Trattamento dei denti inclusi
Introduzione :
Questa patologia relativamente comune ( il 15% della popolazione secondo LANGLADE e fino al 20% per gli altri) può colpire tutti i denti, siano essi decidui, permanenti o addirittura soprannumerari.
Il nostro obiettivo come ortodontisti è quello di attuare una strategia efficace per ripristinare il valore funzionale ed estetico di questo o questi denti , riposizionandoli correttamente sull’arcata.
Cercheremo quindi di rispondere ad alcune domande rilevanti che l’ortodontista si pone in presenza di inclusione/i dentale/i, vale a dire:
• Segnali clinici decisionali che dovrebbero attirare la nostra attenzione
• Peso delle indagini radiografiche nella diagnosi
• Scelta dell’alternativa terapeutica
Definizione :
Tutti i denti attraversano una fase di inclusione fisiologica . La patologia è considerata presente quando il dente rimane intrappolato nell’osso e nei tessuti molli oltre la normale data di eruzione, tenendo conto dell’età dentale del paziente .
L’ Associazione francese di normazione propone le seguenti definizioni:
Conservazione:
“È un termine generico per indicare qualsiasi dente rimasto incastrato nella mascella oltre la sua normale data di eruzione. »
Inclusione:
“Un dente incluso è un dente ritenuto nella mascella oltre la normale data della sua eruzione e circondato da un sacco pericoronale senza comunicazione con la cavità orale.
Trattamento dei denti inclusi
Epidemiologia:
•Secondo LANGLADE (1986) la frequenza dei denti inclusi in una popolazione ortodontica è del 15% , incluso l’1% per i denti mandibolari .
• Sono i denti permanenti i più comunemente soggetti a inclusioni e la rara scoperta di denti decidui inclusi viene piuttosto descritta come un segno di accompagnamento di sindrome maggiore ed eccezionalmente come un’anomalia isolata ( BIANCHI e ROCCUZZU hanno identificato 10 casi in letteratura negli ultimi 20 anni, e il più delle volte del 2° molare deciduo ).
I DDS mandibolari sono i più colpiti, seguiti dai loro omologhi mascellari, i canini superiori , gli incisivi centrali superiori , i premolari inferiori , i canini mandibolari e infine il 1° e 2° molare ; gli altri denti sono colpiti più raramente.
•Nella mandibola, i primi premolari sono inclusi due volte più spesso dei canini: (1° PM : 0,48%, 2° PM : 0,24% contro canini: 0,22%). Nella mascella, ad eccezione dei terzi molari , i canini sono inclusi più spesso: 2,84%.
• Il canino superiore è 20 volte più incluso nella mascella che nella mandibola, palatale nel 50%-85% dei casi contro il 30% di quello vestibolare mentre si trova in una situazione intermedia nel 20% dei casi, unilaterale (80%) piuttosto a destra che a sinistra.
•La ritenzione dell’incisivo centrale è più spesso unilaterale e isolata , tuttavia può essere associata a quella del suo omologo, a quella del laterale e persino a quella del canino.
• La variabilità in base al sesso mostra una leggera prevalenza nelle ragazze 60% , secondo ROHRER 1929.
• Infine, il 90% delle inclusioni è ricoperto principalmente da tessuti molli .
Diagnosi:
•La diagnosi di ogni dente incluso deve essere effettuata il più presto possibile per monitorarne lo sviluppo e attuare il trattamento appropriato al momento opportuno.
• Da notare che in assenza dell’incisivo , in particolare dell’incisivo centrale superiore, i genitori si consultano precocemente, non appena compare quello laterale, il che riduce lo spazio mediano e crea una sgradevole situazione asimmetrica .
• A differenza di quanto avviene per gli altri denti , generalmente nessun segno clinico funzionale induce il paziente a consultarsi precocemente; la loro scoperta avviene quasi sempre in modo fortuito durante un esame di screening .
Esame clinico:
• L’esame clinico consente lo screening dell’anomalia. Tuttavia, solo l’esame radiografico può confermare una diagnosi positiva di ritenzione dentaria.
