Trattamento delle anomalie del senso verticale
1. Introduzione
Le dismorfosi verticali sono il risultato dell’interferenza di molteplici fattori
eziologico durante il periodo di crescita
Queste dismorfismi non sono completamente isolati, ma generalmente combinati.
ad altri che interessano le dimensioni sagittali e/o trasversali.
Da qui la complessità del nostro intervento che deve essere tridimensionale.
Discuteremo le diverse alternative terapeutiche a nostra disposizione per raggiungere relazioni occlusali, estetiche e scheletriche ottimali; tutto in un ambiente muscolo-funzionale adatto
2. Promemoria diagnostico
- Anomalie alveolari in direzione verticale:
Infraalveoli anteriori: anomalia della direzione verticale, localizzata nel settore alveolodentale anteriore.
Infraalveoli laterali: caratterizzati dall’assenza di contatto dentale nell’ICM a livello dei canini; può raggiungere il secondo molare .
Anomalia alveolodentale verticale localizzata nel settore superiore, caratterizzata da eccessiva sovrapposizione incisale che interessa i quattro incisivi o addirittura il blocco incisivo-canino.
Trattamento delle anomalie del senso verticale
2.2 Anomalie basali del senso verticale:
Insufficienza verticale anteriore: morso profondo scheletrico, faccia corta, faccia ipodivergente, tutte queste definizioni hanno in comune un’altezza verticale anteriore del viso troppo bassa, dovuta a uno sviluppo verticale insufficiente. Il morso profondo è costante, con un overjet debole e una curvatura della fonazione esagerata nell’arcata inferiore.
Eccesso verticale anteriore: sindrome del viso lungo, viso iperdivergente, lacuna scheletrica, sviluppo eccessivo delle basi ossee in direzione verticale.
3. Fattori che influenzano la scelta terapeutica
3.1 Crescita:
In ortodonzia è infatti necessario, per l’impostazione di un piano di trattamento, specificare lo stadio di maturazione del soggetto.
Direzione di crescita:
Un trattamento che agisca nella direzione della crescita sarà più efficace; se la crescita è sfavorevole, il trattamento sarà relativamente impotente contro gli effetti di questo tipo di crescita, quindi sarà meglio iniziare il trattamento dopo che la crescita massima è trascorsa.
Due diversi tipi di crescita: EVA (direzione di crescita post), IVA (direzione di crescita anteriore), ogni tipo orienta verso la scelta di determinati dispositivi che sono controindicati per l’altro.
Fase di crescita:
Secondo la curva di Bjork, nel periodo infantile il trattamento è funzionale e principalmente eziologico e consiste nel ristabilire l’ambiente muscolare adeguato, pertanto il trattamento deve essere stabilito prima dell’engrammazione cerebrale, oltre questo stadio, il trattamento sarà poi ortodontico mediante compensazione alveolare, nel periodo adulto. Se la discrepanza supera le possibilità ortodontiche, è necessario un trattamento chirurgico.
3.2 La fase della dentizione:
Ad ogni periodo della morfogenesi delle arcate si può individuare una fase del trattamento ortodontico,
Svolge un ruolo fondamentale nell’intercettazione delle anomalie, per l’IVA la cui manifestazione maggiore è la sovrapposizione dei denti, il bambino deve essere visitato dopo la caduta dei denti provvisori quindi prima della formazione della dentizione mista per permettere di bloccare l’eruzione degli Inc. o meglio guidarne l’eruzione stabilendo un corretto angolo di attacco.
3.3 Fattori funzionali:
È necessario preparare l’ambiente neuromuscolare favorevole rieducando le funzioni e sopprimendo le parafunzioni. Questa preparazione richiede una fase di trattamento eziologico.
3.4 La gravità delle anomalie:
Lasciare che un’anomalia significativa della dentizione mista si sviluppi nella dentizione permanente comporta il rischio che si manifestino lesioni o problemi più complessi.
