Trattamento delle anomalie alveolari trasversali e basali
1.Introduzione
Le anomalie mascellari e mandibolari in direzione trasversale sono una componente importante di molte malocclusioni. Richiedono un trattamento precoce . Le eziologie spaziano da quelle para- o disfunzionali a quelle cinetiche.
Il trattamento della direzione trasversale è una priorità in ortodonzia . Nei bambini, una fase terapeutica preventiva o addirittura intercettiva consente di ripristinare rapidamente un’occlusione equilibrata e di garantire così una crescita trasversale armoniosa.
Negli adulti, invece, le dismorfismi trasversali vengono curate combinando tecniche ortodontiche, ortopediche e persino chirurgiche.
Trattata precocemente o tardivamente, è necessaria una stabilizzazione a lungo termine per limitare la recidiva trasversale.
2. Richiamo delle diverse forme cliniche della dismorfia trasversa
Queste patologie trasversali possono essere localizzate nella mascella, per carenza o eccesso alveolare o basale, e/o nella mandibola, associate o meno a laterodeviazione funzionale.
Queste dismorfismi possono essere alveolari, cinetiche o basali.
- Anomalie alveolari della direzione trasversale
Nella mascella:
Endoalveolo mascellare simmetrico senza laterodeviazione mandibolare;
Endoalveolismo mascellare simmetrico con laterodeviazione mandibolare;
Bi-endoalveolismo;
Endoalveolismo mascellare monolaterale;
Esoalveolismo mascellare.
Nella mandibola:
Endoalveolite mandibolare;
Esoalveolismo mandibolare.
- L’anomalia cinetica della direzione trasversale
È rappresentata dalla laterodeviazione mandibolare di origine funzionale (prematurità sulla via di chiusura fisiologica). Generalmente queste prematurità si trovano nei denti da latte, a livello dei canini da latte.
- Anomalie basali del senso trasverso:
Endognatismo mascellare simmetrico con morso incrociato bilaterale;
Endognatismo mascellare simmetrico senza morso incrociato dovuto a compenso alveolare o basale mandibolare;
Laterognazia mandibolare: la laterognazia strutturale può avere un’origine funzionale (sviluppo di una laterodeviazione), genetica (ipercondilia, ipocondilia) o acquisita (anchilosi, malattie autoimmuni, esempio: artrite reumatoide).
3. Trattamento eziologico delle anomalie sensoriali trasversali
Intercettare queste anomalie significa intervenire precocemente per evitare che la malocclusione peggiori e che si instauri una dismorfia che si complicherà con l’età.
3.1. Riabilitazione della ventilazione:
“La ventilazione orale e la disfunzione linguale e giugale degradano significativamente l’armonia della crescita mascellare e la loro riabilitazione è uno dei primi passi da compiere per ripristinarne la dimensione trasversale. »
Se viene diagnosticata la respirazione orale, è opportuno ricercare altre cause associate al problema dentale: setto deviato, ipertrofia dei turbinati, rinite allergica, polipi, ecc. Fondamentale è quindi il parere del pediatra.
Limme ritiene che l’approccio terapeutico ai pazienti che respirano oralmente richieda l’intervento di tre discipline: ortodonzia, logopedia e otorinolaringoiatria.
Gli obiettivi funzionali di questo tipo di trattamento:
– ripresa del riflesso nasale,
– imparare la respirazione diaframmatica,
– la scomparsa dei fenomeni infiammatori delle mucose faringee,
– lo scioglimento del velo,
– recupero del contatto rilassato delle labbra.
3.2. Rieducazione della postura della lingua :
Boileau e Duchateau sottolineano che una posizione linguale bassa è stata spesso associata a dismorfismo trasversale dovuto a deficit.
Ecco come deve essere rieducata la postura linguale sia a riposo che in funzione.
In alcuni casi in cui la lingua è sostenuta da un frenulo ipertrofico o corto, osserviamo un endognatismo mascellare speculare. È quindi fondamentale liberare il movimento della lingua mediante una frenulumectomia linguale.
Trattamento delle anomalie alveolari trasversali e basali
3.3. Riabilitazione della masticazione con il metodo Planas:
Planas, per il quale l’influenza delle funzioni sulla crescita è fondamentale in relazione al potenziale ereditario, sostiene la rieducazione della masticazione.
Gli obiettivi di questa riabilitazione:
Simmetrizzazione muscolare dei masticatori
Masticazione bilaterale alternata
Il ricentramento dei condili nella loro cavità glenoidea, con conseguente raddrizzamento del piano occlusale.
