Terapia ortopedica

Terapia ortopedica

I trattamenti ortopedici fanno parte dell’arsenale terapeutico disponibile per curare le anomalie scheletriche.

Il loro scopo è quello di modificare la forma o le relazioni relative delle strutture maxillo-facciali.

Grazie alla terapia ortopedica è possibile orientare la crescita del viso e sfruttare questo cambiamento attraverso dispositivi meccanici che si attivano per stimolare o, al contrario, bloccare la crescita di una determinata regione.

1. Definizione :

L’ortopedia mascellare o facciale o meglio l’ortognatica è l’arte di modificare in modo significativo l’architettura delle mascelle, in particolare modificandone la crescita. Il suo scopo è quindi quello di guidare la morfogenesi mascellare-mandibolare durante la crescita. Si esegue precocemente e deve essere integrato da una terapia ortodontica per migliorare l’occlusione delle mascelle ed evitare così recidive.

Può essere funzionale o meccanico:

• Terapia ortopedica funzionale : utilizza le forze muscolari (forze intrinseche) attraverso un dispositivo responsabile della riabilitazione dei tessuti.
• Terapia ortopedica meccanica : utilizza dispositivi attivi che modificano direttamente la forma delle mascelle (forze estrinseche).

2.  Ortopedia funzionale :

L’ortopedia funzionale è una terapia volta a modificare o attivare una funzione per cambiare la forma di una struttura.

Utilizza le forze muscolari (forze intrinseche) attraverso un dispositivo responsabile della riabilitazione dei tessuti.

1. Gli attivatori:

Gli attivatori di crescita sono dispositivi ortopedici funzionali che inducono una posizione di morso mandibolare insolita, riproducibile e terapeutica, guidata dal posizionamento occlusale, mucoso o meccanico.

Questa posizione genera un’attivazione della muscolatura masticatoria e una risposta ortopedica , da qui il loro nome “attivatori”. L’elevazione mandibolare e l’iperpropulsione sono gli elementi che inducono le modifiche osservate.

1. Attivatori rigidi:

Il dispositivo di riferimento è il Robin Monobloc (1902) che corrisponde ad un blocco di resina che si adatta alla parte interna della mascella e della mandibola ed è costruito mediante propulsione.

1. Attivatore di classe II di Andresen (1931) :

L’attivatore è costituito da un monoblocco in resina (costruito a partire da una posizione di propulsione mandibolare), al quale sono stati aggiunti una fascia vestibolare in acciaio e un cilindro di espansione trasversale.

• Effetti dell’attivatore di Andresen:

Effetti ortopedici :

• L’attivatore di Andresen viene utilizzato nell’iperguida , provoca la contrazione dei muscoli pterigoidei laterali , stimolando l’attività dei centri di crescita mandibolari.
• Tensione dei muscoli retropulsori. Ciò provoca una forza di rinculo mascellare inversa che viene trasmessa, tramite l’attivatore, alla mascella, la cui crescita sagittale viene quindi rallentata .

Effetti ortodontici :

• Egressione molare.
• Versione lingo degli incisivi superiori e versione vestibolo degli incisivi inferiori.
• Traslazione distale dell’arcata superiore e traslazione mesiale dell’arcata inferiore.

Età di applicazione:

Il momento da scegliere è prima che il paziente raggiunga il picco di crescita.

Porto : 12 ore ogni 24 ore (di notte); controllare ogni 4 o 5 settimane;

• levigatura delle regioni posteriori inferiori, dopo diverse sedute, che consentirà l’uscita dei molari e dei premolari.

indicazioni per l’attivatore di Andresen:

• Classe II/1 con cedimento mandibolare senza DDM.
• Mesodivergenza, ipodivergenza delle basi ossee.
• La classe II/2 si è trasformata in classe II/1 dopo la rimozione del morso profondo. controindicazioni:
• Faccia lunga.
• DDM.
• Spalancata scheletrica.
• Difficoltà respiratorie (asma).

2. Attivatore di classe III di Andresen

Corrisponde ad un monoblocco in resina costruito a retropulsione forzata, al quale è stato aggiunto un arco di Eschler che controlla questa retropulsione forzata.

• Indicazioni:

L’indicazione principale è il prognatismo mandibolare secondario, dovuto in particolare all’antepulsione linguale.

2. Attivatori propellenti di tipo stop:

Sono caratterizzati da un dispositivo di propulsione che guida meccanicamente la mandibola appoggiandosi agli assi dentoalveolari mascellari e mandibolari, sia tramite basi in resina che tramite dispositivi fissi.

