Terapia eziologica in parodontologia

Terapia eziologica in parodontologia

• Le malattie parodontali (gengivite e parodontite) sono malattie multifattoriali molto complesse, in cui intervengono diversi fattori.
• Questa complessità eziologica richiede un trattamento complesso, che deve comprendere la maggior parte di questi fattori.
• La terapia eziologica è una fase essenziale del piano di trattamento che mira a fermare la malattia parodontale.

Definizione:

La terapia eziologica, detta anche terapia iniziale o terapia di preparazione o terapia di base, è considerata la fase più importante della terapia parodontale.

Si tratta di un trattamento eziologico nel vero senso della parola, poiché consiste nell’eliminare le cause della malattia.

Include:

• informazioni ai pazienti sulle tecniche di controllo della placca adatte al loro caso,
• ridimensionamento e levigatura radicolare (RSP),
• la somministrazione di antibatterici
• e qualsiasi procedura odontoiatrica volta a ridurre la carica batterica o a limitare la ricolonizzazione delle superfici orali (estrazioni, rimozione di restauri iatrogeni, lucidatura di otturazioni, cura delle carie, ecc.)

Posizione della terapia iniziale nel piano di trattamento:

Il piano di trattamento parodontale comprende le seguenti fasi:

1. Trattamento di emergenza
2. Trattamento generale (controllo dei fattori di rischio, infettivi o emorragici)
3. Terapia iniziale
4. La fase di rivalutazione
5. La fase correttiva (trattamenti parodontali complementari)
6. La fase di mantenimento (monitoraggio parodontale)

Le fasi della terapia di base:

Comprende i seguenti passaggi:

• Motivazione per l’igiene orale
• Trattamento meccanico: ablazione del tartaro sopra e sottogengivale e/o levigatura e lucidatura delle radici.
• Trattamento chimico: antisettici (la clorexidina è l’antisettico di scelta) e (antibiotici se necessario)
• Cure complementari (eliminazione dei fattori di ritenzione della placca).

1. Controllo della placca: (Motivazione per l’igiene orale):
   • Il controllo della placca sopragengivale è responsabilità del paziente stesso. Il suo miglioramento è un passaggio essenziale di qualsiasi trattamento parodontale che ne determina il successo.
   • Questa fase consiste nell’insegnare al paziente come controllare individualmente il livello del biofilm dentale.
2. Spazzolatura: è la rimozione meccanica dei residui di cibo e del biofilm batterico da tutte le superfici dei denti.
   • La sua efficacia si basa su:

(1) l’idoneità dell’attrezzatura per lo spazzolamento e del paziente,

2. l’abilità manuale di quest’ultimo,
3. la frequenza e la durata dell’utilizzo.
   • Si esegue utilizzando uno spazzolino che può essere manuale o elettrico.
   • Dovrebbe essere fatto due volte al giorno (2 volte al giorno) per una media di 2 minuti. Per gli spazzolini manuali, ne esistono 5 tipi:
   • Spazzola extra morbida riservata ai neonati.
   • Spazzolino morbido riservato alle gengive sottili o ai denti sensibili, ai denti esposti o ai denti post-operatori.
   • Spazzola media, particolarmente indicata per gengive spesse.
   • Spazzolino duro e extra duro esclusivamente per protesi dentarie.

Regole da seguire nella scelta di uno spazzolino manuale:

Tecniche di spazzolatura:

• Molti dei nostri pazienti usano spesso lo spazzolino da denti, ma lo usano in modo scorretto.
• È quindi opportuno illustrare loro le carenze della loro tecnica di spazzolamento che non consente la completa eliminazione del biofilm dentale.
• Tecnica orizzontale
• La tecnica di Leonardo (verticale)
• Telefoni o tecnica circolatoria
• Tecnica del basso
• Tecnica del basso modificata
• Tecnica Stillman
• Tecnica Stillman modificata
• Tecnica delle carte
• Tecnica solista.
• Tecnica del rullo

Attualmente i metodi consigliati sono:

• Metodo del rullo,
• Metodo del basso modificato,
• Metodo Stillman modificato.
  • I metodi sconsigliati sono:
• Metodo orizzontale e metodo verticale
  • metodi non consigliati:
• Metodo delle carte.

