Trattamento della classe II divisione 2
Introduzione :
Si tratta di malocclusioni relativamente rare (tra il 2 e il 3% e il 14% delle malocclusioni trattate secondo gli studi) caratterizzate da un arco mandibolare posizionato distalmente, incisivi mascellari palatoversi ed eccessiva sovrapposizione incisale. La classe II divisione 2 è una vera entità clinica perché questo schema occlusale è più spesso associato a ipodivergenza mandibolare e a un leggero spostamento scheletrico sagittale in un contesto muscolare ipertonico.
Nella sua forma più comune, l’estetica del viso non viene alterata, ma questa malocclusione presenta un rischio parodontale significativo e può essere causa di disfunzione temporomandibolare.
Specificità delle classi II divisione 2
Specificità diagnostiche ed estetiche
Forme cliniche:
A seconda del contesto scheletrico e dell’asse dell’incisivo mandibolare, si distinguono due tipi di classe II divisione 2.
Classe II divisione 2 primitiva
È caratterizzata da un leggero spostamento scheletrico sagittale, di classe I o lieve classe II, talvolta anche di classe III in un contesto di ipodivergenza mandibolare con crescita di tipo anterorotazionale. L’angolo interincisivo è molto aperto a causa del biretroalveolismo. Spesso è di origine ereditaria. L’ereditarietà influenza diversi fattori: la posizione degli incisivi, il tono muscolare e la tipologia verticale.
Può manifestarsi molto presto, anche nei denti temporanei.
Trattamento della classe II divisione 2
Paziente con diagnosi di classe II primitiva, divisione 2.
Fotografie esorbitanti che mostrano armonia e segni del profilo. Teleradiografia laterale e valori di analisi: classe scheletrica I, ipodivergenza mandibolare e biretroalveolismo degli incisivi.
Classe II divisione 2 secondaria o acquisita
Si tratta di una compensazione alveolare di una classe scheletrica II mediante vestiboloversione dell’incisivo mandibolare accompagnata da un incisivo mascellare palatoverso o normale. Il contesto scheletrico verticale è più variabile.
Trattamento della classe II divisione 2
Paziente affetto da classe II secondaria, divisione 2.
Fotografie eso-buccali che mostrano la convessità del profilo e la sinfisi appuntita . Teleradiografia laterale e valori di analisi: classe scheletrica II, mesodivergenza mandibolare e normale inclinazione dell’incisivo mandibolare.
Semiologia delle classi II divisione 2
Il quadro clinico è caratteristico, soprattutto nella classe II primitiva, divisione 2, dominata da segni di ipodivergenza mandibolare.
Esame clinico esorale :
Osserviamo:
- dal fronte:
– un viso piuttosto quadrato, ben sviluppato nel senso trasversale, armonioso,
– una riduzione del piano inferiore,
– labbra unite,
– un labbro superiore sottile e corto,
– labbro inferiore arricciato, leggermente estroflesso con solco labiomentale marcato,
– uno stomion alto,
– un sorriso spesso gengivale a causa dell’egresso degli incisivi mascellari e della brevità del labbro superiore;
- di profilo:
– profilo subnasale più o meno concavo: naso e mento sono marcati. L’armonia estetica dipende dalla posizione e dalla forma della sinfisi, spesso proiettata nella primitiva classe II divisione 2,
– un solco labiomentoniero marcato,
– un livello inferiore diminuito a livello anteriore, un bordo basilare della mandibola leggermente inclinato e un angolo goniaco chiuso.
