Terapie per i difetti del complesso mucogengivale

Terapie per i difetti del complesso mucogengivale

Il trattamento dei difetti mucogengivali si basa su tecniche di chirurgia mucogengivale.

2. Esame del complesso mucogengivale:

 Dimensioni della gomma:

 Altezza della gengiva libera, della gengiva aderente e del tessuto cheratinizzato:

Utilizzando una sonda parodontale graduata vengono misurate le seguenti distanze:

• Parte superiore del margine gengivale – parte inferiore del solco (o tasca) = altezza della gengiva libera = profondità del solco o tasca
• Parte superiore del margine gengivale-linea mucogengivale = altezza della gengiva cheratinizzata
• Giunzione vertice-smalto-cemento del margine gengivale = altezza della recessione del tessuto marginale.

L’altezza della gengiva aderente è uguale alla sottrazione del valore della profondità del solco (o tasca) dall’altezza del tessuto cheratinizzato.

 Spessore della gomma :

Per Wilson e Maynard, un test per la valutazione dello spessore può consistere nel posizionare una sonda parodontale colorata nel solco; la sua visibilità attraverso i tessuti fa apparire la gengiva sottile. È la tecnica più semplice e facilmente implementabile nella pratica clinica attuale.

 Valutazione dello spazio biologico:

Alla periferia delle preparazioni della cuffia, il sondaggio in anestesia locale dovrebbe rivelare una distanza uguale o superiore a 2 mm tra il limite cervicale e la sommità della cresta ossea. Uno spazio di 2 mm significa che lo spazio biologico è stato rispettato ma che il limite cervicale si trova nella parte inferiore del solco. Per garantire che il confine cervicale intrasulculare rimanga raggiungibile dai mezzi di controllo della placca batterica, è preferibile prevedere una distanza maggiore.

 Freni vestibolari:

Questo esame viene eseguito mediante una trazione vigorosa del labbro. I segni principali sono la mobilità e l’apertura del solco gengivodentale durante la trazione delle labbra.

La posizione del frenulo labiale superiore corrisponde alle quattro situazioni anatomiche della classificazione di Placek et al.

1. Attacco mucoso: l’inserzione del frenulo labiale superiore appartiene alla mucosa alveolare e si trova al limite della linea mucogengivale.
2. Attacco gengivale: le inserzioni inferiori del frenulo labiale sono inserite nella gengiva aderente.
3. Attacco papillare: il frenulo superiore viene inserito nella gengiva papillare. In questo caso la mobilizzazione del labbro (test di trazione) provoca uno spostamento della gengiva marginale degli incisivi centrali.
4. Attacco interdentale: il frenulo labiale superiore si unisce alla sommità del setto gengivale e si fonde con la papilla bunoidica. Questa situazione anatomica è generalmente correlata alla persistenza del diastema interincisivo.

 Il frenulo linguale:

Al paziente dovrebbe essere chiesto di:

• Spingere la lingua verso il mento;
• Posizionare la punta della lingua sulla parte superiore del palato.

Se questi due movimenti sono impossibili da eseguire o hanno un’ampiezza molto ridotta, è probabile che il frenulo linguale sia troppo corto e troppo stretto.

Sarà poi necessario valutare la sua zona di inserzione a livello della gengiva linguale retroincisiva mandibolare. L’inserimento può essere mucoso, a livello della linea mucogengivale, a livello della gengiva aderente o della gengiva libera creando una trazione del solco.

3. Chirurgia mucogengivale:

La chirurgia mucogengivale è un intervento di chirurgia plastica che ha come obiettivo la correzione della morfologia, della posizione e/o della qualità del tessuto gengivale che confina con il dente; una delle sue indicazioni è la recessione gengivale.

4. Diverse tecniche di chirurgia mucogengivale:
   1.  frenulectomia/frenotomia:

La frenulectomia è la rimozione completa del frenulo ed è diversa dalla rimozione parziale chiamata frenotomia .