Grado moderato: trattamento ortodontico
Anomalie gravi: trattamento chirurgico
3.6 Motivazione:
Un elemento chiave per il successo di ogni terapia sono soprattutto determinati accorgimenti che presuppongono la totale collaborazione del paziente, nonché periodi di contenzioso piuttosto lunghi alla fine del trattamento.
4. Le diverse alternative terapeutiche:
Mira a meglio identificare la scelta e canalizzare il nostro intervento, ci aiuta a discernere:
Trattamento con estrazioni dentarie, trattamenti senza estrazione, a seconda della filosofia di ogni professionista e dei limiti terapeutici.
L’approccio ortodontico e ortopedico in base all’età, alla collaborazione e alla valutazione dell’estetica e della tipologia facciale.
Intervento ortodontico da solo o abbinato alla chirurgia a seconda dell’elenco dei problemi menzionati e delle possibilità ortodontiche di ottenere risultati estetici, dentali e
5. trattamento delle anomalie di direzione verticale:
5.1 Trattamento delle anomalie alveolari verticali:
5.1.1 Sopra-alveoli:
- Finalità del trattamento:
Sono prevalentemente occlusali, è necessario ristabilire una corretta copertura incisale.
Secondo Parker nel 1995 “la correzione del morso profondo è uno degli obiettivi primari del trattamento ortodontico, è considerata una delle anomalie più comuni e la più difficile da trattare con successo”
- principi di trattamento:
Egressione molare.
Versione vestibolare degli incisivi.
Intrusione incisiva
- Trattamenti preventivi:
– Il loro scopo è quello di eliminare nei neonati o nei bambini molto piccoli le condizioni che favoriscono la comparsa di una malocclusione.
-. Se l’ereditarietà suggerisce che potrebbe verificarsi un morso profondo, non si può che essere favorevoli all’uso del ciuccio o del succhietto. Cercheremo principalmente di sviluppare le funzioni mandibolari.
– Per promuovere questo dinamismo funzionale, abbiamo a disposizione 3 processi:
- Allattamento ortostatico: P. ROBIN consiglia di posizionare il torace del bambino che succhia il seno o il biberon in verticale. Per questo motivo è costretto a muovere la mandibola per succhiare, come fanno la maggior parte dei mammiferi.
- Masticazione selettiva: P. PLANAS raccomanda di intervenire a partire dall’età di 3 o 4 anni nei bambini che non riescono né a masticare lateralmente né a compiere movimenti di propulsione. PLANAS esegue una rettifica selettiva per consentire e bilanciare i movimenti laterali e l’occlusione nella propulsione.
- Riabilitazione dell’incisione: dobbiamo consigliare ai nostri pazienti di mangiare tutto ciò che favorisce i movimenti di propulsione, incisione ed escursione mandibolare (mele, ravanelli, ecc.). Dovremo anche raccomandare cibi duri: “mangiare cibi morbidi” può portare solo all’indebolimento e alla riduzione delle funzioni orali.
- Trattamenti intercettivi:
– Mirano a prevenire lo sviluppo di un morso profondo diagnosticato non appena compaiono i primi segni
Nella dentatura temporanea la copertura incisale è solitamente molto debole. Un morso profondo in questa fase provoca un grave morso profondo nella dentatura permanente.
- La placca interincisale:
-L’indicazione è data nella dentatura provvisoria. Una volta individuato un morso profondo, la placca deve essere posizionata subito dopo la caduta del primo o dei primi due incisivi mascellari temporanei.
-si tratta di una placca palatale con un’estensione in resina sulla zona disabitata dalla perdita degli incisivi centrali e laterali temporanei, l’estensione vestibolare è sufficientemente spessa da consentire agli incisivi mandibolari di entrare in contatto con la sua faccia inferiore.
Effetti:
-La parte anteriore della placca che ricopre il sito di eruzione si oppone all’uscita degli incisivi mascellari. Questa si trova a contatto con la faccia interna superiore della piastra.
