TRATTAMENTO DELLE ANOMALIE BASALI DEL SENSO VERTICALE

TRATTAMENTO DELLE ANOMALIE BASALI DEL SENSO VERTICALE

Piano

1. Introduzione
2. Eziologia
3. Diagnosi
4. Fattori che influenzano la scelta terapeutica

5. Trattamento delle anomalie basali del senso verticale

5.1 Trattamento dell’eccesso verticale mascellare 

2. Trattamento dell’insufficienza verticale mascellare 

6. Contesa

7. Prognosi

8. Conclusion 

bibliografia 

1. INTRODUZIONE :

• La dimensione verticale è una componente essenziale delle dismorfosi, strettamente legata ai fenomeni di crescita e al contesto muscolare del soggetto. Quando viene disturbata, aggrava il danno estetico della dismorfosi e ne complica il trattamento. 

• Le anomalie basali della direzione verticale sono caratterizzate da eccesso o insufficienza del livello inferiore del viso, possono essere isolate e presentarsi in classe scheletrica I o associate ad altre dismorfosi della direzione sagittale o trasversale, aggravando l’anomalia. 
• Per queste anomalie scheletriche verticali sono disponibili poche terapie ortopediche specifiche. L’azione terapeutica è limitata e si basa sulla prevenzione dei fattori che possono aggravare un tipo di crescita sfavorevole e sul controllo dei movimenti dentari verticali. Nei casi estremi, il danno estetico e funzionale può richiedere una correzione chirurgica.

2. EZIOLOGIE: 

I meccanismi eziopatogenetici delle anomalie verticali mostrano che le loro cause principali sono; 

• Primario ; ereditario e congenito 
• Funzionale; disfunzioni, parafunzioni e disturbi posturali 
• Iatrogeno; egressione dentale da parte della maggior parte dei dispositivi ortodontici con aumento della dimensione verticale DV 

3. DIAGNOSI;

• ECCESSI VERTICALI DELLA MASCELLAZIONE (EVM): ECCESSO VERTICALE DELLA MASCELLAZIONE (EVM): Queste anomalie corrispondono ad uno sviluppo verticale della mascella, con un impatto estetico molto rilevante, sono caratterizzate da:  

•  Un viso esageratamente lungo e stretto.
•  un piano eccessivamente basso aumenta.
• Inocclusione delle labbra nella postura abituale.
• Il profilo è convesso con il mento nascosto.
• Rotazione posteriore della mandibola con angolo goniaco aperto.
• Molto spesso associato a uno spazio scheletrico (infraclusione da molare a molare) 
• Tutte le funzioni sono interrotte.

Morso aperto con apertura scheletrica

• insufficienze mascellari verticali (VMI)

Queste anomalie corrispondono ad un’insufficienza dello sviluppo verticale delle mascelle, sono caratterizzate da: 

•  Un viso corto e largo.
•  un piano inferiore diminuisce.
• L’occlusione delle labbra in postura abituale e costante.
• Il profilo è concavo con un mento prominente.
• Rotazione anteriore della mandibola con angolo goniaco fermo.
• Si verifica un morso profondo degli incisivi 
• Implorando il tono muscolare senza interruzione delle varie funzioni.

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Morso profondo con morso profondo reale

4. FATTORI CHE INFLUENZANO LA SCELTA TERAPEUTICA :

4.1. crescita

• Direzione di crescita

 Ogni tipologia porta alla scelta di alcuni dispositivi che sono controindicati per l’altra.   

• Fase di crescita

• Nel periodo infantile si ricerca il ripristino dell’ambiente muscolare.
• Oltre questa fase il trattamento sarà ortodontico mediante compensazione alveolare; 
• Se la discrepanza supera le possibilità ortodontiche, è necessario un trattamento chirurgico.