 Obiettivo:

• Elimina la trazione muscolare trasmessa attraverso le fibre del frenulo alla gengiva marginale.

 Indicazioni:

• Frenulo ipertrofico associato a diastema.
• Frenulo vestibolare che limita le manovre igieniche, tirando la gengiva marginale o favorendo la comparsa di recessioni. In questo caso, spesso osserviamo un’altezza molto bassa della gengiva attaccata.
• Intervento chirurgico mucogengivale in zona frenulosa.
• Frenulo linguale corto che limita l’ampiezza dei movimenti della lingua, ostacolando la fonazione, la deglutizione o lo sviluppo mascellare o mandibolare.

Tecniche:

Per il frenulo vestibolare secondario è spesso sufficiente una semplice frenotomia. Il frenulo viene inciso all’estremità, sezionato a spessore parziale e poi suturato nuovamente apicalmente. Se questo non fosse sufficiente, si può ricorrere alla tecnica descritta per i freni mediali. In caso di frenulo linguale corto, che limita la mobilità della lingua, la frenotomia è l’intervento di scelta.

 Frenulectomia vestibolare :

1. Anestesia mediante infiltrazioni paraapicali vestibolari, quindi richiami papillari e palatali.
2. Tirare indietro il labbro in modo da poter vedere chiaramente l’intero frenulo.
3. Praticare un’incisione di 1 mm su entrambi i lati del frenulo, parallelamente ad esso, lungo tutta l’altezza della gengiva aderente. La lama deve essere a contatto con l’osso.
4. In caso di diastema interincisivo, estendere le incisioni palatali in modo da comprendere la papilla retroincisale, come per il lembo di accesso estetico.
5. Resecare il frenulo così delimitato utilizzando una pinza ossivora. Quindi rimuovere tutte le fibre sottostanti inserite nell’osso e la sutura intermascellare.
6. Orientando la lama in direzione apicale, incidere il frenulo orizzontalmente a livello della linea di giunzione mucogengivale. Sezionarlo a spessore parziale in direzione apicale.
7. Suturare la ferita mucosa libera con una serie di punti a forma di O. Lasciare attaccata la ferita gengivale cruda o fare un punto protettivo a forma di X.

 Frenotomia linguale:

1. La difficoltà principale di questa tecnica è il rispetto delle strutture nobili quali arterie, nervi e condotti delle ghiandole salivari presenti a livello del pavimento linguale.
2. Anestesia mediante infiltrazioni su entrambi i lati del frenulo e alla base della lingua.
3. Mantenere la lingua saldamente in trazione inclinandola e visualizzare gli osti dei canali di Wharton per non danneggiarli.
4. Inserire il bisturi molto superficialmente ed effettuare delle incisioni orizzontali dalla punta della lingua verso la base della stessa, finché non riacquista la mobilità fisiologica. Appare una piaga a forma di diamante.
5. Unisci i bordi della ferita formando una specie di diamante e suturali con punti a forma di O.
6. Chiedere al paziente di tirare fuori la lingua per verificare che il frenulo sia rilasciato correttamente.

2.  Vestiboloplastica:

 Definizione :

Intervento chirurgico per l’estensione vestibolare.

 Indicazione:

Vestibolo corto

 Obiettivi :

• Aumentare la profondità vestibolare per fornire spazio adeguato per aumentare l’area della gengiva aderente.
• Trasformazione di una mucosa alveolare mobile in una saldamente attaccata al periostio sottostante.