- Attivatori e canaline che coprono la zona di eruzione degli incisivi:
– Nei casi in cui si presentano contemporaneamente segni di morso profondo e di relazione dell’arcata di Classe II, entrambe le anomalie devono essere trattate contemporaneamente. Si possono considerare diversi processi:
-È facile su un attivatore classico (bionatori di Balters) aggiungere un’estensione che ricopra la zona di eruzione degli incisivi e che svolgerà la stessa funzione della “piastra interincisiva”.
È opportuno sottolineare che l’attivatore che riposiziona l’occlusione tramite la resina interposta tra i molari può essere installato in un secondo momento rispetto alla placca, cioè dopo un’evoluzione parziale (3 o 4 mm) degli incisivi permanenti.
-Come possiamo utilizzare un castello 4P?
- Trattamento correttivo
L’approccio terapeutico richiede la determinazione all’inizio del trattamento dei movimenti di intrusione degli incisivi e di egressione dei molari necessari per la correzione verticale.
- Dispositivi per l’intrusione degli incisivi mascellari con supporto cranico: sono gli unici dispositivi che garantiscono l’intrusione degli incisivi mascellari senza rischiare l’estrusione dei molari.
– indicazioni principali:
- Morso aperto con muscolatura debole e rotazione posteriore.
- Casi gravi di “sorriso gengivale”
Forze extraorali elevate:
- Questo dispositivo è costituito da un supporto cranico posizionato in alto, da lunghi ganci a forma di J, le barre di WITTMANN, la cui parte anteriore è fissata all’arco Edgewise che passa tra le staffe e la cui parte posteriore è tirata da elastici ancorati al supporto cranico.
- La trazione elastica trasmessa dalla barra è potente. La forza applicata alla staffa degli incisivi è diretta verso l’alto e all’indietro, il che tende a inclinare gli incisivi in direzione linguale.
B. Dispositivi di intrusione degli incisivi tramite supporto molare:
L’arco di ingressione di base di RICKETTS:
Collocata in bocca, la parte anteriore deve essere sopra il collo, e viene forzata nelle staffe cercando di trovare la sua configurazione iniziale,
intrude gli incisivi. L’intrusione degli incisivi che poggiano sui molari, genera una forza di reazione che tende a far uscire i molari.
C. Dispositivi che escono dai molari:
– Trattare una sovrapposizione leggermente grave semplicemente eseguendo l’uscita dei molari presenta due rischi:
- una rotazione posteriore che aumenterebbe lo spostamento delle basi e la retrazione del mento.
- recidiva, soprattutto se l’egressione supera lo “spazio libero” tra le arcate.
- Il supporto deve essere ben adattato e continuato per molti anni.
Sollevamento grondaia:
L’esperienza dimostra che un dente senza antagonista si erode, soprattutto se si tratta di una superficie rialzata (resina o metallo)
Quando si ottiene un contatto occlusale su denti che erano liberi e sono usciti, la superficie di elevazione può essere ridotta o eliminata. Tale superficie di elevazione può assumere la forma di una stecca di elevazione unilaterale che occupa solo pochi denti.
D. Dispositivi che invadono gli incisivi e fanno uscire i molari:
Trattamento delle anomalie del senso verticale
L’equipaggio della PLANAS:
-Si tratta di una “lama d’acciaio” che si inserisce liberamente tra gli incisivi superiori e inferiori, sollevando l’occlusione e mantenendo una sovrapposizione incisale di 1 mm.
L’equiplan è trattenuto sugli incisivi inferiori da un dispositivo che, appoggiandosi su una piastra mascellare rimovibile, spinge la mandibola quasi da un’estremità all’altra,
È progettato per consentire l’intrusione degli incisivi e l’uscita dei molari.
Attivatori con equiplan:
Gli attivatori possono essere ampiamente modificati per adattarli meglio alla correzione del morso profondo.
Successivamente forniamo un castello composto da 4 pezzi:
- Piastra superiore con martinetto
- Piastra inferiore
- Elica W
- E l’equipaggio di Planas
- Trattamento chirurgico:
- A livello della mascella:
- Osteotomia di WASSUMND : limitata al settore alveolare anteriore, consente l’inclinazione posteriore e l’elevazione del blocco resecato.