4.2. la fase della dentizione

• Tipo di trattamento: intercettivo o correttivo

intercettazione delle anomalie, per insufficienza verticale mascellare la cui manifestazione maggiore è il morso profondo, il bambino deve essere visto dopo la caduta dei denti provvisori quindi prima della formazione della dentizione mista per permettere di bloccare l’eruzione degli incisivi

4.3. fattori funzionali:  

• Preparare l’ambiente neuromuscolare favorevole attraverso la riabilitazione delle funzioni.
• Eliminazione delle funzioni para

4.4. età: 

• Trattamento precoce

       – evitare estrazioni

       – è possibile il recupero della normale funzionalità 

4.5. la gravità delle anomalie 

Lasciare che un’anomalia significativa della dentizione mista si sviluppi nella dentizione permanente comporta il rischio che si manifestino lesioni o problemi più complessi. 

• Grado moderato  : trattamento ortodontico
• Anomalie gravi  : trattamento chirurgico

4.6. motivazione 

Elemento fondamentale per il successo di ogni terapia sono soprattutto alcuni accorgimenti, che implicano la totale collaborazione del paziente, 

5 . TRATTAMENTO DELLE ANOMALIE BASALI DEL SENSO VERTICALE

 5.1. Trattamento dell’eccesso verticale anteriore:

• Finalità del trattamento:
• Estetica : 

• Migliorare l’armonia dei pavimenti faccia e profilo
• Ottenere una buona coaptazione delle labbra 
• Migliora l’impressione di un mento nascosto.
• Scheletrico: 

• Diminuire la dimensione verticale.
• Limitare la divergenza scheletrica.
• Correggere la lacuna scheletrica
• Occlusale: 
• armonizzare i rapporti occlusali. 
• Funzionale:
• Ripristino delle funzioni.
• Trattamento in dentizione temporanea

La consulenza con uno specialista otorinolaringoiatra può essere consigliata intorno ai 5-6 anni. Ciò comporterà l’esecuzione di una valutazione respiratoria e l’eventuale intervento per liberare le vie respiratorie superiori congestionate. Allo stesso modo, la disfunzione linguale può essere presa in considerazione tramite una valutazione e un trattamento ortodontico.

• Trattamento in dentizione mista
• Terapia funzionale
• terapia funzionale non meccanica   
• Riabilitazione della disfunzione della lingua: le labbra e la lingua sono

 attori chiave nella creazione e nel mantenimento delle lacune.

• Mioterapia: mioterapia delle labbra, masticoterapia 
• Correzione delle disfunzioni: Riabilitazione della deglutizione. ventilazione nasale 
• Eliminazione delle abitudini distorte: ES : Psicoterapia dolce anti-succhiamento del pollice
• . Terapia funzionale meccanica  : 

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• Involucro linguale notturno (NLE) 
• Bonnet  propone un dispositivo chiamato busta

 linguale notturno (ELN); per educare la lingua

 verso le abilità motorie secondarie; per raggiungere 

una pre-correzione dello spazio operativo 

linguale. 

• Griglia anti-lingua  
• Perla di Tucat

Questi tipi di dispositivi combattono direttamente l’effetto di disfunzione (impediscono alla lingua di infilarsi tra i denti o di agire su di essi) o di parafunzione (pollice) e permettono di modificare i riflessi e di facilitare la riabilitazione dopo il miglioramento dell’ambiente dentale.

• Trattamento meccanico :
•  Sottogola ad alta trazione e piastra di elevazione occlusale : 

Alcuni autori hanno utilizzato questo dispositivo (durante il periodo di crescita) per provocare una rotazione anteriore della mandibola e quindi una riduzione del VD, il mento si sposta in avanti e verso l’alto, l’angolo facciale aumenta. 

Attualmente molti autori esprimono dubbi sull’efficacia di questo processo e lo respingono.