Per ottenere questa rifocalizzazione, Planas consiglia la levigatura selettiva dei denti temporanei responsabili dei disturbi occlusali. Questa terapia viene sempre effettuata sulla dentatura temporanea.
3.4. Eliminazione della pressione legale eccessiva:
In caso di ipertonicità giugale si utilizza un regolatore della funzione di Fränkel.
Grazie ai suoi schermi guanciali, il regolatore di funzione Fränkel consente la neutralizzazione della pressione sulle guance, determinando un’espansione trasversale passiva dell’arcata dentaria.
4. Trattamento attivo delle anomalie alveolari trasversali
4.1. Trattamento dell’endoalveolismo mascellare:
- Nella dentizione temporanea:
L’inclinazione verso l’interno dei processi alveolari richiede l’espansione laterale degli archi con mezzi semplici.
A volte, per risolvere il problema basta una terapia.
In altri casi sono necessari dispositivi per correggere un morso crociato monolaterale o bilaterale.
I dispositivi utilizzati sono:
- Piastra rimovibile con jack centrale . È il dispositivo più comunemente utilizzato. Permette di correggere progressivamente l’occlusione mediante l’azione di un martinetto centrale o asimmetrico, attivato periodicamente dai genitori.
Il sollevamento dell’articolazione inversa mediante espansione è facilitato da un piano di sovraocclusione molare o dal posizionamento di cunei posteriori. Questi cunei di vetroionomero sui molari vengono gradualmente eliminati con il progredire della correzione.
- Un’elica quadrupla su una grondaia , molto ben sostenuta dai bambini. Questo dispositivo non richiede alcuna manipolazione da parte dei genitori, a differenza dei dispositivi rimovibili. Le grondaie fungono da piano di elevazione dei molari, facilitando la correzione. Devono essere sufficientemente spessi da garantire una masticazione senza rotture.
- Nella dentizione mista:
Possiamo usare:
- Piastre di espansione rimovibili con martinetto . Questi saranno poco utilizzati, a causa dello scarso controllo della rotazione molare
- Un quad helix su bande sigillate sui primi molari mascellari consente la correzione della direzione trasversale in un massimo di sei mesi. Può essere dotato di ausiliari saldati, come una griglia anti-lingua o un dispositivo anti-pollice.
- Nei denti adulti:
In questa fase, l’espansione alveolare della mascella coinvolge un quadrielice .
Quad Helix: è un arco palatale progettato da Ricketts, che riproduce la forma della lettera W e con l’aggiunta di quattro anelli interni che forniscono la necessaria flessibilità di azione.
L’attivazione del quadrielico può essere effettuata in due modi, utilizzando la pinza a tre becchi:
– Attivazione intraorale;
– Attivazione extraorale.
- Arndt sviluppò un dispositivo di espansione, l'”espansore”, in nichel-titanio, derivato dal quadhelix, i cui effetti sono paragonabili a quelli ottenuti dal quadhelix senza la necessità di attivazione.
Espansore Niti: chiamato anche rotatore molare Nitanium (NMR), questo dispositivo presenta i seguenti vantaggi:
- Facilità di installazione;
- Precisione nel grado di attivazione a seconda della dimensione NMR scelta;
- Molteplici riattivazioni non necessarie;
- Espansione molare efficace, ottenuta tra i tre e i cinque mesi;
- Rapida derotazione molare;
- In abbinamento ad un arco superplastico con memoria di forma, aumenta l’espansione mascellare;
- Presenta diverse varianti.
Trattamento delle anomalie alveolari trasversali e basali
4.2. Trattamento dell’endoalveolite mandibolare:
I mezzi di espansione dell’arco mandibolare sono:
- Piastra inferiore con cilindro di espansione trasversale;
- L’elica Bi;
- Il bihelix-Crozat che si differenzia dal bihelix per le molle anteriori saldate sui bracci laterali e che servono a vestibolare gli incisivi inferiori.
4.3. Trattamento dell’esoalveolismo mascellare:
- Piastra palatale con cilindro aperto
- Quad helix o espansore NiTi a contrazione.
5. Trattamento attivo delle anomalie basali del senso trasverso
5.1. Trattamento dell’endognatismo mascellare:
Prima di passare alle diverse terapie previste di fronte all’endognatismo mascellare, è necessario ricordare il lavoro di Melsen sulla sutura palatina media:
- Stadio infantile: dalla nascita ai 10 anni, sutura a “Y”, larga e dritta;
- Stadio giovanile: da 10 a 13 anni, la sutura è sinuosa, le sezioni si invaginano su entrambi i lati;
- Durante l’adolescenza, intorno ai 13-14 anni, la sutura palatina diventa ancora più sinuosa e presenta interdigitazioni di maggiore ampiezza;
- Stadio adulto La sutura palatina è sinostotica e presenta interdigitazioni più pronunciate.