- Osteotomia di intrusione KOELE: consente la mobilizzazione del gruppo incisivo-canino mandibolare, utilizzata principalmente per l’ingresso di questi denti
5.1.2 Trattamento dell’infraalveolare anteriore:
5.1.2.1 Finalità del trattamento:
Obiettivi estetici
– Relazioni armoniose delle labbra.
– Chiusura delle labbra a riposo.
Obiettivi occlusali
– Ripristinare il morso corretto.
Trattamento delle anomalie del senso verticale
Obiettivi funzionali
– Riabilitazione della deglutizione atipica con interposizione linguale anteriore
– Eliminazione delle abitudini distorcenti
5.1.2.2 Principio: -la ricerca dell’eziologia è essenziale per stabilire il piano di trattamento di un morso aperto anteriore. È necessario distinguere tra le lacune anteriori isolate di origine funzionale e le lacune anteriori che costituiscono il segno concomitante di una grave anomalia basale della direzione verticale che chiamiamo lacune scheletriche.
Trattamento funzionale
- Non meccanico
-Riabilitazione della ventilazione nasale
-Riabilitazione posturale linguale
-Riabilitazione della deglutizione
-Mioterapia labbra e lingua
-Rimozione delle parafunzioni e delle abitudini distorcenti
- Trattamento meccanico:
L’involucro linguale notturno:
- L’implementazione dell’ELN realizza una pre-correzione dello spazio funzionale linguale, agendo direttamente sulle funzioni: la lingua modifica le sue capacità motorie, la normalizzazione morfogenetica delle strutture avviene secondariamente e spontaneamente.
- Modalità d’azione: Le disfunzioni linguali, sia posturali che funzionali, aggravano o determinano un gran numero di dismorfosi. L’ELN, attraverso il suo ruolo di baluardo, consente di fermare le forze distorcenti
Piatto palatino con perla Tucat:
Invita la punta della lingua a giocare con essa ed evita che si infili tra i denti.
Screening orale HINZ:
– Lo schermo semplice viene interposto tra le labbra e i denti e serve per aiutare il bambino a smettere di succhiarsi il pollice, il labbro inferiore, di usare il ciuccio e a rieducare la respirazione nasale. Quello con griglia è indicato per gli spazi anteriori dovuti all’interposizione linguale.
Trattamento delle anomalie del senso verticale
Il Bionator di Balters sbadiglia:
– La parte anteriore è ricoperta di resina per evitare l’interposizione della lingua tra gli incisivi.
- Trattamento ortopedico: FEB verticale su stecca: utilizzato nella dentizione mista stabile, talvolta nella dentizione adolescenziale stabile. FEB su grondaia con rami esterni bassi permettono l’inclinazione oraria del piano occlusale e palatale Il mentoniero verticale : E’ indicato in tutti i casi di classe I o II con morso aperto anteriore
– Rotazione anteriore della mandibola, il mento si sposta in avanti e verso l’alto.
– riduzione dell’altezza del piano inferiore del volto.
– Maggiore copertura incisale
- Trattamento ortodontico:
Terapia fissa multi-attacco
- un arco di egressione di Ricketts di base che ha l’effetto di:
-sugli Incisivi una componente verticale di egressione che tende ad aumentare la copertura incisale e una componente di lingoversione coronale che accompagna il movimento di egressione
-sui molari una componente di mesioversione coronale
- trazioni intermascellari verticali anteriori: elastici tesi dall’arcata superiore a quella inferiore per consentire la chiusura dello spazio.
- Trattamento chirurgico:
Quando le anomalie alveolari non possono essere corrette durante la crescita con un trattamento ortodontico o quando questo non sembra più indicato in età adulta, è possibile ridurle mediante osteotomie alveolari (segmentali).
A seconda dell’origine dell’infrangimento distinguiamo:
Osteotomia di SCHUCHARDT:
-Si tratta di un’osteotomia bilaterale che interessa la regione molare-premolare, con estrazione dei denti del giudizio, che consente di impattare i denti più posteriori dell’arcata.