1.  Le bielle : Possono essere ubicate:

– Vestibolarmente , tra l’arcata superiore e quella inferiore ( barre di collegamento HERBST su una grondaia o su una terapia multi-attacco fissa).

Medialmente , tra le placche: superiore e inferiore (Bielle o elica di MARTINE TAVERNIER

2. Il JASPER JUMPER

Di recente introduzione nel mondo dell’ortodonzia, si tratta di una modifica dell’apparecchio HERBST. Le parti telescopiche rigide sono sostituite da parti elastiche costituite da molle a spirale ricoperte di gomma. Questa elasticità consente i movimenti masticatori, in particolare in direzione trasversale.

3. Attivatori elastici o compositi :

Hanno un dispositivo di propulsione della mandibola che consente libertà di movimento durante la guida, cosa che non avviene nel monoblocco rigido che fornisce un unico riferimento di morso.

ha. Dispositivo FRANKEL

Apparecchio funzionale rimovibile denominato: “regolatore di funzione” che presenta: Un arco transpalatale.

Scudo linguale con resina e fibbie sulle superfici linguali degli incisivi. Schermi vestibolari laterali.

Palline labiali

Una banda vestibolare retro-incisale

Permette l’espansione passiva della matrice funzionale periostale grazie ai cuscinetti labiali e agli schermi guanciali posti a distanza (da 2 a 3 mm) dai processi alveolari che respingono la muscolatura, favorendo l’effetto della lingua.

L’avanzamento mandibolare è garantito dallo schermo linguale che poggia sulla mucosa linguale mandibolare.

4.  attivatori morbidi:

Gugino e Yoshii hanno pensato di sfruttare le proprietà elastiche di un materiale per costruire dispositivi flessibili iniettando un elastomero: il silicone polivinilico.

Il dispositivo è costituito da una grondaia bimascellare la cui costruzione è realizzata a partire da un modello terapeutico che integra gli obiettivi di

trattamento ortopedico e/o ortodontico, valutato e definito dal professionista per il paziente interessato.

3. Ortopedia meccanica:

Utilizza dispositivi attivi che modificano direttamente la forma delle ganasce (forze estrinseche).

1. L’interruttore:

Si tratta di un dispositivo fisso , utilizzabile nella mascella e che consente la rapida espansione della mascella mediante disgiunzione della sutura medio-palatale.

1. Interruttori ad anello collettore:

A seconda delle loro ancore, distinguiamo:

Il dispositivo HAAS e HYRAX è dotato di 4 anelli sigillati sui primi molari permanenti e sui primi premolari o sui primi molari temporanei.

Interruttore automatico a 2 anelli SCHEIDMAN .

Il dispositivo consigliato è costituito da 4 anelli regolati sui primi molari e sui primi premolari (14, 24, 16, 26) e fissati mediante un martinetto di grande diametro (Hyrax).

2. Interruttore di circuito della grondaia:

Si differenzia dal rompi-anello per le scanalature che ricoprono i settori laterali e che vengono sigillate direttamente sui denti. Da notare che su questo dispositivo è possibile realizzare dei ganci e inserirli nella grondaia per poter fissare gli elastici a una maschera ortopedica Delaire.

Modalità di azione dell’interruttore automatico:

• Apertura della sutura intermascellare più in avanti che indietro e più in basso di quella superiore e leggero avanzamento del punto A.
• Inclina il piano palatale verso il basso e in avanti.

Attivazione :

Una chiave attaccata a un lungo cordino, per evitare che venga ingoiata, che compie un quarto di giro ogni 12 ore.

Tre segnali mostrano la realtà della disgiunzione:

– comparsa intorno al sesto giorno di un piccolo diastema tra gli apici centrali superiori,

• Dopo qualche giorno si inizierà a respirare con il naso.

-Alla fine del mese, una nuova immagine di Belot con incidenza verticale mostra la separazione delle lame palatine destra e sinistra.

• Indicazioni :

• endognatismo mascellare con disturbi respiratori;
• brachignazia mascellare in classe III, con endognazia.
• Nei pazienti con crescita orizzontale o media.
• sequele della labiopalatoschisi.
• ​

2. L’elica quadrupla:

Si tratta di un arco palatale progettato da RICKETTS dotato di 4 anelli interni, che garantiscono la necessaria flessibilità di azione. Permette un’espansione lenta con forze continue e più delicate rispetto a quelle dell’espansore (500g), mette in tensione la sutura medio-palatale favorendone la crescita nei pazienti di età inferiore ai 12 anni.