Esame intraorale:
Egli rivela:
_ una profonda volta palatina nella sua parte anteriore;
_ un vestibolo altrettanto profondo;
_ un arco mascellare quadrato, largo, piuttosto corto, un arco mandibolare di forma variabile ma spesso in discordanza con l’arco mascellare, una curva di Spee pronunciata o meno, che può essere interrotta distalmente al canino (figura 1.75);
_ rapporti molari di classe II, più o meno gravi, spesso asimmetrici;
_ molari mascellari talvolta in mesioposizione a seguito di distopie canine;
_ un overjet normale o ridotto: la palatoversione può, a seconda delle forme (classificazione di Bassigny), interessare due, tre o quattro incisivi o addirittura l’intero gruppo incisivo-canino
mascella;
_ un recupero molto aumentato in relazione a:
– un morso profondo degli incisivi dovuto all’arcata mascellare, all’arcata mandibolare o più spesso ad entrambe,
– e talvolta un molare infra-alveolo;
_ una normale occlusione trasversale con linguoversione dei settori laterali mascellari per compensare la discordanza nella forma degli archi o una vestiboloclusione dei premolari mascellari;
_ denti spesso piccoli, in particolare gli incisivi laterali mascellari, e anomalie dentarie relativamente frequenti nella forma e nel numero;
_ e, spesso, una disarmonia nell’altezza dei festoni gengivali.
Trattamento della classe II divisione 2
Occlusione di classe II divisione 2.
A. Vista laterale: molare e canino di classe II e riduzione dell’overjet mediante palatoversione degli incisivi mascellari.
B. Vista frontale: morso profondo, palatoversione degli incisivi centrali mascellari e vestiboloversione degli incisivi laterali.
Trattamento della classe II divisione 2
Viste occlusali dei modelli mascellare e mandibolare che mostrano discrepanze nelle forme dell’arcata.
Curva di Spee significativa con egressione degli incisivi mandibolari.
Teleradiografia e cefalometria di profilo
Questi esami aggiuntivi mostrano uno spostamento scheletrico sagittale molto variabile a seconda delle forme cliniche:
_ piuttosto debole nella classe primitiva II divisione 2, dove possiamo persino incontrare la classe scheletrica III;
_ più marcato nelle forme secondarie.
Nella dimensione verticale, la Classe II si presenta più spesso con ipodivergenza mandibolare e segni di rotazione anteriore.
Le analisi cefalometriche evidenziano la palatoversione dell’incisivo mascellare e la versione linguale o vestibolare dell’incisivo mandibolare e quantificano l’apertura dell’angolo interincisivo.
La teleradiografia consente di visualizzare eventuali piegature coronoradicolari degli incisivi.
Le malocclusioni di classe II divisione 2 sono caratterizzate principalmente da un aspetto facciale ipodivergente, mento prominente, palatoversione degli incisivi mascellari e aumentata sovrapposizione.
Specificità dentali:
La classe II divisione 2 è spesso accompagnata da denti piccoli; la palatoversione degli incisivi mascellari darebbe luogo alla forma primitiva della posizione iniziale del germe contro la corteccia vestibolare.
Questa situazione potrebbe contribuire, durante la costruzione della radice, alla formazione della curva coronoradicolare frequente in questi casi e che partecipa al bloccaggio anteriore.
Inoltre, il cingolo degli incisivi mascellari, talvolta assente o abraso, garantisce un minore allineamento verticale degli incisivi.
Una frequenza significativa di anomalie dentarie congenite si osserva nella classe II divisione 2 (incisivi laterali mascellari piccoli o agenetici, inclusioni canine, ecc.).
Specificità evolutive delle classi II divisione 2
Crescita marcata della rotazione anteriore:
La classe II divisione 2 presenta una forte crescita condilare orientata verso l’alto e in avanti, accompagnata da una marcata rotazione anteriore.
Nella classe II divisione 2, il blocco della mandibola, imposto in particolare dalla fascia labiale ipertonica, ostacola l’allungamento della mandibola che tende ad arrotolarsi su se stessa durante la crescita.
La rotazione anteriore peggiora il morso profondo degli incisivi e rafforza il blocco anteriore.
Questo tipo di crescita, in assenza di terapia, peggiora la classe II divisione 2.
La sinfisi mandibolare è proiettata in avanti, rendendo il profilo subnasale più concavo e accentuando l’ipodivergenza. D’altro canto, quando lo spostamento sagittale è significativo, tende a ridurlo.
