Terapia non chirurgica
Terapia non chirurgica
I- Introduzione:
Il trattamento del MP è da tempo finalizzato all’eliminazione delle lesioni specifiche del MP (le tasche)
Recentemente, l’identificazione di specifici germi anaerobi che causano la MP ha portato a preferire la terapia eziologica volta all’eliminazione dei batteri patogeni.
I trattamenti non chirurgici, che prevedono l’impiego di agenti anti-infettivi (ATB, ATS), mostrano, secondo tutti gli studi longitudinali, un’efficacia a lungo termine equivalente ai trattamenti chirurgici.
II- Definizione:
È l’insieme dei mezzi fisici e chimici utilizzati per arrestare la progressione della malattia parodontale.
III- Gli obiettivi del trattamento non chirurgico:
Gli obiettivi del trattamento non chirurgico si sovrappongono in modo significativo a quelli dei trattamenti chirurgici:
– Riduzione del numero totale di batteri
– Riduzione del numero di agenti patogeni
– Riduzione della quantità di endotossine
– Ripristino di una flora compatibile con la salute parodontale
– Guadagno di attaccamento
– Mantenimento dei risultati a lungo termine.
VI- Modalità terapeutiche:
1- L’approccio meccanico: vedere corso precedente
2- L’approccio farmacologico:
VII- Chemioterapia: (approccio farmacologico alla NCT)
Sta diventando sempre più chiaro che il trattamento strettamente meccanico della parodontite potrebbe migliorare notevolmente se si sfruttassero le molteplici possibilità del trattamento farmacologico, possibilità che potrebbero portare il tasso di successo dei trattamenti (riduzione delle tasche, guadagno nell’attacco clinico) al livello dei metodi chirurgici.
(Drisko 2001, Quirynen et al. 2002)
L’efficacia del trattamento meccanico varia a seconda dell’agente patogeno parodontale perché:
- Alcuni microrganismi sono in grado di attaccarsi ai tessuti parodontali e di invaderli. Esempio: (Aa).
- Alcuni microrganismi sottogengivali sono difficili da eliminare perché si trovano in aree difficili da raggiungere, come le forcazioni. Esempio: (Pg).
- Alcuni disturbi funzionali e sistemici, come lo stress, favoriscono la resistenza di determinati agenti patogeni. esempio: (Pi) e (Fn).
1- Percorso generale:
a- Scelta dell’ATB: si concentra su;
– Il tipo di lesione
– Le specie batteriche interessate
– Caratteristiche farmacologiche dell’ATB vale a dire; spettro d’azione, diffusione, disponibilità.
b- Monoterapia:
→ Cicline: ATB batteriostatico ad ampio spettro, attivo su AAC, PI, PG.
Offre una buona diffusione tissutale e ossea, azione anticollagenica, inibizione dell’attività degli enzimi proteolitici, i più utilizzati in parodontologia; – Tetraciclina cloridrato 250mg
1 g/giorno per 2 o 3 settimane 1/2 ora prima dei pasti
– Doxiciclina 200 mg i primi 2 giorni e 100 mg i successivi 12 giorni.
Indicato per PC localizzati.
→ Metronidazolo: è la molecola antibiotica di scelta, battericida, molto attiva sugli anaerobi (bacteroides, PG, spirochete)
Dosaggio: 250 mg 3 volte al giorno per 7-10 giorni
Indicato: PISTOLA, GIOCO DI GIOCO.
→ Macrolidi: ATB batteriostatici, exp; eritromicina, spiramicina, clindamicina, poco utilizzati in monoterapia.
→ B-lattamici: ATB battericidi ad ampio spettro, la loro prescrizione si scontra con il problema della resistenza dei batteri G- in grado di produrre B-lattamasi, che ne limita l’uso in monoterapia.
c- Associazioni:
→ I loro interessi:
– Permette di ampliare lo spettro antimicrobico di ogni molecola
– Prescrivere dosi più basse di ogni ATB
– Sfruttare la sinergia che ne deriva
→ Le associazioni più utilizzate in parodontologia:
* Amoxicillina + Acido Clavulanico: “Augmentin”
– Per inibire l’azione delle β-lattamasi
– Attivo su PG, Pi
– Presentazione: 250mg, 500mg
– Dosaggio 500 mg ogni 8 ore per 10 giorni
– Indicazione: parodontite refrattaria
* Metronidazolo + Amoxicillina:
– Azione sinergica e ad ampio spettro
– Dosaggio: 250 mg 3 volte al giorno di metronidazolo + 500 mg 3 volte al giorno di amoxicillina per 7-10 giorni
– Indicazione: PJG, PPR, P.refrattario
* Spiramicina + Metronidazolo: “Rodogyl”
– Attivo su PG, AAC
– Dosaggio:
– Indicato: ascesso parodontale (suppurazione)
2- Il percorso locale:
a- Processi di rilascio rapido:
→ Definizione: è un atto che mira a introdurre, mediante una siringa o un getto d’acqua, una soluzione ATB per la disinfezione, sterilizzazione e ossigenazione delle tasche parodontali al fine di stabilizzare l’evoluzione del PD.
→ Obiettivi:
– Controllo del PB e rottura della flora sottogengivale
– Sanificare e ossigenare la borsa
– Stabilizzare la lisi ossea
– Evitare la reinfezione
→ Indicazioni: dati i costi e i tempi impiegati, e il fatto che il trattamento meccanico fornisce risultati clinici e microbiologici equivalenti, non è giustificato utilizzare queste molecole come terapia di prima linea durante la terapia iniziale.