Osteotomia di DAUTREY:
– Estrazione del primo premolare e osteotomia segmentale, che consente l’avanzamento e l’elevazione del frammento.
Osteotomia di KOELE.
Si tratta di un’osteotomia di elevazione alveolare che ripristinerà l’occlusione dentale anteriore.
Sui tessuti molli:
Glossotomia:
-Consiste nella riduzione del volume linguale
-Tecnica di intervento: prevede una resezione a diamante mediana o in punta.
5.1.3 Trattamento della spaccatura laterale:
- Terapia funzionale: riabilitazione della postura linguale mediante dispositivi funzionali meccanici (ELN, ali laterali, schermi laterali) e non meccanici.
- Terapia ortopedica: utilizzo di FEB a bassa trazione per l’intrusione dei molari.
- Terapia ortodontica: utilizzo di elastici verticali posteriori.
- Terapia chirurgica: Glossotomia con disegno centrale.
Trattamento delle anomalie del senso verticale
5.2 Trattamento delle anomalie verticali basali:
5.2.1 Trattamento dell’eccesso verticale anteriore: EVA
Finalità del trattamento:
Diminuire la dimensione verticale.
Limitare la divergenza scheletrica.
Correggere gli spazi tra i denti e l’inocclusione labiale.
Migliora l’impressione di un mento nascosto.
Principi del trattamento:
– intrusione o blocco dell’eruzione dei molari mascellari e mandibolari,
– estrazione dei denti il più indietro possibile se sono indicate le estrazioni
-Pearson ritiene che nel trattamento dei pazienti iperdivergenti, il ruolo dell’ortodontista sia il controllo dei fattori ambientali, come la respirazione orale, le abitudini linguali e il riorientamento della crescita in una direzione più orizzontale.
- Diverse procedure hanno dimostrato la loro efficacia clinica:
- Nella dentizione temporanea:
Il trattamento di queste patologie può essere preso in considerazione già in età relativamente giovane: non appena compaiono segni disfunzionali, può essere consigliata una consulenza con uno specialista otorinolaringoiatra, intorno ai 5-6 anni. Ciò comporterà l’esecuzione di una valutazione respiratoria e l’eventuale intervento per liberare le vie respiratorie superiori congestionate. Una disfunzione linguale può essere presa in considerazione tramite una valutazione e un trattamento ortodontico (mioterapia linguale, ELN, ciuccio Hinz, ecc.).
- Nella dentizione mista:
- Il mento verticale: intrusione molare
Chiusura del compasso mandibolare
Riorientamento della crescita
- FEB con rami esterni bassi su grondaia con elevata trazione:
Intrusione molare mascellare
Spostamento in senso orario dei piani palatale e occlusale
- Nei denti adulti:
La scelta dei denti da estrarre viene effettuata in base all’anomalia associata: più è importante il proalveolo, più anteriore sarà l’estrazione e più è esteso lo spazio, più posteriori saranno le estrazioni:
Secondo Bou Serhal:
Esercizio dei quattro 1° PM + una fascia per il mento (450 g. Pd 12h/giorno)
Secondo Bassigny:
In caso di gaping: eso dei molari: 16-26 e 37-47
In caso di proalveolo: eso dei primi quattro PM
Per una significativa riduzione del DV: eso multiple
Nella mandibola è preferibile estrarre il secondo molare.
- Terapia chirurgica:
– Osteotomia di SCHUCHARDT.
-osteotomia DAUTREY
-LEFORT I impatto
-Osteotomia del ramo ascendente di OBEWEGESER-DALPONT:
-L’osteotomia transramale scinde il ramo ascendente della mandibola nel suo spessore. Questa mobilizzazione consente di sollevare il segmento del ramo orizzontale.
-Il suo scopo è quello di modificare la posizione della porzione dento-scheletrica della mandibola per normalizzare l’occlusione dentale.
Disinserzioni muscolari
Si tratta di una parte essenziale dell’intervento, al termine della quale il corpo mandibolare deve essere realmente “fluttuante”.
Muscoli e legamenti che si oppongono al movimento della mandibola e sono soggetti a distacco: muscolo pterigo-massetiere, legamento sfenomandibolare, muscoli sopraioidei.