Metodo di rotolamento:

• Le setole dello spazzolino sono inclinate di 45° verso l’apice a livello del JGD.
• Si applica una pressione moderata e la testina dello spazzolino ruota, cioè spazzola verticalmente dalla gengiva verso la superficie occlusale del dente.
• Questa semplice tecnica di comunicazione consiste in una specie di spazzolamento dei denti. Può essere raccomandato come trattamento di prima linea.

Metodo del rotolo:

Ausili per lo spazzolamento:

• Una buona igiene orale prevede l’uso di uno strumento penetrante tra due denti adiacenti:
• Filo interdentale;
• Stick interdentali;
• Spazzolini interdentali;
• Spazzole a ciuffo singolo;
• Idropulsori;
• Spazzolini e raschietti per la lingua…ecc.

Controindicazioni allo spazzolamento: (temporanee):

• Fase acuta della GUN.
• Reazione infiammatoria nei pazienti irradiati.
• Subito dopo un intervento chirurgico o l’estrazione del dente.
• Entro i primi giorni successivi a un trauma.

Coadiuvanti chimici:

Dentifrici:

• I dentifrici sono additivi chimici che aiutano a pulire e lucidare la superficie dei denti. Si presentano sotto forma di paste, polveri o gel.

Agenti rivelatori di placca:

• Si tratta sempre di adiuvanti chimici a base di soluzioni applicate con un batuffolo di cotone o compresse, da tenere in bocca per 1 minuto.

• il fucsia che colora il rosa PB
• eritrosina che colora il PB rosa pallido
• il sistema bicolore di BLACK et al. che colora il vecchio PB di blu e il PB giallo di rosa.

Per quanto riguarda il cibo:

• È necessario:
• ridurre l’assunzione di zuccheri e soprattutto di cibi appiccicosi e
• mantenere una dieta equilibrata. (Cibi solidi e duri).
• Più di recente, gli autori hanno sottolineato l’importanza dell’assunzione di antiossidanti, vitamina D e calcio nel trattamento della malattia parodontale.
• Sembra che l’integrazione sia meno importante della carenza stessa.

2. Trattamento meccanico: scaling-levigatura radicolare:

1. Definizioni:
   • La detartrasi è una procedura che consiste nella rimozione di depositi di placca, tartaro e varie decolorazioni dalle superfici dentali.
   • A seconda della posizione dei depositi, la desquamazione sarà sopra o sottogengivale.
   • La levigatura delle radici rimuove la flora microbica aderente alle superfici delle radici o che si evolve liberamente all’interno della tasca, tartaro residuo

così come cemento e dentina ammorbiditi e contaminati da batteri e dai loro prodotti.

• Quando questi termini vengono utilizzati insieme (detartrasi-levigatura radicolare), definiscono procedure non chirurgiche eseguite alla cieca senza inclinazione del lembo,

la superficie della radice non è quindi accessibile all’ispezione visiva.

• Negli ultimi anni si è preferito un altro termine: debridement parodontale.
• La DSR consiste nella detersione dei tessuti, in anestesia locale, associata alla rottura meccanica del biofilm sottogengivale e alla rimozione dei depositi.
• L’intervento consiste quindi nella rimozione del tartaro (scaling) e nella “levigatura” della superficie radicolare (surfacing) mediante l’eliminazione dello strato di cemento infiltrato dalle tossine batteriche.
• Il suo obiettivo sarà quello di ottenere il riattacco dei tessuti molli alla superficie radicolare rendendo le superfici istocompatibili

Strumenti e tecniche di utilizzo:

• Classicamente la tecnica è manuale o meccanizzata; sonico o ultrasonico.
• La piattaforma tecnica di base comprende strumentazione manuale e sonica/ultrasonora perché le due sono complementari
• Per limitare gli effetti sulla superficie radicolare e migliorare il comfort del paziente, vengono ora proposte tecniche alternative, come il laser.

• Gli strumenti manuali sono rappresentati principalmente da falcetti e curette.
• Le falci hanno lo scopo di dislocare le concrezioni tartariche mediante ripetute trazioni apico-coronariche.
• Le curette sono destinate al trattamento superficiale della radice. Il movimento apicocoronario verticale viene ripetuto fino a quando non si percepisce digitalmente una superficie liscia.

2. Curette di Gracey:
   • Si tratta di un set di curette molto diffuso, disponibile come strumento singolo o doppio.
   • Questi strumenti sono inclinati di 70° e hanno un unico tagliente utile.