 Tecniche:

Il protocollo chirurgico si svolge in quattro fasi:

1. Asepsi: Disinfezione del campo operatorio
2. Anestesia locale con vasocostrittore
3. Incisione – Un’incisione orizzontale lungo la linea mucogengivale, la lama deve scendere fino al contatto con l’osso
   • Si posiziona una garza sul bordo dell’incisione e, esercitando una pressione contro la parete alveolare, si stacca un lembo a spessore parziale che viene gradualmente abbassato verso il fondo del vestibolo.
   • Il periostio è esposto.
   • Le sottili inserzioni muscolari vengono tagliate con la lama di un bisturi. – Risciacquare con siero fisiologico.
4. Finestre
   • Una curette partendo da un’estremità rimuove il periostio per una larghezza pari alla testa della curette (circa 2 mm)
   • Buona emostasi.
   • Medicazione chirurgica.

4 3- i lembi spostati:

 Lembo spostato coronalmente:

• Obiettivi

• Coprire una recessione.
• Coprire una membrana dopo un innesto osseo o una rigenerazione tissutale guidata.
• Indicazioni

• Recessioni singole o multiple di Classe 1 di Miller.
• Presenza di un volume sufficiente di tessuto cheratinizzato situato apicale alla recessione.
• Spessore del tessuto cheratinizzato di almeno 0,8 mm.
• Tecnico

1. Effettuare preventivamente delle misurazioni con la sonda parodontale per valutare l’entità del movimento desiderato.
2. Anestetizzare.
3. Utilizzando la lama 15, tracciare le papille future, distanziandole dalla sommità della papilla iniziale della stessa altezza della recessione da ricoprire.
4. Tracciare le incisioni di scarico parallelamente, cercando il contatto con l’osso.
5. Una volta superata la linea di giunzione mucogengivale, si eseguono delle incisioni oblique nella mucosa alveolare per aumentare la lassità del lembo durante il suo movimento.
6. Utilizzando un pelapatate a punta fine, iniziare l’elevazione dello spessore totale partendo da una delle papille appena ridisegnate.
7. Continuare questo distacco mucoperiosteo fino alla linea di giunzione mucogengivale.
8. Una volta raggiunta questa linea, incidere il periostio apicalmente e continuare la dissezione a spessore parziale nella mucosa alveolare.
9. Rilasciare tutte le fibre di trazione apicali utilizzando la lama 15.
10. Controllare il riposizionamento passivo del lembo nella posizione desiderata.
11. Levigare delicatamente la superficie del cemento esposto.
12. Disepitelizzare le papille iniziali utilizzando una lama da 15.
13. Iniziare le suture con punti a forma di O sospesi sopra i punti di contatto del dente.
14. Suturare le scariche parallele con punti a forma di O.

 Lembo spostato lateralmente:

• Obiettivi
• Coprire una recessione.
• Avvicinare il tessuto cheratinizzato a un dente naturale o a un impianto.
• Indicazioni
• Recessioni semplici di classe Miller 1 o 2.
• Presenza di un volume sufficiente di tessuto cheratinizzato dal sito donatore adiacente, ovvero un’altezza di almeno 3 mm e uno spessore di almeno 1,2 mm.
• Tecnico

1. Valutare in via preliminare lo schema di scorrimento con la sonda parodontale.
2. Anestetizzare.
3. Estrarre delicatamente la radice in superficie.
4. Eseguire le incisioni con la lama 15 a livello della recessione
5. Incisione intrasulculare che prosegue con uno smusso interno in modo angolato oltre la linea di giunzione mucogengivale e delimita così il bordo prossimale del lembo.
6. Incisione esterna smussata che inizia alla base della papilla controlaterale e si unisce alla punta apicale dell’ultima incisione per creare una zona grezza larga 2-3 mm. Il triangolo così formato alla base della recessione risulta deepitelizzato.
7. Eseguire le incisioni del lembo:
   1. Incisione orizzontale dentellata nella gengiva che parte dalla base della papilla del dente con recessione e lascia almeno 2 mm di gengiva aderente attorno ai denti adiacenti. Questa incisione delimita un lembo una volta e mezza più largo della recessione da ricoprire;
   2. Incisione di scarico che viene eseguita fino alla linea di giunzione mucogengivale e che prosegue con un’incisione obliqua nella mucosa alveolare convergente alla recessione.
8. Sollevare il lembo iniziando con una sottominatura a tutto spessore, iniziando prossimalmente alla recessione e estendendosi su metà del lembo.
9. Incidere il periostio del lembo e dissezionarlo a spessore parziale distalmente e apicalmente al difetto. In questo modo vengono liberate tutte le fibre che trattengono il lembo.
10. Una volta rimossa ogni tensione residua, il lembo viene mosso passivamente sulla zona da coprire.
11. Suturare il lembo partendo dall’angolo mesiale, quindi dalle papille. Si sutura poi la secrezione mesiale e infine si eseguono punti periostali a livello della secrezione distale.

