Trattamenti chirurgici per le malattie parodontali: lembi
Introduzione :
- L’indicazione della chirurgia del lembo per il trattamento delle malattie parodontali è quella di migliorare i risultati clinici del trattamento iniziale.
- Il trattamento della superficie delle radici è più efficace se osservato direttamente che alla cieca.
Generale
1-Incisioni : effettuare le incisioni è il primo atto eseguito, dopo l’anestesia, per delimitare il lembo.
Si tratta di una sezione sottile dei tessuti molli effettuata mediante strumenti affilati.
La scelta accurata dei percorsi di incisione determina il buon esito dell’intervento e delle suture.
Principi:
-fare le incisioni con una linea netta
-analizzare gli ostacoli anatomici da evitare
-delimitare un lembo sufficientemente ampio per accedere al sito. Un lembo sottodimensionato è difficile da correggere.
– rispettare il più spesso possibile l’asse di vascolarizzazione gengivale per prevenire il rischio di necrosi del lembo
-controllare la penetrazione della lama. Nella maggior parte dei casi, quando si delimita il lembo, si ricerca il contatto osseo o dentale.
Evitare il trauma delle papille gustative
– manipolare il bisturi con una presa a tre dita (penna) e assicurarsi di avere punti di appoggio fissi con l’anulare e il mignolo.
Diversi tipi di incisioni
1-Incisione esterna a bisello: apicocoronaria: il contorno dell’incisione è angolato in modo da consentire l’asportazione della gengiva libera e dell’epitelio giunzionale. Si esegue utilizzando una lama n. 15, 15C, 11 o 12. L’indicazione principale è GBI.
Trattamenti chirurgici per le malattie parodontali: lembi
2-incisione interna a bisello: quando non si desidera un’evizione gengivale, questa incisione consente l’eliminazione di un colletto gengivale comprendente gli attacchi epiteliali e
Congiuntiva. Questa tecnica non lascia una zona grezza. Le lame utilizzate sono le lame n. 15, 15C, 11 o 12.
3-Incisione intrasulculare: è la più utilizzata in chirurgia parodontale. Il suo principio è l’economia tissutale: questo tipo di incisione tende a preservare la totalità del tessuto gengivale.
Le lame utilizzate sono le lame n. 15, 15C e 12. Indicate in tutte le tecniche a lembo che non richiedono evacuazione gengivale.
4-Incisione di scarico: è un’incisione che inizia alla fine dell’incisione intrasulculare o smussata interna. È diretto da coronale ad apicale e supera la linea di giunzione mucogengivale. È verticale o leggermente obliquo. Si esegue con una lama n. 15 o 15C.
Indicazione:
-accesso alla parte apicale di un sito
-lembo che richiede un riposizionamento apicale, coronale o laterale.
5- incisione periostale: consiste nell’incidere la membrana periostale su tutta la larghezza del lembo sollevato in spessore totale.
Indicazione
Transizione del lembo da spessore totale a spessore parziale
-aumentare significativamente la lassità del lembo per facilitarne il riposizionamento apicale, coronale o laterale.
2-Suture : l’esecuzione delle suture è generalmente l’ultima fase dell’intervento chirurgico. Si tratta di un atto fondamentale per un decorso post-operatorio senza intoppi. Durante la terapia parodontale chirurgica, le suture sono le garanti della guarigione. Ogni punto da sottolineare deve essere ponderato e portato a termine con attenzione.
In parodontologia, l’esecuzione preferita dei nodi avviene nel seguente ordine:
- due giri in senso positivo (antiorario) del filo attorno al porta-ago per appiattire i tessuti
- un giro in senso negativo (orario) per bloccare il primo nodo
- un giro in direzione positiva per fissare la serratura
I brandelli
1-Definizione : Un lembo parodontale è una porzione di gengiva e/o mucosa che è stata chirurgicamente staccata dai tessuti sottostanti, al fine di fornire la visibilità e l’accesso diretto necessari per il trattamento.
Esistono due tipi fondamentali di flap:
– il lembo semplice (lembo non riposizionato) che viene riposizionato nella sua posizione pre-operatoria al termine dell’operazione
– il lembo riposizionato che viene riposizionato in una nuova posizione al termine dell’intervento.
I lembi possono anche essere suturati apicalmente (lembo apicalizzato) o coronalmente (lembo coronale) nella loro posizione iniziale. Vengono utilizzati anche i termini lembi “spostati apicalmente/coronalmente” o lembi “posizionati apicalmente/coronalmente”.