Rischi associati alla classe II divisione 2
La classe II divisione 2 è accompagnata da significativi rischi parodontali, dentali e articolari correlati alla sovrapposizione degli incisivi e all’ambiente muscolare.
Rischi parodontali
La copertura eccessiva a volte determina il contatto tra:
_ gli incisivi mascellari e la gengiva vestibolare degli incisivi mandibolari;
_ gli incisivi mandibolari e la mucosa palatina.
Questo contatto è responsabile della distruzione del parodonto in queste regioni.
Inoltre, la pressione eccessiva esercitata dalla fascia labiomentoniera contribuisce all’indebolimento del parodonto del settore incisivo mandibolare.
Rischi dentali
L’elevata attività degli elevatori e il contatto forzato tra gli incisivi mascellari e mandibolari favoriscono l’usura prematura delle superfici palatali nella mascella e delle superfici vestibolari nella mandibola.
Rischi congiunti
I rischi di disfunzione ATM sono significativi nella classe II divisione 2, sia a livello muscolare che articolare.
La guida anteriore determina una rapida disocclusione verticale. L’angolo di apertura funzionale di Slavicek (angolo tra la superficie palatale degli incisivi mascellari e la superficie vestibolare degli incisivi mandibolari) è ridotto e la mandibola si trova spesso in una posizione retrusiva forzata, favorita dalla contrazione del temporale posteriore e dall’iperattività della fascia anteriore.
Le interferenze occlusali anteriori richiedono un adattamento della dinamica mandibolare e causano movimenti di evitamento incompatibili con il funzionamento muscolare armonioso. Ciò provoca affaticamento e poi spasmi muscolari che disorganizzano il sistema muscolo-condilo-discale, portando allo spostamento o alla deformazione del disco.
Approccio terapeutico alla classe II divisione 2
Obiettivi terapeutici
Derivano dal quadro clinico precedente.
Intercetta o rimuovi il blocco precedente e ripristina la guida precedente
Questo è il primo obiettivo di qualsiasi trattamento di una divisione 2 di classe II. Esso consente:
_ un riposizionamento anteriore della mandibola ed un suo eventuale ricentramento;
_ un rilascio della crescita mandibolare. Si ottiene mediante la riduzione del morso profondo degli incisivi e la correzione dell’asse degli incisivi mascellari.
Riduzione del morso profondo degli incisivi
Una sovrapposizione incisale eccessiva può essere dovuta a:
_ un molare infra-alveolare;
_ un incisivo, mascellare e/o mandibolare sopraalveolare;
_ una combinazione di entrambi.
L’infraalveolismo molare , associato ad un aumento dello spazio libero, può essere corretto mediante l’egressione dei molari, sia favorendo l’egressione naturale in dentizione mista, sia egressando i premolari e i molari con trazione intermascellare dopo aver rimosso l’interposizione.
linguale tramite schermi. Questo movimento provoca un’apertura della direzione verticale, il più delle volte favorevole nel caso di ipodivergenza, ma spesso soggetta a recidiva a causa della forte attività degli elevatori in questa tipologia di pazienti.
La correzione è generalmente più stabile nella dentizione mista perché accompagna la crescita alveolare.
Il sopraalveolismo incisivo è dovuto allo sviluppo verticale eccessivo dei processi alveolari incisivi mascellari e/o mandibolari e all’eccessiva egressione degli incisivi.
Durante il sorriso si valuta il coinvolgimento degli incisivi mascellari.
Infatti, l’eccessiva estensione degli incisivi mascellari è accompagnata dall’esposizione della gengiva durante il sorriso (sorriso gengivale). In questo caso, si raccomanda l’intrusione degli incisivi mascellari per ristabilire relazioni armoniose tra denti e labbro.
Nella maggior parte dei casi, l’intrusione degli incisivi mascellari è accompagnata dalla loro vestiboloversione. Tuttavia, quando la palatoversione iniziale è molto marcata, la linea d’azione della forza di intrusione passa dietro il centro di rotazione del dente e induce un movimento di palatoversione
In questi casi è necessario effettuare la riduzione della palatoversione dell’incisivo prima dell’intrusione per evitare il rischio di aggravarla.