4-4- Innesto gengivale libero: Obiettivi :

• Aumenta il volume del tessuto cheratinizzato.
• Arrestare la progressione delle recessioni dovute all’azione di freni e briglie traumatici e coprirli.
• Approfondire un vestibolo.
• Favorire l’integrazione parodontale protesica e implantare creando un’area di gengiva cheratinizzata aderente in grado di resistere al trauma della masticazione e dello spazzolamento.
• Consentono la creazione di siti di guarigione primari durante le manovre chirurgiche sui tessuti molli. L’innesto viene poi utilizzato come medicazione biologica.
• Rimuovere i tatuaggi gengivali.

 Indicazioni :

• Presenza di una o più recessioni di classe 1 o 2 di Miller indotte da briglie e frenuli traumatici.
• Presenza di una bassa altezza della gengiva aderente in un sito che richiede un impianto o una terapia protesica.
• Sito con scarse o nulle implicazioni estetiche.
• Presenza di un sito di campionamento con un volume sufficiente di tessuto cheratinizzato.

 Tecnica:

 Preparazione del sito ricevente:

1. Mobilizzare manualmente la guancia o il labbro, facilitando la visualizzazione dell’LJMG e la dissezione.
2. Anestetizzare la sede con infiltrazioni paraapicali. Il gonfiore che si osserva nella mucosa libera favorisce la visualizzazione del LJMG.
3. Eseguire un’incisione intrasulculare con una lama da 15 nei denti da trattare o parallelamente alla LJMG.
4. Continuare l’incisione orizzontalmente, coronalmente alla linea di giunzione mucogengivale, inclinando la lama del bisturi in modo da smussare i bordi del letto ricevente.
5. Eseguire due incisioni di scarico che si estendono apicalmente nella mucosa.
6. Iniziare la dissezione a spessore parziale da uno degli angoli coronali del lembo con una lama da 15.
7. Continuare la dissezione verso l’apice, avendo cura di eliminare ogni tensione fibrosa e muscolare.
8. Manipolare manualmente i tessuti molli circostanti il ​​sito per garantire che non si verifichi alcuna mobilità nel letto di tessuto connettivo preparato.
9. Suturare la striscia gengivale attaccata del lembo, apicalmente al letto ricevente, utilizzando punti di sutura periostali a O. Sono realizzati con fili riassorbibili per evitare il trauma della rimozione.
10. Misurare con precisione le dimensioni del sito utilizzando una sonda parodontale e realizzare un modello con il cartone di imballaggio del filo di sutura delle dimensioni esatte del letto ricevente.
11. Posizionare sul letto ricevente, durante la fase di raccolta, una compressa imbevuta di siero fisiologico. Ciò aiuta a limitare la formazione del coagulo.