Cinturino sottogola ad alta trazione e piastra di elevazione occlusale

• FEB trazione elevata con arco transpalatale :

Si tratta di un dispositivo meccanico rimovibile che consente di esercitare una forza intermittente in direzione verticale sui primi molari superiori senza appoggiarsi ai denti anteriori, portando il loro appoggio all’esterno della cavità orale, l’arco transpalatale consente di contrastare la vestibolo-versione dei molari superiori; È possibile aggiungere piani di morso per ottimizzare l’intrusione dei denti posteriori.

La FEB ad alta trazione (con arco transpalatale) provoca la postero-rotazione mascellare con rotazione mandibolare anteriore e chiusura della bussola mandibolare .

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FEB trazione elevata con arco transpalatale

Questi FEB devono essere posizionati al momento della crescita per sfruttare al massimo il loro potenziale. Possono essere utilizzati da soli o in combinazione con un dispositivo fisso multi-attacco. Sono indicati nei casi di DV aumentato con o senza spazio tra gli incisivi.

• Utilizzo degli elastici intermascellari (TIM):

Integrati nel quadro della terapia fissa, gli elastici intermascellari applicati lateralmente possono chiudere lo spazio scheletrico e quindi ristabilire la guida incisale.

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Elastici verticali

• Mini viti e mini piastre di ancoraggio
• Questi dispositivi di ancoraggio scheletrico temporaneo consentono: 

•  bloccare la crescita alveolare posteriore mascellare, 
• o addirittura l’intrusione del molare mascellare. 

(può essere utilizzato a livello vestibolare e/o linguale).

Mini vite in vestibolare

• Terapia ortodontica con estrazione  ; 
• L’estrazione dei denti permanenti riduce il VD
• La scelta dei denti da estrarre viene effettuata in base all’anomalia associata:

•  Quanto più grandi sono i proalveoli, tanto più anteriore è l’estrazione.
• Quanto più ampio è il gap, tanto più posteriori sono le estrazioni:
• Secondo Bassigny:
•  In caso di divaricazione: estrazione dei molari: 16/26 e 37/47.
• In caso di proalveolo: estrazione dei quattro 1° PM 
• Secondo Bou Serhal:
• Estrazione dei primi quattro premolari + mentoniera 

 (450 g per 12 ore al giorno).

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        In tutti i casi è essenziale una tecnica multibanda o multibracket (per mesializzare i denti posteriori e chiudere gli spazi di estrazione).

       Nei pazienti iperdivergenti la perdita di ancoraggio durante i trattamenti estrattivi è frequente a causa delle basse forze occlusali e dell’orientamento mesiale dei denti nei settori laterali. Questa perdita di ancoraggio deve quindi essere attentamente controllata.

       Nella chiusura degli spazi di estrazione è necessario evitare varianti dei denti adiacenti che ne provochino l’estrusione.

• . Terapia chirurgica  
• Nella mascella; 

Osteotomia segmentale della mascella con impatto posteriore e inclinazione anteriore 

L’ampiezza di questa impattazione è dettata dall’obiettivo estetico presentato: l’esposizione a riposo di 2-3 mm degli incisivi mascellari

 un sorriso “armonioso”, cioè che mostra da 1 a 2 mm di gengiva quando si sorride completamente

• impatto posteriore (SCHUCHART)  ; riguarda la regione molare-premolare, con estrazione dei denti del giudizio

Il suo scopo è quello di modificare la posizione della porzione dento-scheletrica della mandibola per normalizzare l’occlusione dentale.

• Osteotomia OBWEGESER DALPONT  ; Elevazione del segmento di ramo orizzontale 

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Osteotomia OBWEGESER DALPONT

• Genioplastica sinfisaria  :

• Glossotomia : in caso di lingua grande con interposizione 

5.2. Trattamento dell’insufficienza verticale anteriore  

• Finalità del trattamento:
• Estetica:  
• Migliora l’aspetto del “sorriso senza denti”.
• Scheletrico: 

• Sbloccare la crescita. 
• Migliorare la dimensione verticale.
• Alleviare la rotazione anteriore
• Occlusale: 

• Correggere il morso profondo.
• Ottenere la funzione mandibolare nella propulsione.
• Parodontale  : 
• Eliminazione dell’aggressione meccanica.