A. Esame orale:
• I segni esorali di inclusione sono rari e relativamente discreti, riguardano principalmente il sostegno dei tessuti molli, in particolare il labbro superiore.
• L’esame delle articolazioni temporo-mandibolari è necessario per ricercare vari disturbi della palpazione correlati alla cinetica mandibolare alterata dall’assenza di protezione canina o di guida incisale corretta.
Esame intraorale:
Ispezione:
• Assenza del dente permanente dopo la sua normale data di eruzione.
• Persistenza tardiva del dente provvisorio.
• Riduzione dello spazio sull’arco necessario per l’eruzione.
• Laurea triennale in ingegneria meccanica.
• Segnali di QUINTERO e DUFRECHE.
• Versioni di denti adiacenti.
• Importanza a livello dell’inserzione del frenulo labiale superiore.
Palpazione:
• Ricerca di un arco palatino o vestibolare fibro-mucoso, incomprimibile e indolore.
• Palpazione dolorosa, mucosa infiammata, rossa, edematosa, spesso indica la presenza di una complicazione infettiva.
• Studio della mobilità del dente provvisorio e dei denti permanenti adiacenti alla ricerca di una possibile rizalisi.
➢Ritenzione degli incisivi:
Esame dei denti:
✓Assenza di un incisivo sull’arcata mentre l’altro si è evoluto da più di sei mesi:
L’anomalia viene spesso individuata precocemente dai genitori preoccupati di non vedere “il dente uscire”; è necessario determinare la formula e l’età dentaria.
✓Persistenza anomala dell’incisivo deciduo:
Bisogna esaminarne la mobilità e la colorazione.
✓ Presenza dell’incisivo laterale:
• L’assenza di un incisivo centrale, il laterale permanente si è evoluto, è molto significativa ( EINHOLTZ) .
✓Esame dei denti adiacenti:
• Vengono esaminati la vitalità, la mobilità e la posizione dei denti adiacenti.
Esame della regione alveolare:
• Riduzione o chiusura dello spazio destinato al dente in questione.
• Arco fibromucoso vestibolare o palatale incomprimibile e indolore, opposto o vicino al sito del dente incluso.
• Cercare una fistola se la palpazione è dolorosa su una mucosa infiammata.
• Deviazione della sutura intermascellare sotto pressione dell’incisivo incluso quando è palatale e orientata verso il PSM
Esame occlusale:
• Deviazione del mezzo interincisale verso il lato dell’inclusione.
• Mesiogressione dei settori posteriori.
• Apertura dei diastemi.
➢ Ritenzione dei canini:
• All’età di 12 anni per le ragazze e 13 per i ragazzi, l’80% dei canini mascellari sono comparsi sull’arcata. Ne consegue che per diagnosticare una possibile eruzione ectopica è opportuno effettuare un esame molto prima .
Trattamento dei denti inclusi
Esame dei denti
✓A livello canino:
• O la persistenza del canino provvisorio sull’arcata dopo 13 anni o 6 mesi dall’evoluzione del canino controlaterale e in questo caso è opportuno testarne la mobilità per valutare il grado di rizalisi.
• O l’assenza del canino temporaneo non sostituito dal canino permanente. A volte rimane solo un diastema tra l’incisivo laterale e il premolare.
✓A livello dell’incisivo laterale:
• Segno di DUFRECHE : rotazione assiale dell’incisivo laterale.
• Segno di QUINTERO : posizione vestibolo-coronaria e rotazione mesio-vestibolare (segno patognomonico di inclusione canina). La corona dell’incisivo laterale verrà spostata nella direzione opposta alla pressione esercitata sulla sua radice.
•Possibilità di mobilità mediante rizalisi
• Si deve rilevare l’assenza o la microdontia di uno o due incisivi laterali a causa della modifica o scomparsa della guida di eruzione dei canini.
✓A livello del primo premolare:
• Rotazione mesiolinguale che favorisce l’inclusione palatale (BASSIGNY) .
Esame della regione alveolare:
• Arco fibro-mucoso anomalo, duro, indolore e non depressibile, nella maggior parte dei casi nella regione palatale retroincisiva o vestibolarmente a livello dell’apice dell’incisivo laterale.