Pertanto, la decisione terapeutica di fronte all’endognatismo mascellare dipenderà dallo stadio istologico della sutura:
- Nella fase infantile (che generalmente coincide con la dentizione temporanea e la formazione della dentizione mista):
– Un trattamento eziologico (riabilitazione morfofunzionale) può essere sufficiente a correggere questo endognatismo creando un ambiente favorevole per una crescita mascellare trasversale armoniosa.
– Trattata nella dentizione primaria, la correzione è molto rapida perché la ristrettezza della mascella superiore è generalmente solo molto moderata. A questa età non è necessaria una disgiunzione mascellare, saranno ampiamente sufficienti delle leggere forze (quadhelix).
- Nella fase giovanile (dentizione mista e adolescenziale):
- Nello stadio di dentizione mista, la sutura palatina media conserva tutto il suo potenziale di crescita in risposta alle esigenze fisiologiche legate alla crescita della massa facciale e alla stimolazione ortopedica.
- In questa fase, il trattamento dell’endognatismo mascellare richiede una fase ortopedica che può essere eseguita con una disgiuntiva, il cui scopo è separare la mascella destra da quella sinistra aprendo la sutura palatina media.
L’interruttore:
L’espansione palatale ortopedica (OPE) è stata descritta per la prima volta nel 1860 da Angell in un caso clinico.
- Gli interruttori principali variano a seconda del loro ancoraggio:
Supporto odontoiatrico:
- Interruttore automatico a 4 anelli Haas;
- L’interruttore automatico Scheidman a 2 anelli;
- L’interruttore automatico sulla grondaia sigillata in vetroionomero.
Supportato da ossa
Dispositivo di interruzione supportato dall’osso con vite Hyrax supportata da impianto: DresdenDistractor (DD) o Dresden Distractor.
- Attivazione dell’interruttore: Esistono tre possibilità di espansione:
– disgiunzione mascellare ultrarapida in 3 sedute, con premedicazione e in anestesia locale per ottenere un’espansione da 6 a 9 mm.
– disgiunzione mascellare semi-rapida, eseguita in 3 settimane, quindi un po’ più lunga ma meno traumatica della precedente,
– lenta disgiunzione mascellare nell’arco di 3 mesi.
- Gli effetti dell’interruttore automatico:
Effetti alveolo-dentali:
- Apertura di un diastema interincisivo;
– un aumento del perimetro dell’arcata, calcolabile a partire dalla larghezza iniziale (L), determinata dopo la disgiunzione tra i primi premolari ed è pari a 0,7 x L.
– Forze eccessive possono causare, secondo Henry, microfratture alveolari, distensione vascolare e infiammazione dei tessuti molli circostanti il sito di sutura.
Effetti scheletrici:
Secondo Da Silva, a questa età si otterrebbe un aumento della larghezza della parte anteriore dell’arcata mascellare e della cavità nasale, che sono all’origine di ricadute funzionali che portano a una modifica della morfologia del naso, consentendo una simmetrizzazione delle narici.
A livello nasale, questo rimodellamento porta a modifiche locoregionali:
– un abbassamento del pavimento nasale
– raddrizzamento del setto nasale
– allargamento della cavità nasale da 2,5 mm a 5,5 mm
Effetti sull’equilibrio muscolare e funzionale:
- Tutti gli studi rilevano un miglioramento della respirazione nasale dovuto all’allargamento del pavimento delle cavità nasali, la cui parte inferiore corrisponde alla zona respiratoria e quella superiore alla zona olfattiva.
Trattamento delle anomalie alveolari trasversali e basali
- Nella fase adulta:
Negli individui scheletricamente maturi, l’espansione ortopedica della mascella si rivela inefficace. L’approccio raccomandato per il trattamento dell’endognazia mascellare in tali pazienti è l’espansione rapida del palato assistita chirurgicamente (SRAP).
L’EPRAC è in realtà un’espansione palatale eseguita mediante un dispositivo dentale convenzionale o ancorato all’osso, ma richiede una fase chirurgica preventiva per liberare le aree del massiccio craniofacciale che creano resistenza alle forze di espansione. Inoltre, questo tipo di trattamento è considerato una forma di osteogenesi distraente.
L’EPRAC non è l’unica opzione terapeutica per la correzione dell’endognazia mascellare nei pazienti adulti. L’altra alternativa terapeutica frequentemente utilizzata è l’osteotomia segmentata di Lefort I.