• Induce un adattamento più fisiologico dei tessuti suturali e può essere utilizzato nella dentizione temporanea, mista o permanente.
• Indicato per endoalveolismo mascellare associato o meno a laterodeviazione,

È fatto di filo tondo (0,36”) e ha 4 anse elicoidali (2 anteriori e 2 posteriori). È saldato agli anelli molari di ancoraggio.

L’attivazione avviene ogni 6 settimane :

• O aprendo gli anelli per una nuova apertura dei bracci.
• Sia in bocca utilizzando la pinza a tre becchi , che andrà applicata sulla parte centrale e laterale del dispositivo. Ciò induce una rotazione disto-palatale dei molari superiori. Cercheremo una ipercorrezione: cuspidi primarie superiori a contatto con le cuspidi primarie inferiori; una ipercorrezione che si ripresenterà dopo la rimozione.

3. La Bi-Elica

Si tratta di un arco linguale identico al Quad-Helix ma, come suggerisce il nome, presenta solo 2 anse. Permette l’ampliamento e la correzione dei disturbi

trasversalmente all’arcata inferiore.

Descrizione: È fatto di filo (0,36”)

• i suoi bracci laterali devono essere applicati ai premolari e ai canini ed essere di uguale lunghezza per una migliore distribuzione delle forze.
• La sua parte anteriore deve essere vicina, ma non a contatto con la parte linguale del blocco incisale.

4. Forze extraorali:

Le forze extraorali sono dispositivi che hanno come caratteristica comune quella di appoggiare (ancorarsi) sulla massa craniofacciale, consentendo così il movimento degli elementi dento-scheletrici senza sollecitare l’ancoraggio intraorale e quindi senza perdita di ancoraggio o movimenti parassiti.

1. FEB con trazione anteroposteriore:
2. FEBBRAIO sugli anelli:

È un dispositivo meccanico rimovibile. Consente di applicare una forza intermittente intensa, in direzione antero-posteriore, ai molari senza dover ricorrere ai denti anteriori.

Vengono utilizzati:

• Causare lo spostamento di un molare: Distalizzazione Egressione Ingressione;
• Ancoraggio: trattenere il molare mentre altre forze tendono a spostarlo
• Agire sulla mascella : rallentandone la crescita antero-posteriore.

Descrizione del dispositivo:

• Anelli;
• Arco facciale;
• Ancoraggio esterno (parietale, occipitale, cervicale);
• Elastici (elementi dinamici).

• Principi generali:
  • Richiede un’eccellente collaborazione da parte del paziente.
  • Consentire modifiche scheletriche e dentali :
  • Versione del piano palatino.
  • Rotazione mandibolare nella direzione di chiusura o apertura dell’articolazione (a seconda della direzione della trazione).
  • Modifica del piano occlusale, Movimento distale dei denti, Egressione o intrusione).
  • Rinforzare l’ancoraggio in base alle esigenze meccaniche del trattamento.
• Effetti delle forze eso-orali sugli apparecchi ortodontici: a livello dei denti

Si osservano altri quattro movimenti: versione traslazionale, egressiva, ingressiva, a seconda della direzione della trazione (alta, media, bassa).

A livello della mascella:

• Il piano palatale (ENA-ENP) si inclina a seconda della direzione della trazione.
• Lo spostamento in avanti della mascella correlato alla crescita è significativamente ridotto. Questa azione non interessa solo i molari, ma anche gli incisivi e il punto A.

A livello della mandibola:

L’egressione molare in caso di bassa trazione provoca la rotazione posteriore della mandibola.

• Indicazioni di FEB sugli anelli:

1. Classe II/1 Classe II/2 Angolo che richiede la retrazione molare o mascellare.
2. Ausilio di rinforzo dell’ancoraggio.
3. Contesa.
   • Controindicazioni della FEB:

1. Iperdivergenza facciale.
2. Affollamento posteriore che verrebbe aggravato dalla recessione dei molari.
3. Mancanza di collaborazione da parte del paziente.
4. Profilo concavo.
5. Apice molare non chiuso.
6. FEB sulla grondaia:

• Definizione:

Si tratta di OEM il cui arco interno è incastonato in una grondaia, che comprende l’intero arco mascellare, consentendo quindi di applicare una forza ortopedica a

l’intera arcata mascellare.