• La palpazione dell’arcata dà un’idea dello spessore dei tessuti di rivestimento e della profondità dell’inclusione.
• Possibilità di fistola dovuta alla mortificazione pulpare dell’incisivo laterale.
• Possibilità negli adulti di dolore legato alla lisi dei denti vicini con danni alla polpa o ad incidenti infettivi come la pericoronite.
Esame occlusale:
• Deviazione del mezzo interincisale verso il lato dell’inclusione.
• Mesiogressione o versione dei settori posteriori.
• Apertura dei diastemi.
• Perdita della guida canina.
• Aspetto delle superfici di usura, interferenze e prematurità.
• Trauma occlusale anteriore in assenza di protezione del gruppo compensatorio.
➢ Ritenzione dei premolari:
Il più colpito è il secondo premolare inferiore ; possiamo avere:
• Persistenza dei molari decidui senza mobilità.
• Perdita prematura dei molari primari accompagnata dallo sviluppo mesiale dei primi molari.
• Assenza o riduzione dello spazio per la loro evoluzione sull’arco.
il più colpito è il secondo premolare inferiore ; possiamo avere:
• Possibilità di riassorbimento delle radici dei denti vicini.
• Comparsa di diastemi anteriori.
• Versione distale del dente adiacente mesiale mediante pressione coronale del dente incluso sulla radice.
In sintesi, rottura delle relazioni intra e inter-archiche.
➢ Ritenzione dei molari:
L’inclusione dei molari è rara con l’esclusione dei terzi molari; Tuttavia, quando ciò avviene, provoca danni considerevoli. I segni clinici includono:
• Assenza del dente sull’arcata che rivela un diastema opposto al sito di inclusione.
• Interruzione delle relazioni molari interarcate.
• Versione dei settori posteriori fonte di prematurità e interferenze.
• Crollo della dimensione verticale.
• Possibilità di carie coronale distale o addirittura radicolare molto dolorose sui denti adiacenti.
• Frequenti incidenti infettivi, tumorali e dolorosi come pericoroniti, cisti, ecc.
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Indagini radiologiche di prima linea :
Radiografia panoramica:
➢ O il dente è visibile nell’immagine:
• Viene quindi fornita la posizione nel piano verticale (altezza di inclusione).
• Asse generale del dente più o meno obliquo.
• Rapporti con i denti vicini (riassorbimenti?).
• Possibile presenza di odontomi e germi aggiuntivi.
• D’altra parte, la posizione vestibolare o palatale non può essere specificata formalmente.
Teleradiografia di profilo o Norma Lateralis:
• Questo esame elimina ogni possibile dubbio di agenesia e ci fornisce informazioni sul piano verticale e sul piano anteroposteriore, tuttavia la sovrapposizione dei denti delle emimascelle destra e sinistra limita la precisione delle immagini.
Retro-alveolare:
➢ I vantaggi dell’immagine retro-alveolare sono quelli di specificare:
• La forma e l’anatomia del canino (volume, chiusura apicale, curvatura della radice).
• Le condizioni del follicolo dentale e dello spazio desmodontale.
• L’esistenza o la presunzione di anchilosi.
• Rapporti di quartiere (riassorbimento delle radici: ERICKSON e KUROL ( CHAMBAS , 1993) stimano il danno agli incisivi permanenti nei bambini di età compresa tra 10 e 13 anni allo 0,71%)
• L’aspetto dei tessuti circostanti (cisti, odontomi, ecc.)
Ulteriori accertamenti radiologici (2a intenzione ):
Dentascan e ricostruzione 3D:
Utilizza i raggi X come la radiologia tradizionale e si basa sull’assorbimento differenziale delle radiazioni da parte di varie strutture.
Consiste nel creare una pila di sezioni spesse 1 mm nel piano assiale, molto precise, che servono come dati grezzi per la produzione al computer di varie ricostruzioni nelle tre direzioni dello spazio.
I documenti sono forniti in dimensioni reali, il che consente lo studio diretto e le misurazioni sulle immagini:
•Localizzazione molto precisa e morfologia chiara del dente incluso.