2-Obiettivi:
-trattamento della superficie della radice
-eliminazione chirurgica delle tasche parodontali
-riduzione chirurgica delle tasche parodontali
-trattamento delle lesioni infraossee
-trattamento delle lesioni interradicolari
3-Classificazione dei lembi
– Lembo a tutto spessore o mucoperiosteo : consiste nello scollamento di tutta la gengiva che ricopre l’osso alveolare, mantenendo il periostio fissato al tessuto connettivo di quest’ultimo.
Indicazioni :
-tutte le procedure che richiedono la visualizzazione del tessuto osseo
-per alcune procedure che richiedono il massimo spessore gengivale per coprire una recessione.
Tecnica :
1-Assicurarsi che il percorso dell’incisione sia stato eseguito fino al contatto con l’osso. L’incisione può essere intrasulculare o interna smussata
2-iniziare l’elevazione inserendo uno stripper nell’angolo di un percorso di incisione
3-mantenendo il contatto con l’osso, far avanzare il distaccatore da vicino a vicino, sotto il lembo, con movimenti striscianti. Il movimento richiede una certa quantità di forza che deve essere controllata da buoni punti di appoggio.
4-il lembo si stacca gradualmente, esponendo la superficie ossea.
-Lembo a spessore parziale :
Indicazioni :
-tutte le tecniche di chirurgia mucogengivale che richiedono un sito ricevente vascolarizzato
-tecnica che lascia un’area esposta di tessuto connettivo grezzo per evitare di esporre l’osso sottostante
-tecnica che richiede lo spostamento del lembo
-tecnica che richiede punti di sutura periostali
Tecnico:
1-iniziare la dissezione a spessore parziale a livello di un angolo coronale delimitato dalle incisioni effettuate. L’incisione può essere intrasulculare o smussata internamente.
2-Il prima possibile, tenere ferma l’angolazione del lembo così creato con una pinza a uncino e curvarlo in modo da visualizzare il sito di dissezione.
3-procedere in direzione apicale effettuando incisioni da vicino verso lontano. La lama deve essere parallela alla superficie dell’osso o addirittura leggermente convergente.
– Lembo a doppio spessore : si tratta di un lembo con una parte a tutto spessore comprendente epitelio, tessuto connettivo e periostio e una seconda parte apicale a spessore parziale comprendente tessuto connettivo ed epitelio.
Indicazioni:
-lembo che richiede una certa lassità per favorirne il riposizionamento passivo.
– lembi spostati che richiedono da un lato la protezione della superficie esposta mediante tessuto connettivo e dall’altro uno spessore di tessuto sufficiente per la copertura. (lembo posizionato lateralmente)
Tecnico:
1-se il lembo a tutto spessore è già sollevato, mantenere il lembo curvo ed effettuare un’incisione periostale nello spessore di quest’ultimo. Quindi sezionare passo dopo passo per continuare l’elevazione.
2-Se il lembo è iniziato a spessore parziale, incidere il periostio direttamente sopra il lembo, cercando il contatto dell’osso con la lama e continuare l’elevazione con il distaccatore. Assicuratevi di non perdere mai il contatto dell’osso con lo spogliarellista.
4-I diversi tipi di flap
1-Patella Widman
-Nel 1918, Leonard Widman pubblicò una delle prime descrizioni dettagliate dell’uso dell’inclinazione del lembo per la rimozione delle tasche.
Vantaggio:
-comfort postoperatorio (guarigione di prima intenzione)
-possibilità di ripristinare un contorno osseo adatto in siti con difetti ossei angolari
Tecnico:
-eseguire incisioni di sollievo per demarcare il sito chirurgico
-collegare le due incisioni di rilascio con un’incisione gengivale che segua il contorno del margine gengivale e separi l’epitelio della tasca e il tessuto connettivo infiammato dalla gengiva non infiammata.
-retrarre un lembo mucoperiosteo per esporre almeno 2-3 mm di osso alveolare marginale
-rimuovere il colletto del tessuto infiammato che circonda il collo dei denti utilizzando una curette
-decalcificare con cura le superfici delle radici esposte
-eseguire il rimodellamento osseo per dare all’osso alveolare sottostante una morfologia anatomica ideale
– riapplicare entrambi i lembi vestibolari e linguali all’osso alveolare e mantenerli con suture interprossimali.
2-Patta di Newmann 1920:
Tecnico:
-fare un’incisione intrasulculare
– togliere un lembo a tutto spessore
-curettare la superficie interna del lembo per eliminare l’epitelio della tasca e il tessuto di granulazione
-pulire accuratamente le superfici delle radici
-correggere le irregolarità dell’osso alveolare
3-Lembo WIDMAN modificato : questo lembo prende il nome dalla prima persona che lo descrisse nel 1918. Ramfjord e Nissle apportarono modifiche a questa tecnica nel 1974. È la tecnica di riferimento per il trattamento chirurgico della parodontite.
