Terapia chirurgica
1. Introduzione
I protocolli orto-chirurgici richiedono cure multidisciplinari. Infatti, i diversi protagonisti del successo terapeutico possono essere da una parte l’ortodontista, dall’altra l’odontoiatra nel caso di interventi chirurgici in anestesia locale o il chirurgo maxillo-facciale, l’anestesista nel contesto di interventi che richiedono anestesia generale, talvolta anche il protesista. Il protocollo operativo deve essere il risultato di una buona consultazione all’interno del team.
2. Decisione relativa all’età (momento).
L’assistenza fornita a un paziente varia notevolmente a seconda della sua età.
Per gli impianti, ad esempio, bisogna aspettare di avere 18-20 anni.
Le disinclusioni dentali possono essere eseguite non appena si ritiene soddisfacente l’ancoraggio intra-arcata.
Germectomie DDS: non eseguirle troppo presto perché si verifica un guadagno di spazio distale dal settimo anno fino all’età di 17-18 anni.
Anche l’età nei protocolli di chirurgia ortognatica è oggetto di dibattito. Questa scelta può essere fatta in base a 2 parametri:
- L’effetto delle lesioni sul profilo psicologico del paziente
- L’effetto dell’intervento chirurgico sulla crescita.
GOUDOT propone una cronologia basata su ogni dismorfosi:
- Per la classe scheletrica II: l’intervento chirurgico può essere preso in considerazione prima (a partire dai 13 anni, una volta superato il picco di crescita)
- Per la classe scheletrica III: è necessario attendere la fine della crescita mandibolare
- Per gli eccessi verticali e le carenze verticali, la fine della crescita ossea
- Per le endomascellari, l’intervento chirurgico precoce consente un’espansione più stabile limitando le vestiboloversioni dentarie e un miglioramento delle disfunzioni respiratorie.
Terapia chirurgica
3 – Dovere di informazione del paziente.
Questo dovere nasce dal principio del consenso informato del paziente, che deve essere informato della diagnosi, delle diverse opzioni terapeutiche nonché delle possibili conseguenze di tali atti.
Al di là di questo aspetto medico-legale, è necessario che tra medico e paziente si instauri un vero e proprio processo di ascolto, per evitare zone grigie nella gestione delle dismorfosi.
4- Pianificazione del trattamento ortodontico-chirurgico:
L’analisi predittiva consiste in un dialogo tra ortodontista, occlusodontista e chirurgo maxillo-facciale attorno a simulazioni di “set-up” che consentono:
- Per localizzare la sede dell’anomalia
- Per specificare il sito di intervento
- Per quantificare i movimenti
- Per visualizzare tutte le modifiche pianificate
- Per informare il paziente
4.1 L’impostazione cefalometrica
Questa impostazione può essere effettuata all’inizio del trattamento; classicamente vengono utilizzati gli obiettivi visualizzati di RICKETTS o l’analisi di SASSOUNI. si basano su 5 passaggi:
- La disposizione delle strutture stabili
- Determinazione della posizione dell’incisivo superiore
- Il contorno della mandibola
- Modificazione sinfisaria
- Il profilo delineato.
La tecnica più comune è quella di tracciare le modifiche desiderate su un secondo strato, utilizzando colori diversi per ogni tempo di lavorazione.
4.2 L’allestimento dei getti
Per MANIERE et al. Questo “intervento di gesso” è un passaggio cruciale per:
- Oggettivare la diagnosi e visualizzare i movimenti pianificati
- Valutare la qualità della preparazione ortodontica
- Permettere una buona comprensione da parte del paziente
Esistono vari metodi per il montaggio sull’articolatore, tra cui uno che consiste nello staccare le arcate dentarie dalla loro base e poi spostarle secondo l’intervento con la cera; i segmenti dentati vengono infine fissati con gesso. Per ottimizzare questo assemblaggio si procede al tracciamento dell’asse di simmetria del viso e del bordo libero del labbro superiore a riposo.