•Visualizzazione dettagliata dei report con le strutture di quartiere.
• Localizzazione degli ostacoli (odontomi, denti soprannumerari, ecc.).
•Sospetto di sequele sui denti adiacenti (rizalisi).
•Stabilimento della valutazione ossea e delle anomalie associate (cisti).
Trattamento dei denti inclusi
Trattamento :
Determinazione dei parametri e dei fattori decisionali:
La strategia terapeutica da adottare di fronte ad un’inclusione dipende molto dal paziente, il cui ortodontista dovrà valutare:
• Età: è un fattore fondamentale nella scelta della strategia terapeutica; più il paziente è giovane, migliore è la prognosi. Tuttavia, i trattamenti ortodontici vengono comunemente eseguiti anche negli adulti, anche se le condizioni fisiologiche per la rigenerazione e la guarigione sono meno buone.
• Motivazione: il paziente e i suoi genitori devono essere informati della delicatezza del trattamento che può comportare diversi interventi chirurgici e quindi rischia di essere lungo.
Quindi, richiedete dialogo e informazione per evitare la stanchezza del paziente, la preoccupazione dei genitori e l’impazienza del medico.
Inoltre, non imporre mai la deiscrizione a un paziente e non intraprendere mai un trattamento senza il suo impegno e consenso.
• Condizioni del parodonto: la presenza di una qualsiasi malattia parodontale a livello del dente incluso o della sua sede ricevente (recessione, gengivite, perdita di attacco o lisi ossea) influenza notevolmente la scelta della terapia da attuare.
Bisogna valutare anche l’altezza della gengiva aderente rispetto al sito, perché da essa dipendono determinati interventi.
• Valore estetico e funzionale del dente: fare tutto il possibile per salvare un incisivo centrale e/o un canino.
• Posizione del dente: esaminare attentamente la posizione del dente nelle tre direzioni spaziali e i suoi rapporti con le strutture circostanti (dente troppo alto, tra gli apici, orizzontale, antrale, ecc.)
•Anchilosi: secondo GLICKMAN è la fusione dell’osso alveolare al cemento con scomparsa del legamento alveolare che porta alla saldatura del dente all’osso impedendo qualsiasi movimento ortodontico ed ogni trazione provocherebbe lo spostamento dei denti di ancoraggio o addirittura dell’intera arcata. Inoltre, l’osso crestale distrugge e sostituisce i tessuti della radice, il che può portare alla perdita dei denti.
• Piegatura o lacerazione: bisogna tenere conto di qualsiasi anomalia di forma, in particolar modo delle piegature radicolari; una lacerazione comporterà sicuramente la perdita del dente, ma si potrà comunque provare a posizionarlo sull’arcata per preservare il capitale osseo per un’eventuale protesi supportata da impianti.
NB: la mortificazione difficilmente impedisce la disinclusione.
Trattamento dei denti inclusi
Opzioni e alternative:
Trattamento preventivo:
1. Eliminazione degli ostacoli:
Denti extra:
Se questi denti rimangono inclusi, spesso diventano un ostacolo alla migrazione intraossea di un dente permanente.
Sono comuni nell’80-90% dei denti soprannumerari mascellari. (+++premascella)
Nella mandibola, i denti soprannumerari si trovano nel settore premolare e più raramente nel settore incisivo.
Per ridurre i rischi di inclusione dentale, è opportuno effettuare un esame radiologico di screening intorno ai 9 anni ; durante il primo periodo di transizione della dentizione mista. Se viene trovato un dente soprannumerario, l’estrazione deve essere eseguita tempestivamente, prima che si manifestino problemi, non appena si osserva un ritardo nell’eruzione.
Odontomi:
Si tratta dei tumori di origine dentale più comuni. La presenza di un odontoma può modificare la posizione di un germe o alterare il percorso di eruzione di un dente permanente. La sua escissione incompleta porta a recidive. “ Quanto prima si esegue l’estrazione dei denti soprannumerari, tanto maggiori sono le possibilità di sviluppo spontaneo del dente permanente. »
2. Estrazione del dente provvisorio:
• Facendo riferimento allo studio di ERICSSON e KUROL del 1988 , possiamo ora consigliare l’estrazione del canino temporaneo non appena viene stabilita la diagnosi di distopia palatale di un canino.
