TERAPIE PER LESIONI PERIAPICALI DI ORIGINE ENDODONTICA

TERAPIE PER LESIONI PERIAPICALI DI ORIGINE ENDODONTICA

INTRODUZIONE :

Il trattamento conservativo di un dente affetto da parodontite apicale è un intervento che consiste nell’asportazione definitiva chirurgica e medica del focolaio infettivo e necrotico; Permette la guarigione del legamento parodontale e dell’osso alveolare nonché la chiusura cementizia dell’apice.

1. Principi del trattamento:
   • Rimuovere il tessuto gangrenoso (necrotico e infetto);
   • Rendere impossibile la vita e lo sviluppo di germi che potrebbero persistere;
   • Rendere impossibile l’ulteriore sviluppo di nuova flora microbica in questa cavità.

• Sul versante apicale , qualsiasi stato batteriemico nella circolazione sanguigna del parodonto profondo può consentire la fissazione anacoretica dei germi nel canale; Per evitare ciò, è consigliabile la chiusura con cemento, utilizzando l’otturazione canalare.
• Dal lato coronario , stesso problema di ermeticità; è essenziale un’otturazione coronale impermeabile.

2. Fasi terapeutiche:
3. Rifinitura del canale radicolare:

Il canale infetto viene “tagliato”. Chirurgicamente, utilizzando vari strumenti, tutti i tessuti molli necrotici e infetti vengono rimossi fino a quando la superficie dentinale della parete del canale non risulta completamente esposta, rendendola dura e pulita. Questa rifinitura è anche associata ad un gesto di penetrazione degli strumenti lungo tutta la lunghezza del canale per giungere fino alla sua estremità, dopo averlo allargato se necessario.

• Penetrazione del canale : Deve precedere la sua rifilatura; Questa penetrazione deve, tra le altre cose: evitare qualsiasi reflusso di detriti gangrenosi nel parodonto profondo; e qualsiasi danno ad esso causato.
• Sviluppo dei tubuli dentinali: I germi infestano la dentina, invadono i tubuli che costituiscono sistemi chiusi favorevoli al loro sviluppo: calore, umidità, esistenza di un substrato organico, scarsità di ossigeno favorevole agli anaerobi.
  • L’apertura completa degli orifizi canalicolari consente la penetrazione di sostanze disinfettanti, gassose o detergenti.
  • Attualmente, la combinazione EDTA – CIONa sembra fornire risultati soddisfacenti.
• Sviluppo dei canali pulpo-parodontali accessori: quando è presente un granuloma latero-radicolare è possibile vedere radiograficamente il canale accessorio a cui è collegato. Spesso, questo canale viene anche otturato applicando pressione alla pasta otturatoria utilizzando un cono di gutta ben regolato (la “tecnica della condensazione laterale”); o con tecniche di gutta calda in cui la pasta scorre nel canale; dopodiché il granuloma scompare.

2.  Disinfezione canalare:

I disinfettanti vengono utilizzati in due punti del trattamento:

• estemporaneamente, come “irriganti”, associati alla detersione del canale;
• come “medicazioni” dopo il debridement e prima dell’otturazione canalare. “Otturazione intermedia”

2-1) Disinfettanti “estemporanei” – Irriganti:

• Clorexidina : ( vedi corso di Farmacologia Endodontica 3° Anno)
• Ipoclorito di sodio:

2NaOCl+H2O 2NaOH + Cl2 + 1/2O2

• È un prodotto fortemente alcalino e si decompone a contatto con la materia organica, liberando cloro e ossigeno nascenti.
  • Questo prodotto ha una bassa tensione superficiale che ne consente la rapida diffusione nel canale e nella dentina.
    • Comprende:

-Solubilizzazione delle albumine.

-Saponificazione dei grassi.

– Lubrificazione delle pareti.

-Cl2 e O2 (antisettici molto potenti).