L’incurvamento degli incisivi mandibolari è auspicabile quando la curva mandibolare di Spee contribuisce al morso profondo. Anche in questo caso, il più delle volte è accompagnato da vestiboloversione incisiva.
Correzione degli assi incisali mascellari
Si ottiene mediante vestiboloversione o applicando una coppia radicolo-palatina a questi denti. Queste due azioni sono spesso associate.
La vestiboloversione degli incisivi apre uno spazio funzionale (OJ) tra gli incisivi mascellari e mandibolari che favorisce il riposizionamento anteriore della mandibola. Un angolo interincisivo chiuso e il ripristino della normale dinamica mandibolare con sufficienti escursioni laterali e propulsione contribuiscono alla stabilità verticale del gruppo incisivo-canino mascellare.
Nella classe II divisione 2, l’ipercorrezione degli assi incisali è la regola.
Preservare l’estetica del viso
La posizione retrusa delle arcate dentarie sulle loro basi ossee è spesso accompagnata, soprattutto nella primitiva classe II divisione 2, da un profilo bilabiale retruso. Inoltre, la concavità del profilo sottonasale tende ad aumentare indipendentemente dalla terapia effettuata, con la crescita del naso e del mento, soprattutto nelle marcate rotazioni anteriori della mandibola.
In questi casi è quindi opportuno preservare o migliorare l’appoggio delle labbra da parte dei denti. Le estrazioni vengono evitate il più spesso possibile per non arretrare gli incisivi mandibolari o aggravare la tendenza alla rotazione anteriore.
Nei casi di assoluta necessità, a causa delle dimensioni e della gravità della curva di Spee, si procede piuttosto all’esecuzione posteriormente all’arco mandibolare.
In questi pazienti, in caso di disarmonia o agenesia dento-dentale, le scelte terapeutiche favoriranno le coronoplastiche mediante aggiunta o il posizionamento di impianti per aumentare il materiale dentario e, di conseguenza, l’appoggio labiale.
Garantire la stabilità dei risultati ottenuti
La tipologia di crescita e il contesto muscolare di questa dismorfosi sono spesso causa di recidiva. Il trattamento deve cercare di ridurre questo rischio mediante l’ipercorrezione degli assi incisali e il miglioramento della posizione dello stomio associato alla riabilitazione neuromuscolare. Quest’ultimo mira in particolare a rafforzare l’orbicolare superiore e a rilassare l’orbicolare inferiore.
Tempo di elaborazione
Il trattamento della classe II divisione 2 dipende dall’età del paziente. Il trattamento intercettivo può essere effettuato a partire dalla dentizione mista. In questo periodo sono particolarmente indicati gli interventi sulla crescita mandibolare e i tentativi di apertura in direzione verticale.
Inoltre, la conservazione degli spazi facilita il trattamento delle congestioni moderate, evitando spesso successive estrazioni.
I trattamenti ortodontici nella dentizione permanente ripristinano la guida anteriore, il più delle volte mediante intrusione incisale, liberano la crescita mandibolare e garantiscono l’accoppiamento.
La presenza di una congestione significativa o di uno spostamento sagittale residuo talvolta porta a estrazioni.
Infine, quando lo spostamento scheletrico sagittale o la dismorfosi verticale sono troppo gravi e causano danni estetici, si può prendere in considerazione l’intervento chirurgico alla fine della crescita, in aggiunta al trattamento ortodontico. Negli adolescenti questi casi sono relativamente rari.
Classe II Divisione 2 Prevenzione
La prevenzione di queste malocclusioni è limitata a causa della loro natura ereditaria e del contesto muscolare iperattivo, non sempre evidente e rieducabile nel bambino piccolo.
È opportuno quindi consigliare un’alimentazione ortostatica che favorisca la propulsione mandibolare e di conseguenza la riduzione delle classi II, e un’alimentazione non mista per instaurare una masticazione monolaterale alternata ad ampi movimenti laterali che controllino meglio l’evoluzione verticale degli incisivi e limitino il blocco dell’arcata mandibolare.