• Trattamento del morso profondo 
• Secondo Parker nel 1995 “la correzione del morso profondo è uno degli obiettivi primari del trattamento ortodontico, è considerata una delle anomalie più comuni e la più difficile da trattare con successo”
• Tra i diversi metodi di correzione del morso profondo degli incisivi, nei bambini ipodivergenti sono preferiti quelli che inducono l’estrusione dei settori laterali per aprire la dimensione verticale e ridurre la tendenza alla rotazione anteriore.
• Trattamento preventivo

Alimentazione ortostatica Riabilitazione dell’incisione selettiva da macinazione

    l’attività muscolare degli ascensori deve essere rinforzata masticando cibi duri. Si dovrebbe evitare il consumo quasi esclusivo di cibi tritati o misti,

• Trattamento intercettivo 
• prevenire lo sviluppo di una malocclusione. 

            Questi segnali includono:

• Una significativa riduzione del livello inferiore del viso  
• Presenza di morso profondo nei denti temporanei.

• Nella dentatura temporanea la copertura incisale è solitamente molto debole. Un morso profondo in questa fase provoca una grave protrusione della dentatura permanente.
• Placca interincisiva di Jullien Philippe : subito dopo la caduta dei denti da latte, quando nella dentatura provvisoria è già presente un morso profondo, impedisce al dente di uscire ed è la gengiva a sollevarsi.
• Attivatori e canaline che coprono la zona di eruzione degli incisivi: 

Con un attivatore classico (tipo ANDRESEN) è facile aggiungere un’estensione che copra la zona di eruzione degli incisivi e che svolgerà la stessa funzione della “piastra interincisiva”

• Trattamento correttivo
• Promuovere l’egressione spontanea

   Questo metodo è frequentemente utilizzato nella dentizione mista durante l’evoluzione dei settori laterali.

   Consiste nel provocare una disocclusione a livello dei settori laterali e nel lasciare che i denti eruttino spontaneamente per chiudere tale spazio.

    Molti dispositivi consentono questa azione:

• I piani retroincisivi sulla placca palatale (placca di elevazione occlusale, placca di Korn) o sull’arco palatale contribuiscono all’intrusione degli incisivi mandibolari durante il sollevamento del morso profondo.
• Le grondaie unilaterali consentono l’uscita successiva su entrambi i lati: inizialmente uscita sul lato opposto alla grondaia, poi, dopo la rimozione del dispositivo, uscita sul lato della grondaia.
• Equiplanus di Planas: lama d’acciaio interposta tra gli incisivi su un dispositivo che favorisce la propulsione mandibolare e di conseguenza la posizione termino-terminale degli incisivi. Stimola la crescita dei processi alveolari mandibolari contribuendo al livellamento della curva di Spee per egressione, esercitando al contempo un’azione ingressiva sugli incisivi. 

• Gli stop retro-incisivi di Philippe: cunei in resina composita incollati sulla superficie palatale degli incisivi mascellari e talvolta dei canini da intrudere, presentano una superficie occlusale piatta su cui poggiano gli incisivi mandibolari durante la chiusura. Questo contatto induce forze ingressive sugli incisivi e crea una disocclusione dei settori laterali che possono uscire liberamente.