• EDTA:

L’acido etilendiamminotetraacetico in soluzione o gel è un chelante utilizzato per sciogliere lo “strato di sbavatura endodontico”. “vedi corso Farmacologia Endodontica”

2-2) Medicazioni disinfettanti:

idrossido di calcio: “proprietà: vedere corso di farmacologia endodontica”

• “forma magistrale in polvere + siero fisiologico = consistenza cremosa, che viene depositata nel canale mediante un riempitivo in pasta Lentulo al LT.
• Nelle siringhe commerciali che contengono anche opacizzanti.

3. Mantenimento della disinfezione, otturazione canalare:

L’otturazione canalare impedisce la formazione di uno spazio morto, in cui lo sviluppo dei germi è favorito da un ambiente umido, caldo e chiuso.

3.  Le terapie LIPOE stesse:
4. Trattamento della parodontite apicale acuta:

Si tratta di un trattamento d’urgenza, il cui scopo è quello di dare sollievo al paziente poiché il dolore può essere molto forte.

1-1) Porodontite apicale acuta semplice:

• Il passaggio di batteri o tossine dal sistema dei canali radicolari allo spazio desmodontale induce l’infiammazione dei legamenti e può anche essere associato a traumi occlusali o verificarsi dopo un’anestesia intraligamentosa. Si tratta di una complicazione comune di questo tipo.

dell’anestesia.

Trattamento di emergenza:

• Se la parodontite apicale acuta è una complicazione dell’infezione endodontica ,
  • se è iniziale i test di vitalità sono positivi “soprattutto sulle multiradicolari” “persistenza di tessuto pulpare vitale” il trattamento è la pulpectomia.
  • Quando è presente la parodontite apicale:

Il trattamento consiste nel creare la cavità di accesso sul dente interessato, pulendo e disinfettando il più possibile i canali.

• Viene somministrato un farmaco a base di idrossido di calcio,
• la cavità coronarica viene chiusa con una medicazione non compressiva.
• Il dente viene quindi posizionato sotto occlusione.
• Se la parodontite apicale è una conseguenza post-operatoria di un trattamento conservativo o di un’anestesia intraligamentare : il dente è posto in sottoocclusione (statica e dinamica) è allora importante controllare

l’assenza di contatto durante i movimenti laterali (fresatura tenendo il dente tra pollice e indice).

• Prescrizione : al paziente viene consegnata una prescrizione di ibuprofene (400 mg tre volte al giorno per almeno 48 ore).

La prescrizione di una terapia antibiotica non è giustificata, tranne nei pazienti che presentano un particolare rischio medico.

2-1) Ascesso apicale acuto primario :

• Nel caso della propulsione di un irritante tramite sovrastrumentazione, ad esempio).
• Dal punto di vista clinico il dente è molto doloroso alla percussione e il semplice contatto con il dente opposto risulta insopportabile per il paziente.

Trattamento di emergenza:

• Ove possibile, pulire i canali per ridurre significativamente la carica batterica.
• Si applica un farmaco a base di idrossido di calcio nel canale e si riempie il dente con un’otturazione coronale temporanea non compressiva: il dente viene posizionato sotto occlusione.
• Prescrizione: Ibuprofene (400 mg 3 volte al giorno per almeno 48 ore)
• ATB ingiustificato (tranne che per i pazienti a rischio).

3-1) Ascesso apicale acuto secondario o ascesso di Phoenix:

• Il passaggio dei batteri dal sistema endodontico al tessuto granulomatoso periapicale provoca l’infezione della lesione cronica e la formazione di un ascesso intraosseo.
• L’eccesso di pressione intraossea legato alla presenza di pus nella lesione è estremamente doloroso.

Trattamento di emergenza:

L’unico modo per dare sollievo al paziente è quindi quello di consentire l’evacuazione di questo pus:

1.  per via intracanalare o transcanalare:

• Dopo la detersione del canale, si posiziona una lima sottile nel canale e la si usa oltre il forame, dopo la pre-disinfezione e l’irrigazione del canale, per evitare di respingere i microrganismi.
• Il pus può quindi risalire gradualmente nel canale; l’irrigazione abbondante viene continuata finché il flusso è evidente; il dente viene lasciato aperto per 15 minuti se il flusso è stato soddisfacente, chiudere il dente.