Allo stesso modo, è necessario rieducare la deglutizione atipica con interposizione laterale della lingua.
Trattamento della classe II divisione 2 in dentizione mista :
Questa fase di trattamento inizia più spesso nella dentizione mista stabile o alla fine della dentizione mista ed è seguita da una fase di finitura nella dentizione permanente. Questo intervento precoce aiuta a ridurre i rischi parodontali e articolari che accompagnano questa malocclusione.
Ci consente di raggiungere al meglio gli obiettivi precedenti.
Sollevare i blocchi anteriori e intercettare o correggere il morso profondo degli incisivi
A questa età, la rimozione del blocco anteriore si ottiene mediante la vestiboloversione degli incisivi e la correzione del morso profondo.
Quando nella dentatura temporanea si verifica un morso profondo degli incisivi, è possibile intercettarne precocemente l’inserimento nella dentatura permanente, fin dall’inizio dello sviluppo degli incisivi mascellari. Philippe consiglia l’uso di una placca palatale interincisiva non appena cadono gli incisivi temporanei, che copre il sito di eruzione dei denti permanenti, impedendo la fuoriuscita degli incisivi mascellari.
. La placca viene indossata per circa 6 mesi, fino a quando le corone degli incisivi non saranno completamente esposte. La posizione ottenuta è stabile se la dinamica mandibolare è normale con propulsione e movimenti laterali sufficienti.
Per correggere il morso profondo degli incisivi si possono utilizzare diversi dispositivi a seconda degli obiettivi desiderati, l’ingresso o la stabilizzazione degli incisivi o l’uscita dei molari:
- bypass dell’arco di intrusione degli incisivi sui settori laterali (arco di base di Ricketts)
- elevate forze extraorali applicate al settore incisale, su una stecca o su un arco;
- piano retro-incisivo;
- piastra palatina con pensiline laterali;
- intrusione tramite mini vite di ancoraggio
Arco base di Ricketts Ingression
Forza extraorale sulla stecca
Trattamento della classe II divisione 2
Meccanica ingressiva incisiva sotto il controllo di un ancorante a vite non interrato.
Correzione della classe scheletrica II
Quando i blocchi occlusali vengono rimossi, la mandibola si ricentra spontaneamente e spesso si riposiziona in avanti correggendo la sua posizione retratta forzata, riducendo così la Classe II occlusale e scheletrica.
Inoltre, la crescita mandibolare liberata può quindi esprimersi e continuare questa correzione da sola.
Pertanto, la terapia ortopedica con un dispositivo spesso non è necessaria, soprattutto nei casi primitivi di classe II divisione 2 in cui lo spostamento scheletrico iniziale è minimo.
Tuttavia, quando lo spostamento scheletrico sagittale è più grave, la retrognazia mandibolare può essere trattata con un attivatore di classe II, preferibilmente con una forza extraorale anteriore ad alta trazione, per evitare il rischio di recidiva del morso profondo degli incisivi legato alla rotazione oraria della mascella sotto l’effetto dell’attivatore. L’egressione molare può essere favorita levigando le superfici interocclusali dell’attivatore.
Trattamento in dentizione permanente
Il trattamento della dentizione permanente raggiunge gli stessi obiettivi. In questa fase la possibilità di effettuare il trattamento senza estrazioni dipende:
_ la gravità della congestione e la curva di Spee;
_ la concavità del profilo naso-labiale;
_ l’entità dello spostamento occlusale di Classe II;
_ la quantità e il tipo di crescita residua.
Trattamento senza estrazione dei premolari
È raccomandato nella classe II primitiva divisione 2 il cui profilo labiale biretrusivo, la marcata sinfisi mandibolare e il forte potenziale di crescita in rotazione anteriore fanno temere un peggioramento della concavità del profilo. Questa scelta terapeutica è indicata quando:
_ l’impronta è piccola o inesistente;
_ la linguoversione iniziale degli incisivi mandibolari consente la loro vestiboloversione terapeutica;
_ la classe II è moderata;
_ la crescita residua può aiutare a ridurre lo spostamento sagittale.