• SCOPO:

Applicando forze extraorali alle arcate dentarie, che vengono trasmesse all’osso mascellare per rallentare lo sviluppo della mascella superiore verso

in avanti e facilitano la rotazione anteriore e il movimento in avanti della mandibola.

• Effetti:

Effetti dentali : i movimenti di entrata o di uscita avvengono in direzione verticale.

Lingoversione degli incisivi mascellari

Distalizzazione dell’intera arcata mascellare

Effetti sulla mascella

A seconda dell’orientamento e della lunghezza dei rami esterni avremo:

• una riduzione/aumento della copertura incisale.
• un leggero aumento/diminuzione dell’altezza facciale posteriore.
• Indicazioni:

Classe II divisione 1 senza DDM con tipo di crescita medio o orizzontale, profilo convesso, copertura incisale media o ridotta.

3. FEB su attivatore:

Lo scopo principale della scelta della combinazione di attivatori FEO è quello di controllare meglio gli effetti dell’attivatore.

4. Le fionde occipito-mentali:

• Descrizione del dispositivo
  1. Elemento di ancoraggio cranico
  2. Elemento elastico
  3. Cinturino sottogola: prefabbricato o in resina e composto da 2 ganci.
• Indicazioni
• Indicato nel trattamento precoce della progressione da 3 a 6 anni

(sospendere dopo 6 mesi).

• Trattamento precoce della CL III dovuta a prognatismo mandibolare.
• Contestazione dopo la correzione.
• Controllo della crescita verticale del viso.

2. FEO con trazione antero-posteriore:

a) La maschera di DELAIRE:

• Descrizione

Ancoraggio extraorale che poggia sulla fronte e sul mento. Esistono due tipi di maschere: con cornice (Delaire/Verdon) o con asta centrale (Petit).

Dispositivo intraorale : che può essere:

• Un doppio arco sigillato sulle bande dei secondi molari temporanei o dei primi molari mascellari permanenti. Realizzato in filo rigido (0,9) e comprende ganci o spirali a livello distale dell’incisivo laterale.
• Una stecca che abbraccia l’intero arco mascellare e comprende ganci di trazione inseriti nella resina distalmente agli incisivi laterali.
• Un interruttore: nei casi in cui il retrognatismo mascellare è associato a endognatismo.

Elastici di trazione:

Intensità: da 600 g a 800 g secondo Hickham.

• -800g a 1500g secondo Delaire.

Il porto: è 14 h/D.

• Effetti della maschera facciale

Permette di stimolare la crescita anteriore della mascella mediante la stimolazione della sutura maxillo-palatina.

Base del cranio

-Aumento della lunghezza anteriore della base del cranio.

-Spostamento anteriore e superiore del nasion.

Mascellare

-Discesa e avanzamento dal punto A di

-Un movimento verso il basso e in avanti dell’ENA: il piano palatale scende di 4 mm.

-Aumento della lunghezza della base mascellare ENA- ENP.

Mandibola: rallentamento della crescita mandibolare e rotazione posteriore della mandibola.

A livello dentale:

-Scivolamento anteriore dell’arco alveolare superiore sulla sua base ossea.

-Versione vestibolo-degli incisivi superiori.

-un movimento verso il basso del piano occlusale antero-superiore una rotazione in senso orario.

Trazioni intermascellari:

1. Definizione :

Le trazioni intermascellari sono ausili intraorali costituiti da anelli elastici tesi tra le due arcate.

Sono disponibili in diverse dimensioni e spessori, a seconda delle forze esercitate, e sono realizzati in silicone, lattice chirurgico e gomma .

La forza erogata è regolabile a seconda del loro spessore e della loro

diametro e durata dell’uso quotidiano .

La forza indicata dal produttore corrisponde alla forza erogata quando l’elastico viene allungato tre volte il suo diametro.

2. Vantaggi:
   • Indossato e tolto dal paziente
   • – Nessuna pulizia, vengono buttati via dopo l’uso
   • – L’intensità della loro forza aumenta attraverso i movimenti di apertura e chiusura della bocca.
   • – Nessuna attivazione da parte dell’ortodontista
3. Svantaggi:

La saliva ne riduce l’elasticità e la resistenza, pertanto la resistenza non è costante. Dopo 2 ore in bocca, il modulo di forza elastica diminuisce di quasi il 30%.

Il paziente potrebbe appenderli nel modo sbagliato.