2.  per incisione:

• Se non è possibile ottenere un drenaggio intracanalare ed è presente e raccolto un ascesso gengivale (segno di Goet); il drenaggio si ottiene mediante l’incisione del suddetto ascesso; dopo l’anestesia delle mucose, si esegue un’incisione netta fino al contatto con l’osso con una lama di bisturi numero 11;

l’incisione consente il drenaggio e il dente può essere chiuso.

3. Se non è presente alcun ascesso (o non è stato raccolto) e non è possibile ottenere un drenaggio intracanalare : il dente viene lasciato aperto per 48 ore.

• In tutti i casi il paziente viene visitato nuovamente entro 48 ore, quando la lesione è scomparsa.

“raffreddato”. Il sistema endodontico viene pulito e disinfettato. Il farmaco a base di idrossido di calcio viene inserito nel canale per ridurre il processo infiammatorio periapicale; il dente viene riempito con una medicazione impermeabile temporanea e posizionato in sub-occlusione;

• Il trattamento endodontico viene preso in considerazione durante una terza seduta;
• Il sistema canalare viene sagomato, pulito, disinfettato e otturato nella stessa seduta a patto che siano rispettate le tre condizioni richieste , ovvero:
  • Adattamento di un cono di gutta alla lunghezza di lavoro
  • Possibile prosciugamento del canale;
  • Totale assenza di sintomi.
• Prescrizione:

In questa situazione si raccomanda la prescrizione di antibiotici (amoxicillina 2 g al giorno per 7 giorni), antidolorifici (FANS o paracetamolo) e collutori.

2-) Trattamento della parodontite apicale cronica:

1-2 ) Parodontite apicale cronica: “granuloma”:

• L’infiammazione è accompagnata dalla distruzione dei tessuti duri del dente (zona radiotrasparente apicale o latero-radicolare) e dallo sviluppo di tessuto

granulomatosa o cistica. Non è dolorosa finché la lesione non si trova nella cosiddetta fase acuta; questa lesione è una conseguenza extraradicolare della patologia, che è intracanalare.

Trattamento:

Non richiede un trattamento d’urgenza; Il trattamento endodontico è programmato e può essere eseguito in un’unica seduta.

• NESSUNA RICETTA MEDICA.

2-2 ) Osteite condensante;

• Il trattamento endodontico invertirà il processo oppure il meccanismo di difesa potrebbe cedere il passo ai classici meccanismi di decalcificazione.

3-2) Parodontite cronica fistolizzata apicale:

• La presenza di una fistola dovrebbe rassicurare il medico. Il trattamento di un dente fistolizzato avviene in una sola seduta. .
• La fistola funge da valvola di sicurezza.
• Dopo alcuni giorni dall’otturazione del canale, la fistola scompare . La rimozione della causa porta alla rimozione dell’effetto.

3-3 Cisti apicale :

Questo termine viene utilizzato per differenziare una cisti apicale di origine endodontica da una cisti latero-radicolare che non è necessariamente associata a un dente devitalizzato.

• Salvo lesioni estremamente grandi, l’intervento chirurgico non è giustificato,

sarà sufficiente il trattamento endoscopico, se l’immagine non scompare è necessario un intervento chirurgico.

Chirurgia Apicale: “Corso 5° Anno”

• Talvolta è necessario se la lesione non scompare dopo il trattamento endocanalare.

4.  Cause di fallimento:

• Preparazione insufficiente;
• Occlusione incompleta;
• Sigillatura non ermetica;
• L’esistenza di una frattura della radice;
• L’esistenza della deiscenza;
• L’esistenza di finestrature;
• Esistenza di una lesione endo-parodontale combinata.

Conclusione:

• Il trattamento della parodontite apicale è ormai un intervento molto comune . Tuttavia, poiché coinvolge reazioni profonde dell’organismo, deve essere eseguita con grande cautela perché può causare complicazioni infettive molto gravi.
• Tra tutte le procedure terapeutiche attualmente proposte, sembra che l’evoluzione vada sempre più verso formule più biologiche che meccaniche, verso una disinfezione più specifica che cieca.

Riepilogo:

Appendice:

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TERAPIE PER LESIONI PERIAPICALI DI ORIGINE ENDODONTICA

  Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
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