Principio : sollevare un lembo a tutto spessore da 2 a 3 mm per avere una visione diretta della radice e della superficie ossea da trattare.
Obiettivi:
– pulire il parodonto patologico accedendo visivamente e meccanicamente alle aree di difficile accesso quando si esegue la pavimentazione a cielo chiuso
– favorire il controllo durante l’esecuzione della risalita
-ridurre la profondità delle tasche parodontali
– ricreare un sistema di attaccamento fisiologico
-creare un’anatomia che faciliti il controllo della placca dentale.
Indicazioni:
-trattamento della parodontite che risponde in modo insufficiente al trattamento non chirurgico
-presenza di tasca parodontale profonda più di 5 mm
-solo settori premolari
-lesione della forcazione e anatomia della radice che rendono difficile l’accesso con trattamento non chirurgico
– resezione o emisezione della radice
Igienizzazione parodontale associata a otturazione o rigenerazione tissutale guidata.
Vantaggio:
-visibilità del sito da trattare, facilitando il trattamento e il controllo
-guarigione in prima intenzione
-piccolo riassorbimento crestale
-dolore post-operatorio moderato
Inconveniente:
-tecnica controindicata nel settore anteriore in assenza di gengiva aderente
Tecnico:
-eseguire l’anestesia mediante infiltrazione para-apicale, integrata da anestesia palatale
-si eseguono tre incisioni: smussata interna, intrasulculare e orizzontale
– effettuare un taglio smussato interno fino al contatto con l’osso, seguendo il contorno della smerlatura di ogni dente da trattare
– terminare questa incisione con un contatto dentale a livello del terzo mesiale o distale del dente che confina con il sito
-effettuare l’incisione intrasulculare di tutti i denti da trattare
-utilizzando uno stripper sottile inserito nella prima incisione, iniziare a sollevare il lembo in tutto lo spessore
– staccare almeno quanto basta per visualizzare il bordo alveolare. Non appena questo è visibile oltre l’estensione del lembo, interrompere il distacco
-effettuare la terza incisione orizzontale in modo da staccare il colletto gengivale
-rimuovere quest’ultimo utilizzando uno strumento a falce tipo CK6
-rimuovere il tessuto di granulazione presente nelle tasche parodontali con una curette di Gracey
-sfogliare le radici con uno strumento ad ultrasuoni o manuale
– lucidare le superfici dentarie e, se possibile, le superfici radicolari
-irrigare le tasche con siero fisiologico e soluzione antisettica
-se è necessario un ritocco osseo, eseguirlo al minimo
– riposizionare il lembo. La forma smerlata creata dalla prima incisione consente la copertura completa delle superfici ossee
– suturare il lembo con punti interdentali O, punti da materassaio verticali o punti sospesi
Lembo estetico a 4 accessi:
L’accesso chirurgico mediante lembo di Widman provoca la perdita delle papille interdentali e accentua così l’aspetto dei “denti lunghi”. Il danno estetico nel settore anteriore ha dato origine al lembo di accesso estetico, detto anche lembo di accesso palatale, che sostituisce il lembo di Widman per il blocco degli incisivi canini.
Principio:
Mantenere intatte le papille dentali sollevandole completamente all’interno del lembo a tutto spessore
Obiettivi:
Sollevare un lembo di sanificazione per trattare le tasche profonde, limitando l’impatto estetico del trattamento e riducendo al minimo le recessioni e la perdita di papille indotte dall’intervento chirurgico.
Indicazioni:
-presenza di tasche parodontali di dimensioni superiori a 5 mm nel settore anteriore mascellare che richiedono una superficie aperta
Vantaggio :
Riduce l’impatto estetico del trattamento chirurgico
Svantaggio : difficoltà operatoria nel passaggio delle papille vestibolari
Tecnico:
-eseguire incisioni intrasulculari dei denti da trattare con una lama n. 15, estendere le linee nel solco interdentale di ogni dente e continuare nel solco delle superfici palatali fino ad un terzo della corona con una lama n. 12
– unire le incisioni intrasulculari a livello del palato mediante incisioni arcuate
-iniziare il distacco a tutto spessore con un distaccante sottile sul lato vestibolare di ogni dente
– staccare a livello delle incisioni semilunari palatali e far avanzare il distaccatore interdentalmente
– far passare le papille così liberate nel vestibolo, spingendole con un pestello attraverso le feritoie
-completare il distacco vestibolare
-rimuovere il tessuto di granulazione con un CK6
-superficie, lucidatura delle radici e riempimento dei difetti ossei se necessario
-riposizionare le papille nella loro posizione iniziale facendole passare nuovamente attraverso le feritoie
-suturare ogni incisione semilunare a livello palatale con punti di sutura O
Trattamenti chirurgici per le malattie parodontali: lembi
Trattamenti chirurgici per le malattie parodontali: lembi
5-Lembo posizionato apicalmente:
Il lembo posizionato apicale è stato proposto per preservare il volume della gengiva aderente durante l’intervento di igienizzazione.