4.3 L’impostazione della fotografia:
La tecnica Margolis consente di sovrapporre la fotografia del profilo e il tracciato cefalometrico in un’unica immagine. È così possibile simulare lo spostamento osseo (setup cefalometrico) e costruire una fotografia che si avvicina al risultato.
È necessaria grande cautela poiché i movimenti dei tessuti molli non sono gli stessi di quelli dell’infrastruttura ossea.
4.4 Simbiosi chirurgico-occlusale-ortodontica:
4.4.1 Ruolo dell’ortodontista:
Ortodonzia preoperatoria:
– Gestione e correzione dei problemi intra-arcata: diastema da inclusione di rotazione DDM, ecc.
-Scompenso alveolare: fase che mira ad eliminare i compensi alveolari aggravando così lo spostamento della base per conoscere l’ampiezza dei movimenti da effettuare.
– Garantire la congruenza (coordinazione) degli archi: armonizzare le forme degli archi, gestire la discordanza trasversale e ottenere un allineamento ottimale
– Fornire un ancoraggio per il dispositivo di ritenzione post-operatorio: archi chirurgici, archi rettangolari di grandi sezioni con perni saldati che costituiscono un ancoraggio affidabile per il bloccaggio bimascellare e rispettoso del parodonto
Ortodonzia intraoperatoria:
L’azione dell’ortodontista si limita al montaggio e allo smontaggio degli archi utilizzati dal chirurgo per effettuare il blocco bimascellare.
Ortodonzia post-operatoria:
Il ruolo principale dell’ortodontista è quello di perfezionare l’occlusione, poiché i movimenti chirurgici non consentono relazioni occlusali PIM precise. Intrapresa delicatamente dalla rimozione del filo circa 6 settimane dopo il monitoraggio associato o meno alla riabilitazione neuromuscolare per almeno 1 anno. Questa fase dura in genere 6-8 mesi, perché la maggior parte degli ultimi ritocchi vengono già eseguiti in ortodonzia preoperatoria.
Obiettivi ortodontici post-chirurgici
Sono generalmente identici a quelli ricercati nell’ortodonzia convenzionale:
- Trova il parallelismo della radice se è stata eseguita una divergenza
- Stabilire un’intercuspidazione corretta e stabile
- Chiudere gli spazi residui
4.4.2. Ruolo del chirurgo
Responsabile della procedura chirurgica e del follow-up post-operatorio, mantiene tre tradizioni:
- Tradizione occlusale : che ricerca l’ANGOLO canino e molare classe I, accetta la classe terapeutica II ed evita la classe III
- Tradizione funzionale: deve garantire il ripristino o il miglioramento delle funzioni della respirazione, della fonazione e della masticazione, nonché il mantenimento della fisiologia dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM) sotto la dipendenza dell’equilibrio neuromuscolare.
- Tradizione estetica e psicologica : il primo motivo della consultazione è estetico
Secondo Laufer, il 56% dei pazienti affetti da antiestetici necessita di una vera e propria riabilitazione sociale.
4.4.3. Ruolo dell’occlusodontista
La qualità delle preparazioni ortodontiche consente di prendere in considerazione un intervento chirurgico combinato nelle migliori condizioni possibili e di sperare in un secondo momento in un’occlusione statica e dinamica equilibrata.
- Studiare l’occlusione statica e dinamica del paziente
- È necessario effettuare la diagnosi DAM prima del trattamento ortodontico pre-chirurgico
- Garantire la neutralità dell’ATM durante tutto il trattamento
- Produzione di grondaie di contenimento.
5- Quali indicazioni chirurgiche può dare l’ortodontista?
5.1 Chirurgia ortognatica
5.1.1 Osteotomie segmentali mascellari
Osteotomia di WASSMUND
Descritto nel 1935, consente la mobilizzazione del settore incisivo-canino mascellare e movimenti di arretramento, ingressio-ne, egressio-ne e avanzamento.
Indicazioni :
- Correzione del proalveolo superiore dopo l’estrazione di 14 e 24
- Correzione dell’infra-alveolo superiore non associato ad eccessi verticali anteriori
- Correzione degli incisivi superiori sopra-alveoli associati a una classe II
- Correzione di un morso profondo associato a un sorriso gengivale
Terapia chirurgica
Osteotomia di SCHUCHARDT
Descritto nel 1942, consente la mobilizzazione dei settori premolari-molari mascellari.
