazionali
Soluzione:
- L’impronta funzionale anatomica secondaria
- La progettazione complessiva del telaio che deve contrastare i movimenti del TABET:
- Il movimento di traslazione verticale viene contrastato:
- In senso ottico: essenzialmente dall’estensione delle feci. Parzialmente mediante supporti occlusali diretti e indiretti.
- In direzione occlusale: mediante l’azione dei bracci di ritenzione dei ganci.
- Il movimento di traslazione orizzontale:
- Ciò è impedito da creste elevate e pendii ripidi, bracci di cuneo a uncino, collegamenti secondari, quinta barra e coronarie.
- Il movimento di traslazione meo-distale:
- È bloccato dalle connessioni secondarie degli uncini e dei supporti indiretti, nonché dalla copertura delle tuberosità e dei trigoni.
- Rotazione distale verticale:
- Movimento verso i tessuti: può essere limitato da un’impronta anatomo-funzionale per ottenere un ampio appoggio delle feci
- Il distacco posteriore è impedito da appoggi indiretti posti a distanza e da quinte tavole.
- Rotazione attorno all’asse della cresta:
- A causa dello squilibrio occlusale durante l’espansione e della mancanza di rigidità della struttura.
- Questo movimento è limitato da un’occlusione ben bilanciata, da un telaio sufficientemente rigido, da un braccio di cuneo e da un braccio di ritenzione che si oppongono alternativamente a questo movimento.
- Rotazione sul piano orizzontale:
- Questo movimento, causato dalle forze occlusali in direzione diagonale o trasversale della montatura, viene annullato dalla rigidità della montatura e, incidentalmente, dal rilievo delle creste.
5.2.2.3. Tracciati tipici dei diversi edentulismi
| Modello | Mascellare | Mandibola |
|---|---|---|
| ID | Collegamento principale: Piastra solida | Principio di collegamento: barra linguale o striscia linguale |
| Collegamento secondario: deve essere ridotto alle mascelle per evitare di manipolare la lingua | Connessione secondaria: rigida, delicata sui tessuti, confortevole. | |
| Uncinetto – Cr Nally Marquet | Gancio = UGUALE al maxi | |
| – Creare un post-azione | Appoggio indiretto: la loro presenza è essenziale, devono essere posizionati il più lontano possibile dai tasselli diretti | |
| – Cr Equilibrio | ||
| – CABARRE: IO TT |
Supporti occlusali indiretti: la loro presenza non è essenziale ma è aggiuntiva.
Trattamento della modifica mediante protesi articolare
Trattamento dell’edentulia di base mediante PPMA classica
| Identificazione | Collegamento principale: piastra palatale tagliata da formica | Lato senza denti: porzione del telaio CL I con |
| | Gancio: Lato sdentato: Nally | sostegno indiretto |
| | Lato dei denti: Bonwill tra 6-7 per motivi estetici | Lato senza denti: amo Bonwill tra 5-6 |
Trattiamo tutto con PPA
– Sul lato sella: disegno II
– Sul lato sella incastrata: Ackers o Nally ad esempio se abbiamo dubbi sulla conservazione del dente
Tracciato mascellare tipo C1 I
Tracciato mascellare tipo C1 II
Tracciato mandibolare tipo C1 II
5.2.3. Sviluppo del telaio in laboratorio
5.2.4. Prova del telaio in bocca:
Una volta realizzata la struttura metallica, questa deve essere provata in bocca. Rispettando i seguenti orari:
- Esame della fusione.
- Controllo dell’adattamento.
- Controllo dell’intensità delle forze utilizzate durante l’inserimento.
- Controllo dei rapporti di occlusione.
5.2.5. Impronta anatomo-fondale:
- È funzionale nel senso che è realizzato con un materiale che esercita una leggera pressione sui tessuti molli e durante la sua esecuzione si fa esercitare al paziente i diversi movimenti della lingua, delle labbra e delle guance. La tecnica di impronta più utilizzata resta l’impronta di correzione parziale.
- Sono state descritte diverse tecniche che separano la registrazione dei tessuti duri da quella dei tessuti molli.