Lo spostamento apicale trova le sue principali indicazioni nello sviluppo di tessuti protesici in implantologia e nell’allungamento coronale.
Il lembo posizionato apicalmente con lo scopo di aumentare l’altezza della gengiva attaccata pre-protesica viene realizzato solo a spessore parziale e viene chiamato lembo a spessore parziale riposizionato apicalmente (LEPRA)
Questa tecnica è sempre meno utilizzata e l’innesto di tessuto connettivo epiteliale sembra più adatto.
Principio: spostare un intero lembo contenente un certo volume di gengiva cheratinizzata in direzione apicale. Il passaggio a spessore parziale fornisce sufficiente lassità per consentirne il movimento e l’immobilizzazione mediante suture periostali.
Trattamenti chirurgici per le malattie parodontali: lembi
Obiettivo :
– Mantenere o aumentare l’altezza della gengiva aderente dopo il riposizionamento apicale di un lembo
Indicazioni:
-disposizione del volume del tessuto cheratinizzato crestale, peri-implantare e protesico
-allungamento coronario
-rilascio chirurgico a fini ortodontici di un dente incluso
-trattamento chirurgico della perimplantite
Svantaggi:
– guarigione dolorosa della seconda intenzione nel postoperatorio
-non realizzabile in totale assenza di gomma aderente
Tecnica LEPRA pre-protesica :
– anestetizzare e realizzare l’importanza del movimento da compiere
– effettuare un’incisione interna smussata seguendo la gengiva concava della zona da trattare. Questa incisione viene eseguita nella gengiva aderente coronale e una fascia di gengiva aderente deve essere presente nel lembo
-se il lembo è di piccola estensione, effettuare due incisioni di rilascio che vanno oltre la linea di giunzione mucogengivale
-iniziare la dissezione a spessore parziale da uno degli angoli del lembo
-continuare questa dissezione apicalmente in modo da liberare l’
sbattere completamente e ottenere una sufficiente lassità dello stesso.
-posizionare il lembo apicale passivamente nella posizione desiderata
– eseguire punti di sutura periostali nella gengiva aderente al lembo per immobilizzarlo.
6-Lembo a tutto spessore spostato apicalmente
Principi:
-preservare il tessuto cheratinizzato esistente spostandolo in una posizione più apicale e immobilizzandolo con una sutura al periostio lasciato in posizione.
-avere accesso all’osso attraverso un lembo a tutto spessore, per eseguire la necessaria resezione ossea.
Tecnico:
-Il tracciato inizia con un’incisione intrasulculare fino al contatto con l’osso, in modo da preservare tutto il tessuto cheratinizzato.
– incisioni di scarico verticali distali e mesiali al lembo che penetrano in profondità nella mucosa alveolare per consentire il movimento del lembo senza pieghe
– distacco mucoperiosteo (mediante distaccatore) espone l’osso per alcuni millimetri, generalmente fino alla linea mucogengivale
-L’altezza di questo distacco dipende dall’entità della correzione ossea da effettuare.
-le superfici delle radici vengono accuratamente ridimensionate e levigate
-la cresta ossea viene rimodellata per ripristinare una morfologia fisiologica al processo alveolare
-il lembo viene posizionato a livello della cresta ossea rimodellata e mantenuto in questa posizione.
-se per diversi motivi (tessuto da assottigliare, elevata altezza del tessuto cheratinizzato) viene effettuata un’incisione interna smussata (invece dell’incisione intrasulculare) il lembo è considerato a spessore parziale.
7-Allungamento coronale : è uno degli interventi parodontali più utilizzati perché riguarda le discipline più praticate dell’odontoiatria: l’odontoiatria restaurativa e la protesica.
Principi:
– sollevamento di un lembo a tutto spessore per accedere alla superficie ossea da resecare, quindi passaggio a spessore parziale per consentirne la mobilizzazione.