• attivatori per ortopedia sagittale: la levigatura delle loro superfici interocclusali può favorire l’egressione controllata dei settori laterali

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• Esercitare forze egressive sui settori laterali  ;

Queste forze possono essere esercitate da:

• forze di trazione cervicale extraorali che fuoriescono dai molari mascellari;

• trazioni intermascellari che hanno tutte una componente di egressione sui loro denti di ancoraggio
• archi di intrusione degli incisivi ancorati ai molari o sezionali che esercitano un’azione di egressione su questi denti
• Le estrazioni sono generalmente controindicate nei pazienti ipodivergenti per evitare:

• Chiudono la dimensione verticale perché potenziano la direzione di crescita del soggetto e quindi aumentano la profondità del morso incisivo;
• Eccessiva retrazione degli incisivi in ​​presenza di profilo piatto
• Trattamento chirurgico:

• Nell’adulto, quando l’insufficienza verticale determina un danno estetico e funzionale eccessivo o quando la dismorfosi associata lo richiede, si può intervenire con una correzione chirurgico-ortodontica.
• Può anche essere dovuto a:

• l’impossibilità di correggere ortodonticamente il morso profondo degli incisivi
• al danno estetico legato all’insufficienza verticale e allo schiacciamento dei tessuti molli. 
• A seconda dei casi, l’aumento della dimensione verticale può essere ottenuto:

•  abbassamento della mascella dopo intervento di Lefort I e posizionamento di innesti ossei,
•  rotazione posteriore del piano occlusale dopo l’impatto posteriore mascellare e l’avanzamento mandibolare.
•  genioplastica.
•  avanzamento mandibolare. 

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                                               Osteotomia sagittale dei rami ascendenti 

nella propulsione e nella rotazione oraria della mandibola

Osteotomia di Lefort 1

5. CONTENZIONE 

• Infra-alveoli: con l’aiuto della riabilitazione, insistendo 

sulla deglutizione degli “archi stretti”

• Sopra-alveoli: 

         Piastra di posizionamento dei denti Sved Cingulate plasty

• Anomalie basali

• Contenzione per ipercorrezione associata a un posizionatore dentale.
• Nei casi trattati chirurgicamente, si presta attenzione a mantenere un buon rapporto trasversale della mascella a lungo termine.
• La placca palatale deve essere indossata sempre.

6 – PROGNOSI :

• Infra-clusione: 

• Prognosi Buona a breve e medio termine se l’interposizione linguale viene rimossa.
• Recidiva molto rapida: macroglossia non trattata. 
• Stabilità a lungo termine: discutibile.

• Supra-clusione:
• Prognosi favorevole a breve termine.
• Riservate le previsioni a lungo termine.

• Eccesso verticale anteriore (AVO):
• Insufficienza verticale anteriore (AVI):

– Secondo TWEED  : le modifiche scheletriche sono difficili da ottenere e molto ricorrenti

– Secondo RICKETTS  : Trattamento chirurgico più stabile.

• Quanto maggiore è l’apertura dell’angolo FMA o dell’asse facciale, tanto più difficile sarà per i muscoli adattarsi a questa nuova posizione ossea; più potente è la muscolatura, tanto meno facile sarà l’adattamento e tanto peggiore sarà la prognosi a lungo termine.

8. CONCLUSIONE

• Le dismorfie verticali rappresentano le anomalie più difficili e ricorrenti da trattare. Raramente isolate, condizionano e complicano il trattamento di altre anomalie.
• La diagnosi precoce e la terapia interocettiva restano le risorse migliori per prendersi cura dei nostri pazienti e migliorare la prognosi di questo tipo di patologia.
• La stabilità dei risultati dipende in larga misura dalla qualità dell’occlusione ottenuta e soprattutto dalla normalizzazione delle funzioni e, se possibile, dell’attività muscolare.

  I denti del giudizio possono causare dolore se sono posizionati male.
Le otturazioni composite sono estetiche e durevoli.
Le gengive sanguinanti possono essere un segno di gengivite.
I trattamenti ortodontici correggono i disallineamenti dentali.
Gli impianti dentali forniscono una soluzione fissa per i denti mancanti.
La detartrasi rimuove il tartaro e previene le malattie gengivali.
Una buona igiene dentale inizia lavandosi i denti due volte al giorno.
 

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