• L’età di 8 anni è il momento appropriato per osservare l’eruzione intraossea del canino mascellare e per lo screening di una possibile inclusione. Questo avviene quando il dente lascia la sua posizione palatale per migrare verso la sede vestibolare.
•Un ritardo nella perdita dei denti temporanei dovrebbe essere considerato come una conseguenza della distopia del dente successorio piuttosto che come la causa.
3. Sviluppo di un corridoio eruttivo:
❑Espansione anteriore della premascella:
Il sottosviluppo della premascella sagittale riduce la lunghezza anteriore dell’arco. Questo problema può essere risolto eseguendo un’espansione anteriore facendo avanzare gli incisivi utilizzando un arco di base di espansione di Ricketts .
Per realizzare questa espansione si possono utilizzare diversi mezzi:
Quad’elica;
Interruttore automatico;
Placca palatale con jack mediale.
❑Distalizzazione dei settori laterali:
In caso di mesializzazione dei settori laterali dovuta all’estrazione precoce di denti provvisori, l’ortodontista ha a disposizione diversi mezzi per arretrare i denti mesializzati e predisporre il corridoio di eruzione.
Pendolo di Hilgers,
Getto distale,
forze extraorali…. .
❑Estrazione e germectomia dei denti permanenti:
Nei casi di DDM grave che richiedono estrazioni dei premolari, a volte è utile eseguire una germectomia o estrarre precocemente i primi premolari, a condizione che i canini permanenti siano in buon asse e in corrispondenza dei primi premolari. Questo intervento libera il corridoio di eruzione e consente ai canini di scendere nel sito di estrazione, evitando una possibile distopia.
Trattamento curativo:
Astensione:
•I motivi di astensione possono derivare dal paziente che rifiuta il trattamento ortodontico anche se il dente incluso, per la sua posizione, non rappresenta una minaccia per l’ambiente circostante.
• Questa decisione può essere legata anche all’impossibilità di collocare il dente incluso, a causa della sua posizione o della sua anchilosi e alla volontà di evitare un’avulsione che sarebbe troppo dannosa a livello dell’osso o nei denti adiacenti (dente troppo alto, vicino al seno o al nervo dentale, tra gli apici, ecc.)
Estrazione del dente incluso (indicazioni):
E’ indicato quando il dente incluso è:
✓ Associato a complicazioni nervose, infettive, meccaniche e tumorali.
✓ Rigido e scomodo.
✓ Deformato con significativa angolazione corono-radicolare.
✓ Rappresenta un pericolo per un dente adiacente (riassorbimento, mobilità, carie, ecc.).
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Trattamento chirurgico-ortodontico:
- Indicazioni e controindicazioni per il rilascio chirurgico:
Indicazioni:
Sono indicati il rilascio chirurgico e il posizionamento ortodontico:
• Nei bambini fino a 14 anni, quando la rimozione degli ostacoli all’eruzione e le semplici tecniche ortodontiche risultano insufficienti per l’attecchimento spontaneo del dente.
• Negli adolescenti di età compresa tra 14 e 20 anni, a meno che lo spazio disponibile non sia uguale o maggiore dello spazio richiesto e un dente non incluso sia solo ectopico.
• Negli adulti, la procedura chirurgico-ortodontica è più spesso indicata perché le condizioni fisiologiche per lo sviluppo spontaneo sono meno favorevoli rispetto ai bambini e agli adolescenti.
Controindicazioni:
➢Da un dente incluso che è anchiloso;
➢Un dente incluso in posizione orizzontale;
➢Quando c’è il rischio di mortificazione del dente o di un dente vicino;
➢Se il dente incluso presenta un’angolazione corono-radicolare significativa. La curvatura della radice non è una controindicazione alla trazione ortodontica;
➢Se la clearance appare troppo mutilante, in particolare in caso di inclusione molto elevata;
➢Un paziente non collaborativo.