Tecnica di utilizzo (tecnica di scaling e surfaceing):

• Anestesia locale in caso di ipersensibilità significativa.
• Per prima cosa si esegue la detartrasi sopragengivale per facilitare l’accesso alla zona sottogengivale.
• Per garantire la stabilità del movimento, il punto di appoggio deve essere vicino all’area da scalare.
• Lo strumento è impugnato con un’impugnatura cosiddetta “stilo-modificata” con punto di appoggio fornito dall’anulare o dal medio;

Portapenne modificato:

Il corretto posizionamento dello strumento sarà raggiunto quando l’ultimo terzo, vicino alla punta dello strumento, entrerà in contatto con il dente.

Non appena il bordo tagliente si trova sul fondo della tasca, cerchiamo durante la

decalcificazione, un angolo compreso tra 45° e 90° e il più vicino possibile a 90°.

• Lo strumento viene inserito fino alla base della tasca, ruotato in posizione di lavoro e quindi si esegue un movimento di trazione in direzione apico-coronale mantenendo un angolo di 60°-80° con la radice,
• Questo movimento viene ripetuto fino ad ottenere una superficie liscia e dura, controllata tramite la sonda.

2. Tecnica di rivestimento:
   • Utilizzando la curette, la levigatura radicolare viene eseguita inserendo lo strumento sottogengivale; la sua superficie piatta verrà tenuta delicatamente contro il dente.
   • Ogni azione avrà rimosso un sottile strato di cemento o dentina, eliminando gradualmente le irregolarità fino ad ottenere una superficie dura, pulita e liscia.

• Al termine della detartrasi (con o senza levigatura radicolare), il professionista deve completare il suo lavoro con l’emostasi imbevendo impacchi o batuffoli di cotone con perossido di idrogeno.

2. Il DSR meccanizzato:
   • Il suo principio di base è l’oscillazione meccanica di un piccolo inserto.
   • Gli inserti ultrasonici sono elettrici.
   • Gli ablatori ad ultrasuoni convertono la corrente elettrica in vibrazione
   • Il movimento descritto dall’inserto è ellittico, il che gli consente di essere attivo su tutti i lati.

Tecnica di utilizzo degli ablatori piezoelettrici ultrasonici:

• L’uso degli ablatori ad ultrasuoni comporta automaticamente l’uso dell’aspirazione chirurgica, l’uso di mascherina e occhiali protettivi (aerosol settico).

• La potenza dello strumento deve essere modulata in base al lavoro da svolgere. La potenza massima deve essere utilizzata con cautela per evitare cavitazioni superficiali.
• Lo strumento vibra in modo unidirezionale con un’ampiezza variabile a seconda della potenza, da 0,006 a 0,1 mm. Bisogna sempre fare attenzione a dirigere lo strumento posizionando il piano di vibrazione tangenzialmente alla superficie dentale.
• L’uso perpendicolare causerebbe danni. !!!!
• Bisogna evitare di esercitare una pressione eccessiva dello strumento sulla superficie della radice, perché ne limita l’efficacia e rischia di causare lesioni.
• Questo lavoro deve essere svolto con metodo e meticolosità. Nota bene:
• Non vi è alcuna differenza significativa in termini di efficacia tra il riferimento, ovvero il DSR manuale, e le nuove tecnologie.
• Gli ultrasuoni sono:
• più facile da usare,
• Più veloce,
• meno faticosi e facilitano l’accesso a determinate zone come le forcazioni con inserti molto adatti.
• Sfruttano l’effetto cavitazionale dell’acqua che aumenta l’azione pulente e favorisce l’eliminazione dei detriti.
• D’altra parte:

• Gli ultrasuoni a volte possono risultare dolorosi sui denti sensibili, soprattutto in caso di variazioni di temperatura;
• la sensazione tattile è meno fine e la creazione di un aerosol batterico associato è più inquinante per l’ambiente e per l’operatore.

Lucidatura:

• Dopo l’uso di strumenti manuali o meccanici è essenziale lucidare le superfici radicolari.
• Per la lucidatura meccanica si utilizza solitamente una pasta lucidante applicata su una spazzola o una tazza di gomma. La pasta lucidante in pietra pomice contiene fluoro.