1. Iniziare le incisioni passando la lama orizzontalmente a più di 2 mm dalla gengiva libera, seguendo i contorni del disegno. Questa incisione delimita la base dell’innesto.
2. Completare la delimitazione dell’innesto seguendo i bordi del disegno. L’incisione viene effettuata in profondità, perpendicolarmente all’osso, senza cercare il contatto con l’osso.
3. Inserire la lama parallelamente alla superficie ossea e sezionare l’innesto a spessore parziale, iniziando dall’angolo mesiocoronale. Assicuratevi di ottenere uno spessore di almeno 1,5 mm.
4. Tenere l’innesto con una pinza da dissezione per curvarlo e consentire il controllo della dissezione con la lama da 15.
5. Una volta staccato l’innesto, posizionatelo su una compressa imbevuta di siero fisiologico per esaminarlo e ritoccarlo se necessario.
6. Subito dopo il prelievo, effettuare la prima fase dell’emostasi comprimendo la zona interessata con una compressa imbevuta di siero fisiologico. Una volta che l’emorragia è diminuita, applicare un impacco di collagene e quindi inserire la placca palatale per comprimerla.

 Posizionamento dell’innesto:

1. Verificare che l’innesto sia perfettamente adattato, assicurandosi di posizionare la superficie del tessuto connettivo dell’innesto contro il letto di tessuto connettivo del sito ricevente.
2. In uno degli angoli coronali, effettuare una prima passata del filo di sutura.
3. Eseguire il primo punto di posizionamento in O, con l’angolazione in cui è stato inizialmente fatto passare il filo. Questo punto è fatto in una papilla.
4. Suturare l’innesto con punti papillari per stabilizzarlo nella posizione desiderata.
5. Eseguire dei punti di sutura periostali verticali alla base dei denti da trattare e sospesi attorno ad essi. Il periostio, essendo attaccato all’osso sottostante, consente di fissare i punti di sutura. Questi punti verticali possono essere singoli o continui e servono a posizionare l’innesto contro il letto ricevente.
6. Infine, esegui un punto trapuntato incrociato verticale, appiattendo l’innesto su tutta la sua larghezza.
7. Verificare l’immobilità dell’innesto manipolando i tessuti molli circostanti.
8. Applicare compressione sul sito per almeno 5 minuti per limitare la formazione di coaguli e favorire la rivascolarizzazione.

4-4- Innesto di tessuto connettivo:

 Obiettivi

• Coprire una o più recessioni radicali.
• Addensare il tessuto gengivale in prossimità di un moncone protesico naturale.

 Indicazioni

Recessioni di classe 1 di Miller.

 Tecnico

• Preparazione del sito ricevente : si esegue come precedentemente descritto per l’innesto epiteliale-connettivo
• Raccolta : viene eseguita come per l’innesto epitelioconnettivo, tranne per il fatto che l’innesto deve essere de-epitelizzato per lasciare solo il tessuto connettivo che verrà poi suturato al sito ricevente.
• Posizionamento dell’innesto:

1. Posizionare l’innesto sul sito in modo che la parte più spessa copra tutte le recessioni. Controllare che si adatti perfettamente.
2. Suturare l’innesto mediante i bordi mesiali e distali al periostio sottostante in modo da immobilizzarlo nel sito ricevente. In questo caso si utilizza un filo riassorbibile, poiché non può essere rimosso.
3. Controllare il riposizionamento passivo del lembo in modo da coprire perfettamente l’apporto di tessuto connettivo.
4. Eseguire dei punti di sutura pendenti nei punti di contatto di ogni papilla .
5. Suturare le secrezioni con punti a forma di O.

5. Conclusione:

La tecnica chirurgica mucogengivale deve essere scelta con cura, in base all’indicazione e all’abilità del professionista.

6. Riferimenti bibliografici:

1. Bouchard Philippe, Parodontologia e implantologia , Volume 1, Lavoisier, 2015.
2. Bercy, Tenenbaum, Parodontologia dalla diagnosi alla pratica, de boek, 2000.
3. Vigouroux F: Guida pratica alla chirurgia parodontale. Edizione Elsevier, Masson, 2011.
4. Antonio Vivaldi, Antonio Vivaldi EM, Antonio Vivaldi KH. Parodontologia. Terza edizione. Parigi: Masson; 2005.

Terapie per i difetti del complesso mucogengivale

  Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
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