La prima fase del trattamento consiste, come nella dentizione mista, nel sollevamento dei blocchi occlusali, in particolare di quelli anteriori, mediante vestiboloversione e ingressione degli incisivi mascellari. Permette il riposizionamento anteriore della mandibola e il rilascio della crescita mandibolare.
A seconda della gravità del disallineamento occlusale e scheletrico, possono essere utilizzati diversi dispositivi:
_ trazioni intermascellari di classe II ,
_ del forsus ;
_ un dispositivo di Herbst .
Dispositivo HERBST
FORZA
Trattamento con estrazione dei premolari
In alcuni casi, le dimensioni e la profondità della curva di Spee potrebbero richiedere delle estrazioni.
Per preservare il supporto labiale ed evitare un’eccessiva retrazione degli incisivi mandibolari in questi profili di rischio, le estrazioni riguardano più spesso i secondi premolari mandibolari e i primi premolari mascellari.
Talvolta può essere preferibile l’estrazione dei quattro secondi premolari, ma anche in questo caso questa scelta aumenta le difficoltà di gestione dell’ancoraggio posteriore mascellare.
La scelta delle estrazioni 14-24-35 e 45 è quindi indicata principalmente in assenza di una riduzione troppo significativa della dimensione verticale scheletrica rispetto ad una classe II completa.
L’estrazione del 14-24 consente la correzione della classe II canina e quella del 35-45 consente la correzione della classe II molare.
Spesso le estrazioni vengono posticipate fino alla fase di sblocco anteriore per valutare meglio la Classe II residua.
Trattamento chirurgico-ortodontico della classe II divisione 2
A fine crescita, quando la dismorfosi scheletrica è grave, il danno estetico può portare all’istituzione di un trattamento chirurgico-ortodontico.
Ciò avviene essenzialmente quando:
- l’ipodivergenza mandibolare molto marcata induce una antiestetica insufficienza verticale del piano inferiore;
- La classe scheletrica II dovuta a retrognazia mandibolare è responsabile di un profilo fortemente retruso.
L’intervento più comune nella classe II divisione 2 è l’avanzamento mandibolare, spesso integrato dalla genioplastica di armonizzazione.
Contesa e stabilità
La classe II divisione 2 è una malocclusione molto ricorrente dovuta al contesto muscolare associato. L’iperattività della fascia labiale tende a lingualizzare gli incisivi, favorendo così la recidiva della sovrapposizione degli incisivi.
.
Nella maggior parte dei casi è necessaria la riabilitazione per normalizzare le funzioni e rilassare la fascia labiomentoniera.
Contribuisce in modo significativo alla stabilità dei risultati.
Questo rischio di recidiva deve essere previsto durante il trattamento:
- sovracorrezione degli assi incisali e sovrapposizione, e corretto posizionamento degli incisivi mascellari rispetto allo stomio;
- il ripristino della normale dinamica mandibolare, con sufficienti escursioni di propulsione e lateralità, controllando la posizione verticale del gruppo incisivo-canino.
Nella maggior parte dei casi la ritenzione viene incollata all’arco mandibolare per stabilizzare la posizione del gruppo incisivo-canino.
Nell’arcata mascellare, il mantenimento della correzione assiale e verticale degli incisivi può essere garantito da:
- un ritorno della resina palatale della placca al bordo incisale;
- una posizione molto gengivale della barra vestibolare;
- fermate composite a livello del cingolo.
Trattamento della classe II divisione 2
I denti del giudizio possono causare dolore se sono posizionati male.
Le otturazioni composite sono estetiche e durevoli.
Le gengive sanguinanti possono essere un segno di gengivite.
I trattamenti ortodontici correggono i disallineamenti dentali.
Gli impianti dentali forniscono una soluzione fissa per i denti mancanti.
La detartrasi rimuove il tartaro e previene le malattie gengivali.
Una buona igiene dentale inizia lavandosi i denti due volte al giorno.