3. Trattamento chimico:

1. Antisettici:
   • Clorexidina: La principale molecola utilizzata, principalmente sotto forma di soluzione per collutori o per irrigazioni sottogengivali, è la clorexidina.
   • Ha un’azione battericida diretta e persistente sui germi della flora batterica orale.
   • Due sciacqui collutori al giorno con CHX per 15-30 secondi. mattina e sera, 30 minuti prima di lavarsi i denti, con una soluzione allo 0,12% sono sufficienti per ottenere un effetto antiplacca.
2. Antibiotici:
   • A parte l’uso profilattico nei pazienti a rischio, la somministrazione di ATB nei pazienti affetti da malattia parodontale dovrebbe essere limitata.
   • Vengono utilizzati per applicazione locale o sistemica, in seguito ad analisi microbiologica o probabilistica.
   • Il loro scopo è quello di potenziare gli effetti del trattamento meccanico e di ridurre la quantità di batteri parodontopatogeni presenti negli spazi sottogengivali e non sufficientemente eliminati dal trattamento meccanico.
   • In parodontologia le molecole o associazioni più comunemente utilizzate sono l’associazione:
   • amoxicillina-metronidazolo,
     • metronidazolo,
     • azitromicina
     • e doxiciclina
   • Le raccomandazioni per questa terapia antibiotica sono:
     • Parodontite aggressiva;
     • Malattie parodontali necrotiche;
     • Parodontite attiva (purulenta);
     • Pericoronite congestizia e purulenta.
     • Parodontite refrattaria.
   • Nei casi di forme gravi e aggressive, possono essere indicate per via sistemica, oltre al trattamento meccanico, la doxiciclina (200 mg una volta al giorno per 14 giorni) o una combinazione di amoxicillina (2 g/die) e metronidazolo (1,5 g/die) per 10 giorni.

Disinfezione globale (TERAPIA DELLA BOCCA COMPLETA):

• Se la procedura DSR viene eseguita classicamente in più sedute per quadrante o per sestante, distanziate di circa una settimana l’una dall’altra, un nuovo metodo di

La realizzazione è stata descritta negli anni ’90 da Quyrinen, consentendo di compiere l’atto in un lasso di tempo più breve per evitare l’

ricolonizzazione dei siti trattati da parte dei siti non trattati; Questa è la “disinfezione globale”.

• Il protocollo consiste nell’eseguire la DSR in una o due sedute nell’arco delle 24 ore, abbinandola all’applicazione di antisettici (clorexidina).

Approccio classico o disinfezione globale:???

• La Conferenza di consenso europea del 2008 ha concluso che un approccio non era superiore all’altro.
• La scelta di una tecnica non può essere fatta sulla base dei potenziali risultati clinici, ma sulle preferenze del paziente, sull’esperienza personale dell’operatore e sul rapporto costo/efficacia.

4. Cure complementari: (Eliminazione dei fattori di ritenzione della placca):
   • Avulsione (estrazione) di denti irrecuperabili (con prognosi inizialmente sfavorevole);
   • Cura dei denti cariati;
   • Trattamenti endodontici
   • Ricostruzione di protesi mal realizzate e di otturazioni traboccanti; (rimozione di restauri non idonei)
   • Protesi provvisoria:

Le protesi dentarie temporanee ripristinano i denti cariati, sostituiscono i denti mancanti e consentono inoltre di preservare una masticazione efficace.

• Contesa:

I denti mobili vengono consolidati durante la prima fase del trattamento parodontale utilizzando dispositivi di contenzione temporanei (filo di acciaio, bite composito, bite in plastica stampata).

• Grondaia:

Anche il trattamento del bruxismo con una stecca può essere parte della terapia iniziale.

Conclusione:

• La terapia iniziale costituisce la chiave di volta di tutta la terapia parodontale .
• Il suo scopo è fermare la malattia e ripristinare la salute del parodonto.
• In alcuni casi, rimane insufficiente e richiede altri trattamenti complementari e correttivi.

Terapia eziologica in parodontologia

  Le carie profonde possono richiedere una cura canalare per salvare il dente.
Le faccette dentali possono correggere denti macchiati o malformati.
I denti disallineati possono causare problemi di linguaggio.
Gli impianti dentali prevengono la perdita ossea nella mascella.
I collutori antisettici riducono i batteri che causano infezioni.
I denti da latte cariati devono essere curati per evitare complicazioni.
Uno spazzolino elettrico pulisce in modo più efficace di uno spazzolino manuale.
 

Terapia eziologica in parodontologia