4. Indicazioni e controindicazioni

Le trazioni intermascellari sono frequentemente utilizzate durante i trattamenti ortodontici:

• per correggere le relazioni inter-arco nelle tre dimensioni dello spazio;
• per orientare l’effetto meccanico dell’arco e controllarne gli effetti parassiti;
• per perfezionare l’intercuspidazione nelle fasi di finitura;
• nel supporto post-operatorio.
• La loro principale controindicazione è legata ai movimenti di egresso dei denti di ancoraggio e di rotazione delle arcate che dovrebbero farli evitare nei pazienti iperdivergenti con rotazione posteriore della mandibola.
• Si raccomanda cautela e un monitoraggio più attento nei soggetti con patologie articolari, soprattutto quando sulla mandibola vengono esercitate forze anteroposteriori.
• La scelta di elastici privi di lattice consente di prescriverli anche a persone allergiche.

5. Principali tipi di trazione intermascellare
6. Trazioni oblique:

• Trazioni intermascellari di classe II :

Esteso dalla parte posteriore dell’arco mandibolare alla parte anteriore dell’arco mascellare e mirato a correggere una discrepanza occlusale di Classe II.

• Effetti dei TIM di Classe II:

Azione sull’arcata mascellare:

– L’arco superiore si sposta indietro distalmente

-Gli incisivi superiori diventano più verticali

-Tutti i denti sono distali. Azione sull’arco mandibolare:

– L’arcata inferiore nel suo complesso subisce una traslazione mesiale.

-Il molare inferiore esegue un’estrusione occlusale con versione corono-mesiale.

-Gli incisivi inferiori si inclinano vestibolarmente. Azione sullo schema facciale:

-La mandibola ruota posteriormente

-Il mento sporge

– L’altezza inferiore del viso aumenta con l’intensità della forza utilizzata e con la durata dell’uso dell’elastico.

Indicazioni . Questi elastici sono indicati nel trattamento delle classi II:

• per recessione di massa o settoriale dell’arcata mascellare,
• mesializzare massivamente l’arco mandibolare o perdere l’ancoraggio posteriore alla mandibola,

controindicazioni;

A causa del loro effetto verticale, dovrebbero essere evitati nei soggetti iperdivergenti , in quelli con tendenza alla rotazione posteriore e nei pazienti con sorriso gengivale.

Queste trazioni intermascellari sono controindicate anche nei casi di

vestiboloversione degli incisivi mandibolari che tendono ad aggravare.

• TIM di classe III:

Si estendono dalla parte anteriore dell’arco mandibolare alla

posteriore dell’arcata mascellare .

Azione dei TIM di Classe III:

Azione sull’arcata mascellare:

– Avanzamento con versione mesiale ed egressione del primo molare

– Lieve avanzamento mascellare.

– Versione vestibolare degli incisivi superiori Azione sull’arco mandibolare:

-Distalizzazione dell’arcata inferiore

-Estrusione degli incisivi inferiori

-Versione linguale degli incisivi inferiori

 Azione sullo schema facciale:

– Rotazione posteriore della mandibola

-Il mento scende e torna indietro

– L’altezza inferiore del viso è aumentata

• Indicazioni e controindicazioni:

Sono indicati in:

–– retrazione degli incisivi mandibolari e correzione del morso crociato anteriore,

• correzione di un’occlusale di Classe III mediante movimento di massa di entrambe le arcate.

Oltre alle controindicazioni dei TIM dipendenti dalla tipologia verticale, l’uso dei TIM di classe III è controindicato nei casi di disfunzione articolare .

• Trazioni intermascellari diagonali:

Ancorati su un canino mascellare e sul canino mandibolare controlaterale, partecipano alla correzione delle asimmetrie e in particolare a quella dello spostamento degli incisivi mediani. Sono responsabili di un’inclinazione frontale parassitaria del piano occlusale.

2. Trazioni intermascellari incrociate:

Si tratta di elastici tesi dalla superficie linguale di uno o più denti alla superficie vestibolare dei loro antagonisti per correggere i rapporti trasversali.

Nella maggior parte dei casi, uniscono la faccia palatale di un molare mascellare alla faccia vestibolare di un molare mandibolare per correggere un’occlusione laterale inversa. Possono potenziare l’azione dei dispositivi di espansione o contrazione.

3. Trazioni intermascellari verticali:

Elastici anteriori quadrati, a U, a W e a M per chiudere gli spazi anteriori ;

Elastici intercuspidanti che possono chiudere gli spazi laterali ma che vengono più spesso utilizzati per perfezionare l’occlusione a fine trattamento

Terapia ortopedica

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