2. Fasi diverse
Preparazione ortodontica:
Dopo la correzione di queste dismorfosi è necessaria la valutazione dello spazio disponibile.
Possono verificarsi due situazioni:
➢O lo spazio disponibile è sufficiente per il posizionamento del dente incluso, quindi non sono necessarie estrazioni dei denti permanenti.
➢O non c’è abbastanza spazio e quindi è necessario estrarre i denti permanenti.
Il risparmio di spazio nel settore incisivo può essere ottenuto:
➢Spogliarello;
➢ livellamento (correzione rotazioni e versioni);
➢chiusura dei diastemi incisivi;
➢sollevamento della sopraclusione mediante ingressione degli incisivi;
➢espansione anteriore mediante arco di espansione RICKETTS
Se sull’arcata è presente il canino provvisorio, questo può essere mantenuto per ragioni estetiche e biomeccaniche (mantenendo lo spazio mesio-distale e la larghezza vestibolo-linguale della cresta alveolare).
Se il canino da latte è assente o se è indicata la sua estrazione per creare spazio sufficiente, lo spazio verrà guadagnato o a livello del settore incisale o a livello dei settori laterali o mediante un’azione combinata (nel caso di inclusione del canino).
Sarà indicato intervenire sul settore premolare in caso di:
➢Crescita di tipo anterorotazionale, rottura scheletrica II;
➢Mesioversione molare;
➢Morso profondo incisivo;
La terapia in questo caso consiste nella distalizzazione dei molari (e dei pemolari in caso di inclusione canina) mediante diversi dispositivi: placca rimovibile con jack, forze extraorali, pendolo, Distal Jet, Gianelly, ecc.
L’estrazione dei denti permanenti è particolarmente necessaria nei casi di:
➢Troppa mesializzazione dei settori laterali.
➢Crescita facciale di tipo a rotazione posteriore in cui qualsiasi tentativo di distalizzazione aumenterà la dimensione verticale;
➢Elaborazione tardiva;
➢Se la conservazione dei denti attuali è casuale (denti con carie grave), in particolare i denti di 6 anni.
➢In caso di DDM grave.
Tecnica di rilascio e legame chirurgico :
L’approccio chirurgico è determinato dalla posizione del dente vestibolare o palatale . Dopo aver rimosso la corona, verrà incollato al dente un bottone di trazione.
Tecnica del collage :
Preparazione dell’attacco e polimerizzazione della colla:
✓Si applica una piccola quantità di adesivo sia sull’elemento di fissaggio che sulla superficie precedentemente preparata;
✓L’asciugatura rapida mediante cannula di aspirazione garantisce l’evaporazione del solvente contenuto nell’adesivo;
✓Una piccola quantità di resina composita viene depositata sulla base dell’attacco;
✓Il posizionamento dell’attacco avviene senza difficoltà utilizzando una pinzetta quando l’accesso alla zona dello smalto è facile; per un dente profondamente incluso, invece, l’uso di una pinzetta diamantata fine o della guida JPL ottimizza questo momento delicato.
✓Il materiale in eccesso viene rimosso con una sonda;
✓Polimerizzazione dell’adesivo e del composito.
Tempo ortodontico postoperatorio:
Trazione elastica :
La trazione può essere intra- o inter-arco mediante un filo, un elastico, una forza o una catena; l’arco principale può servire da ancoraggio per questa trazione; È un mezzo semplice ma l’intensità della forza che genera è incostante e richiede attivazioni frequenti che inducono forze discontinue. Tuttavia, l’uso di molle NiTi chiuse genera forze leggere e continue .
Trattamento dei denti inclusi
Conclusione:
Il fenomeno dell’inclusione dentale è tutt’altro che raro e limitativo, merita pertanto la nostra massima attenzione.
All’età di 9 anni, lo screening panoramico rimane essenziale e deve essere eseguito di routine per diagnosticare ogni possibile segno presuntivo di inclusione e quindi intercettarlo in tempo, i genitori devono esserne consapevoli e informati.
Trattamento dei denti inclusi
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Le otturazioni composite sono estetiche e durevoli.
Le gengive sanguinanti possono essere un segno di gengivite.
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