– la resezione ossea deve lasciare uno spazio di 3 mm tra il limite del restauro da realizzare e la cresta ossea per ricreare lo spazio biologico. Questi 3 mm corrispondono allo spazio chirurgico pre-protesico in cui devono essere ricreati l’attacco epiteliale e l’attacco del tessuto connettivo, lasciando 1 mm di sicurezza tra il restauro e la parte coronale del sistema di attacco.
-una ricostruzione dentale non deve mai invadere lo spazio biologico.
Obiettivi:
– ricreare spazio sufficiente nella posizione apicale di un restauro dentale per consentire la riformazione dello spazio biologico
-ridurre o eliminare un sorriso gengivale
-armonizzare la linea del contorno gengivale ed eliminare le asimmetrie nell’allineamento dei colli
-aumentare l’altezza della corona clinica
– aumentare lo spazio interarcata e quindi l’altezza protesica disponibile
Indicazioni : carie dentale o frattura coronale profonda che non consente il ripristino atraumatico dello spazio biologico
-asimmetria anteriore della linea del collo che ostacola l’estetica
-sorriso gengivale che ostacola l’estetica
– riassorbimento radicolare cervicale esterno
Vantaggio:
-semplicità di implementazione
-un singolo sito chirurgico
-risultato prevedibile
-periodo post-operatorio moderatamente doloroso
Svantaggi:
-non fattibile se il dente non è funzionale
-richiede un rapporto clinico radice/corona maggiore di 1, una volta eseguita la procedura
-controindicato se c’è danno alla forcazione o tronco radicale corto
-difficile da implementare nel settore posteriore
Tecnico:
-dopo l’anestesia e le misurazioni precise con la sonda parodontale del lavoro da effettuare, effettuare un’incisione intrasulculare o a bisello interno sulla cresta ossea della gengiva del dente da trattare
Trattamenti chirurgici per le malattie parodontali: lembi
-eseguire le incisioni di scarico oltre la linea di giunzione mucogengivale rispettando la regola dei terzi per proteggere le papille ed evitare qualsiasi recessione
– staccare l’intero spessore fino a un terzo del lembo per visualizzare la superficie ossea
Trattamenti chirurgici per le malattie parodontali: lembi
-nel caso di uno smusso interno, incidere la base del collare residuo per staccarlo
-rimuovere il collare gengivale
Trattamenti chirurgici per le malattie parodontali: lembi
– incidere orizzontalmente il periostio e sezionare a spessore parziale in direzione apicale oltre la linea di giunzione mucogengivale
-dopo aver visualizzato e misurato il volume osseo da resecare, eliminarlo con una fresa rotonda sterile sotto irrigazione
-regolare le superfici ossee utilizzando uno scalpello osseo manuale
– una volta eseguita l’osteoplastica, riposizionare il lembo apicalmente alla situazione iniziale in modo da ricoprire completamente l’osso.
-sutura con punti O a livello delle scariche. Il mezzo spessore crea un letto mucoperiosteo immobile fissato all’osso e che consente l’ancoraggio dei punti. Questi punti permettono quindi di immobilizzare il lembo nella posizione desiderata.
Trattamenti chirurgici per le malattie parodontali: lembi
5- Medicazione parodontale : le medicazioni parodontali vengono utilizzate principalmente per:
-proteggere la ferita
– ottenere e mantenere un adattamento stretto dei lembi mucosi all’osso sottostante (soprattutto quando un lembo è stato spostato in posizione apicale)
-comfort del paziente
6-Consigli e cure post-operatorie:
-eventuale assunzione di analgesici-antinfiammatori al risveglio dall’anestesia
– collutorio alla clorexidina (10 ml di soluzione pura due volte al giorno per una settimana)
– spazzolatura di base della zona operata
– le suture vengono rimosse dopo una settimana, con il consueto controllo della placca, poi riprese gradualmente.
Conclusione : la creazione del lembo può soddisfare uno o più obiettivi a seconda della situazione clinica iniziale. Sono state descritte molte tecniche di chirurgia del lembo per soddisfare questi obiettivi.
Bibliografia:
-Bercy. Parodontologia Tenenbaum dalla diagnosi alla pratica
-Francois Vigouroux guida pratica alla chirurgia Elsevier Masson
-Glickman Irving
-Jan Lindhe Manuale di Parodontologia Clinica
Edizione CDP
-Philippe Bouchard parodontologia implantologia odontoiatria volume 2-terapia chirurgica Lavoisier Medicine sciences
Una buona igiene orale Detartrasi regolare dal dentista Inserimento di impianti dentali Raggi X dentali Sbiancamento dei denti Una visita dal dentista Il dentista utilizza l’anestesia locale per ridurre al minimo il dolore