- Tecnica dell’impronta parzialmente dissociata o del modello ricostruito (tecnica di Appelgate-McCraken) :
- Questa tecnica descritta da Mac-Cracken è stata diffusa in Europa da J Nally. Interessa solo le creste edentule e consente di correggere il modello di lavoro derivante da un’impronta globale in un unico momento su cui è stata sviluppata la struttura metallica
- Tecnica:
- Si prova il telaio in bocca, per verificarne il buon adattamento, poi lo si riposiziona sul modello e si realizzano delle selle d’impronta in resina sopra le griglie (distanziate di uno spessore di un foglio di cera) che vengono perse per consentire la fuoriuscita del materiale d’impronta e ridurre così lo spostamento dei tessuti della superficie di appoggio.
La forma delle creste edentule viene registrata con cera plastica a temperatura orale (tecnica Applegate McCraken con cera Correcta n. 4 o n. 1).
Attualmente consigliamo elastomeri o pasta di ossido di zinco-eugenolo e pasta Kerr®. La marcatura dei bordi consente di registrare il gioco funzionale degli organi paraprostetici e garantisce la massima copertura della superficie di appoggio, riducendo così i carichi a carico dei tessuti.
- Infine si prende l’impronta delle superfici di appoggio, assicurandosi che la montatura sia sostenuta dai supporti occlusali.
- Dopo la rimozione e l’ispezione, l’impronta viene inviata al laboratorio.
Tecnica del modello ricostruito o corretto:
- La sua preparazione richiede 4 passaggi:
- Rimozione del materiale fissato sulla parte inferiore del telaio
- Rimozione della parte corrispondente del modello.
- Fissaggio del telaio al modello mediante cera adesiva.
- Cassaforma dell’impronta e colata del gesso.
Impronta globale dissociata:
- Dopo la correzione del PEI, la registrazione dell’articolazione periferica
- La registrazione delle superfici di appoggio si articola in due fasi:
- La prima consiste nella registrazione delle superfici osseo-mucose mediante un materiale a media viscosità.
- La seconda consiste in una registrazione dell’intera arcata utilizzando due viscosità (viscosità media sulla parte dentale rimanente del PEI e bassa viscosità in uno strato molto sottile sulla prima parte registrata e iniettata
- La formatura e la fusione dell’impronta vengono eseguite come nella protesi rimovibile completa.
5.2.6. Registrazione dell’occlusione e posizionamento dell’articolatore:
- Mantenere o ripristinare la DVO fisiologica.
- La registrazione dell’occlusione viene effettuata in relazione centrica.
- Scelta del concetto occlusale: in questa scelta, oltre agli elementi già considerati, menzioniamo anche:
- Il grado di mancanza di denti.
- La natura dell’arcade antagonista
- La qualità della guida precedente.
5.2.7. Montaggio dell’assemblaggio
- Prima della polimerizzazione è utile effettuare alcuni controlli:
- Controllo fonetico
- Controllo della stabilità
- Controllo dell’occlusione
5.2.8. Selle in resina estese
Le selle di qualsiasi protesi parziale devono avere la più ampia superficie possibile senza invadere la mucosa libera. Ciò comporta la copertura dei trigoni retromolari nell’arcata inferiore e delle tuberosità nell’arcata superiore.
5.2.9. Posizionamento in bocca: Quando si posiziona la protesi in bocca, è essenziale controllare:
- Sezione protesi
- La configurazione corretta
- Neutralità verso i denti pilastro
- Estensione sgabello
Dovresti anche controllare:
- Occlusione in relazione centrica e massima intercuspidazione
- Movimento laterale e propulsivo
In questa fase si dovrebbe raggiungere un buon equilibrio, ma la regolazione finale verrà effettuata al primo controllo, 2 o 3 giorni dopo, per consentire alle feci di adattarsi bene alla bocca.
Il paziente deve essere istruito su:
- Come indossare e togliere la protesi
- Norme di igiene personale da applicare
- I controlli successivi regolari che sono necessari
5.3. Trattamento post-protesico
Fondamentale è un primo controllo dopo 6-8 mesi per ribasare le feci; a questo scopo è consigliabile l’esecuzione di un’impronta anatomo-funzionale.
6. Conclusion
Il successo del trattamento protesico dipende dal rispetto dei diversi tempi operatori e da conoscenze scientificamente comprovate che consentono la durata della protesi nel tempo.
Ma un successo duraturo è possibile solo se il paziente segue scrupolosamente i consigli del medico riguardo a un’igiene rigorosa e ai controlli post-protesici, ai quali sarà tenuto a conformarsi.
Trattamento dell’edentulia distale mediante PPMA
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