– Viene effettuato dopo una diagnosi microbiologica preventiva
– Pazienti motivati
– Dopo il drenaggio di un ascesso parodontale
– Nei siti che necessitano di ricevere una tecnica di rigenerazione
– Lesioni interradicolari
→ Principi e interessi:
– Lavaggio delle tasche, quindi disinfezione o sterilizzazione
– Azione meccanica che provoca disorganizzazione della flora sottogengivale
– L’effetto del getto pulsato intermittente ossigena la flora della tasca e distrugge i batteri anaerobici
→ Protocollo operativo: l’irrigazione viene effettuata utilizzando una siringa monouso con punta in plastica, la punta viene inserita fino al fondo della tasca oppure utilizzando un idropulsore.
Il prodotto viene iniettato fino a quando la tasca non è completamente riempita e trabocca.
→ Prodotti:
∙ Gli ATB:
– Tetracicline: Pj localizzate; l’irrigazione 3 volte a settimana per 3 settimane ha un effetto mordente sulla superficie della radice che consente il riattacco fibrillare.
– Metronidazolo: PPR, PPP, PJ generalizzata; irrigazione 3 volte a settimana per 3 settimane.
∙ L’ATS:
Gli antisettici svolgono un ruolo importante nei trattamenti parodontali non chirurgici, ma devono essere scelti e utilizzati con attenzione. Esistono numerose molecole antisettiche attive sulle malattie parodontali;
– Clorexidina: sotto forma di digluconato, possiede effetti battericidi e batteriostatici molto significativi con buona omogeneità di azione su tutti i germi ed un’azione più specifica sui germi patogeni parodontali anaerobi.
La molecola è inoltre fungicida, attiva sulla Candida Albicans e ha un potere residuale che ne consente quindi un lento rilascio in superficie o nelle sedi.
– Perossido di idrogeno e bicarbonato di sodio: insieme alla clorexidina, queste due molecole sono alla base del metodo KEYES. La loro azione è antinfiammatoria e antiplacca.
Il perossido di idrogeno è debolmente antisettico, ma emostatico e ha un effetto effervescente in presenza di emoglobina, rilascia ossigeno.
– Esetidina: la combinazione di molecole ha un effetto antiplacca e infiammatorio inferiore a quello della clorexidina.
– Triclosan: poco utilizzato.
– Sanguinarina: la sua azione antiplacca, antibatterica e antinfiammatoria è molto inferiore a quella della clorexidina.
b- Processi di rilascio lento:
→ Principi e interessi: la terapia locale ATB nel trattamento del PD mira a stabilire una riserva antibatterica in situ a una concentrazione sufficiente e per un tempo sufficientemente lungo per eliminare la flora parodontopatogena.
Per soddisfare i suoi requisiti, il vettore dell’agente attivo antimicrobico deve consentire un rilascio prolungato e controllato di quest’ultimo ad una concentrazione superiore alla concentrazione minima inibente (MIC)
Dovrebbe inoltre essere biodegradabile, facile da applicare e conservare nelle tasche.
→ Effetti collaterali: alcuni studi descrivono un fenomeno di resistenza transitoria dopo l’applicazione di tetraciclina ma che è reversibile
– Mancata aderenza del metronidazolo alle superfici tissutali
– Candidosi orale
– Dolori
– Un ascesso
– Cambiamento del gusto
L’esistenza di un’allergia nota alla molecola o al suo supporto ne controindica l’uso.
b- Processi di rilascio lento:
→ Principi e interessi: la terapia locale ATB nel trattamento del PD mira a stabilire una riserva antibatterica in situ a una concentrazione sufficiente e per un tempo sufficientemente lungo per eliminare la flora parodontopatogena.
Per soddisfare i suoi requisiti, il vettore dell’agente attivo antimicrobico deve consentire un rilascio prolungato e controllato di quest’ultimo ad una concentrazione superiore alla concentrazione minima inibente (MIC)
Dovrebbe inoltre essere biodegradabile, facile da applicare e conservare nelle tasche.
→ Prodotti:
∙ Gel di metronidazolo “ELYZOL”:
Si presenta sotto forma di gel e viene inserito nelle tasche parodontali. Questo rilascia lentamente il 25% di metronidazolo nell’arco di 36 ore.
Il trattamento viene effettuato solo dopo una significativa riduzione della carica microbica mediante igiene, detartrasi, levigatura radicolare e irrigazione e viene ripetuto una seconda volta dopo 8 giorni dalla prima applicazione .
∙ Gel di Minociclina “DENTOMICINA”: Il gel dentale di Minociclina al 2% ha le stesse caratteristiche del gel di metronidazolo, ovvero un rilascio prolungato e un’elevata concentrazione che diminuisce dopo 24 ore.
I lavori svolti su questo prodotto ne consigliano l’uso ripetuto in 4 applicazioni distanziate di 14 giorni.
∙ Fibre di tetraciclina “ACTISITE”: Queste fibre rilasciano una concentrazione sufficiente per 9 giorni, hanno un’azione sui parametri clinici e microbiologici equivalente allo scaling-surfacing e possono migliorare i risultati se abbinate al trattamento convenzionale, il loro principale svantaggio è il tempo di posizionamento che è più lungo rispetto ai gel (8 min/dente)
∙ Periochip: indicato nel trattamento della parodontite cronica in tasche maggiori o uguali a 5 mm, attive.
L’agente principale è la clorexidina digluconato (2,5 mg), che si presenta sotto forma di una striscia alta 5 mm che deve essere tagliata dopo la regolazione.
La concentrazione efficace del prodotto viene mantenuta per 12 giorni, rispetto alle 12 ore di qualsiasi sistema di irrigazione.
3- Percorso misto:
Si tratta della combinazione della terapia ATB per via generale e per via locale, al fine di ottenere un potenziamento dell’azione.
Terapia non chirurgica
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