5.2.2 Trattamento dell’insufficienza verticale anteriore: IVA:
Finalità del trattamento:
- Scheletrico
- Migliorare i rapporti ossei
- Aumentare DV
- Estetica
- Migliora il tuo sorriso
- Cancellare il solco labiomentale
- Occlusale
- Correggere il morso profondo.
- Trattamento delle anomalie del senso verticale
-La scelta terapeutica dipenderà dall’inclinazione del piano occlusale, dal rapporto degli incisivi con il labbro superiore e dall’importanza della gengiva aderente presentata rispetto agli incisivi inferiori.
-Per LANGLADE:
- Ortodonzia: richiede:
- Ingressione degli incisivi superiori.
- Ingresso degli incisivi inferiori.
- Vestiboloversione degli incisivi .
- Evitare le estrazioni mandibolari.
Ma è instabile e molto recidivante.
- Chirurgico:
Le tecniche chirurgiche che consentono la correzione dell’insufficienza verticale anteriore includono:
- Osteotomia LEFORT tipo I per la diffusione o l’abbassamento
- Osteotomia LEFORT tipo I con genioplastica di abbassamento della mandibola.
6. contesa:
- Morso profondo:
- Contenzione per cingolatoplastica
- Piatto sved
- Correzione eccessiva
- Infra-alveoli anteriori:
Ciò avverrà con l’aiuto della riabilitazione, con particolare attenzione alla deglutizione con “mascelle serrate”
Correzione eccessiva
ELN
- EVA e IVA: si presta attenzione a mantenere la relazione trasversale della mascella a lungo termine. La placca palatale deve essere indossata in modo permanente.
7. Prognosi:
- morso profondo
Prognosi a breve termine favorevole “intrusione dell’inc. superiore e inferiore. »
Prognosi sfavorevole a lungo termine.
Il tipo di rotazione mandibolare gioca un ruolo importante, il morso profondo si ripresenterà più facilmente in un tipo di rotazione mandibolare anteriore, in questi casi bisogna prestare molta attenzione al riposizionamento degli incisivi.
- Infra-alveolare
Il trattamento dell’infraalveolite di origine funzionale ha nella maggior parte dei casi una buona prognosi.
Nella maggior parte dei casi, lo spazio anteriore si chiude se la protrusione linguale viene rimossa. La prognosi non è la stessa nei casi di Macroglossia, dove la recidiva si verifica molto rapidamente.
- EVA: Rappresentano le anomalie più difficili e più ricorrenti da trattare; se il trattamento ortopedico può avere effetto sui processi alveolari, anche durante il periodo di crescita, le modificazioni scheletriche verticali sono molto difficili da ottenere e molto ricorrenti.
Per TWEED: Modifiche scheletriche difficili da ottenere e molto ricorrenti
Per la RICKETTS: il trattamento chirurgico è più stabile.
- Insufficienza verticale anteriore (AVI)
La stabilità è davvero notevole, fatta eccezione per il morso profondo che la accompagna.
8. Conclusione:
Le dismorfie verticali rappresentano le anomalie più difficili e ricorrenti da trattare. Raramente isolate, condizionano e complicano il trattamento di altre anomalie. Oggigiorno, con l’orientamento ortodontico verso l’estetica e il sorriso, diventa fondamentale applicare una terapia ortodontica personalizzata che tenga conto, non solo del posizionamento verticale dei denti rispetto allo scheletro facciale, ma soprattutto
la loro posizione rispetto ai tessuti cutanei del viso.
Una buona igiene orale è essenziale per prevenire carie e malattie gengivali.
Una pulizia regolare dal dentista aiuta a rimuovere la placca e a mantenere una bocca sana.
L’inserimento di impianti dentali è una soluzione a lungo termine per sostituire un dente mancante.
Le radiografie dentali aiutano a diagnosticare problemi invisibili a occhio nudo, come la carie.
Si consiglia una visita dal dentista ogni sei mesi per un monitoraggio preventivo e personalizzato.