5.2. Trattamento dell’endognatismo mandibolare:
Molto più recentemente, l’osteogenesi da distrazione sinfisaria mandibolare è stata proposta come trattamento per l’insufficienza trasversale mandibolare associata a significativo affollamento anteriore.
Il protocollo clinico si articola in tre fasi:
- Applicazione di un dispositivo di distrazione: Esistono tre tipi di dispositivi per allargare la mandibola:
– supportato dentale: posizionato più spesso lingualmente ma più raramente anche vestibolarmente. Può trattarsi di un cilindro tipo Hyrax® saldato su 4 anelli;
– con supporto osseo: sottomucoso e disposto vestibolarmente;
– combinato (supporto osseo e dentale): può trattarsi di un cric di tipo Hyrax.
- Chirurgia sinfisaria: la linea di osteotomia si trova più spesso tra gli incisivi centrali ;
- Ortodonzia post-chirurgica.
5.3. Trattamento dell’endognazia bimascellare:
In presenza di insufficienza trasversale delle strutture mascellari e mandibolari, il trattamento comprenderà una delle alternative menzionate per il trattamento dell’endognatismo mascellare associato a distrazione sinfisaria nella mandibola.
5.4. Trattamento della laterognazia mandibolare:
In questo caso i trattamenti ortopedici e ortodontici non sono mai sufficienti; non devono mai determinare compensi dento-alveolari volti a ridurre la malformazione; Il loro scopo è quello di rendere congruenti i due archi per il trattamento chirurgico a cui saranno associati.
L’intervento chirurgico è specifico per ogni tipo di laterodismorfosi e può essere effettuato a diversi livelli della mandibola: condilo, collo del condilo, ramo ascendente, ramo orizzontale, sinfisi mentale.
Nei casi di laterognazia eccessiva (caso di ipercondilia monolaterale ), per Delaire , la condilectomia è l’indicazione di scelta indipendentemente dall’età del soggetto; un neocondilo funzionale si riformerà, il trattamento deve essere intrapreso non appena viene stabilita la diagnosi e indipendentemente dall’età del paziente.
Nei casi di laterognazia da insufficienza (caso di ipocondilia monolaterale), l’intervento più frequentemente utilizzato consiste nell’allungamento del ramo ascendente intorno alla pubertà, per simmetrizzare la mandibola ed evitare la comparsa di deformazioni secondarie a livello del viso.
6. Stabilità e contenimento dei trattamenti dimensionali trasversali
Il trattamento delle anomalie trasversali consiste in interventi di espansione ortodontici, ortopedici o chirurgici. La contenzione meccanica post-terapeutica e l’educazione funzionale permettono di prevenire la recidiva di queste anomalie e di sperare nel successo del trattamento a lungo termine.
Altri, tra cui Alpiner e Beaver, raccomandano di correggere eccessivamente di un terzo l’espansione necessaria per anticipare la recidiva.
È fondamentale mantenere la ritenzione dopo la distrazione per un periodo compreso tra 4 settimane e 3 mesi.
La maggior parte dei team attende la conferma radiografica della calcificazione del callo osseo prima di rimuovere il dispositivo.
Quando l’espansore viene rimosso, 5-6 mesi dopo la fine dell’espansione, viene posizionato un arco transpalatale o un quadricipite rimovibile per contenere l’espansione verificatasi.
7. Conclusion
Le malocclusioni trasversali sono le malocclusioni più comuni.
La gestione precoce di queste anomalie consente, attraverso trattamenti semplici, rapidi ed efficaci, di evitare l’insorgenza o il peggioramento di queste dismorfie, di ridurre notevolmente la durata dei successivi trattamenti e di avere la certezza del risultato estetico e funzionale.
Con questo trattamento precoce, l’ortodontista creerà nel bambino un ambiente favorevole per una crescita trasversale armoniosa, mentre se interviene tardivamente potrà solo correggere le conseguenze di una crescita sfavorevole già completata.
Nelle malocclusioni complesse che associano anomalie nelle diverse direzioni spaziali, il ripristino di buoni rapporti trasversali è l’obiettivo primario per consentire lo sblocco dell’occlusione, indispensabile per le altre fasi terapeutiche.
Una buona igiene orale è essenziale per prevenire carie e malattie gengivali.
Una pulizia regolare dal dentista aiuta a rimuovere la placca e a mantenere una bocca sana.
L’inserimento di impianti dentali è una soluzione a lungo termine per sostituire un dente mancante.
Le radiografie dentali aiutano a diagnosticare problemi invisibili a occhio nudo, come la carie.
Si consiglia una visita dal dentista ogni sei mesi per un monitoraggio preventivo e personalizzato.