Indicazioni :
- Eccesso verticale posteriore e incompetenza labiale senza sorriso gengivale
- Spalancatura anteriore
5.1.2 Osteotomie segmentali mandibolari
Osteotomia di KÖLE
Questo è il più noto. Consiste in una mobilizzazione del frammento incisivo-canino.
Indicazioni :
- Intrusione ossea : intrusione dell’incisivo inferiore per correggere un morso profondo
- Recoil : Correzione del pro-alveolo dopo estrazioni premolari
- Occlusione di egressione : correzione dello spazio incisivo di origine mandibolare.
Terapia chirurgica
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5.1.3 Osteotomie mascellari totali: tipo LEFORT I
Chiamata così per la somiglianza con l’omonima linea di frattura, che liberò completamente la mascella mediante osteotomia della sutura pterigomascellare.
Indicazioni :
- Arretrare e soprattutto avanzare in caso di retrusione del piano intermedio
- Impatto in caso di eccessi verticali anteriori
- Abbassamento (epazione)
- Conseguenze del labbro leporino, palatoschisi alveolare.
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Tipo LEFORT II
Indicazioni:
- Aplasia totale del piano medio (piramide nasale, mascellare, regione malare)
- Sindrome di BINDER
- Conseguenze di schisi facciali.
Tipo LEFORT III
Indicazioni:
- Aplasie craniche congenite con ipertelorismo ed esoftalmo (sindromi di Apert e Crouzon)
5.1.4 Osteotomie trans-ramali (OBWEGESER – DALPONT)
Descritto da TRAUNER- OBWEGESER nel 1955, modificato da DALPONT nel 1959, il suo obiettivo è la scissione dei rami ascendenti mediante separazione delle cortecce interna ed esterna che può consentire la mobilizzazione del segmento dentato del ramo ascendente nelle tre direzioni dello spazio di movimento:
- Di avanzamento o di ritirata
- Di elevazione o abbassamento
- Di derotazione
Indicazioni :
- Prognazia e retrognazia mandibolare associate o meno ad anomalie verticali
- Laterognazia mandibolare
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5.2. Interventi chirurgici ATM
- indicato nei casi di acondilia, ipo o ipercondilia o retromandibulia.
- Condilotomia / Condilectomia: resezione parziale o totale del condilo
- Cuneo cartilagineo retrocondiloideo: consente la propulsione permanente della mandibola interponendo un cuneo cartilagineo extra-articolare mono- o bilaterale nello spazio retrocondiloideo della mandibola, correggendo così la retromandibulia.
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5.3 Distrazioni
Si tratta di una procedura ortopedica e chirurgica che provoca l’allungamento delle ossa attraverso l’osteogenesi. Questa tecnica può essere applicata in tutti i casi di insufficiente sviluppo della sfera orofacciale.
L’attivazione avviene a 1 mm/giorno con una latenza da 4 a 7 giorni e un periodo di ritenzione da 6 a 8 settimane.
Questa tecnica prevede il taglio di un osso per formare un callo osseo e l’applicazione di un dispositivo metallico ai due segmenti di questo osso per stimolare il potere osteogenico.
A seconda della posizione del distrattore, consente: allungamento, allargamento mandibolare, avanzamento ed espansione mascellare.
5.4. Interventi di armonizzazione del profilo
5.4.1 Rinoplastiche
Considerato singolarmente, deve essere eseguito su un soggetto con un viso equilibrato e un’altezza facciale armoniosa. HADJEAN, NEGRIER lo sconsigliano nei casi di dismorfosi non compensate, quindi nella classe III con retrusione della mascella la rinoplastica potrebbe rivelarsi catastrofica.
5.4.2 Genioplastiche
Direzione sagittale
Genioplastica di avanzamento in caso di retrogenia
Genioplastica inversa in caso di prole.
Direzione verticale
Genioplastica di allungamento nei casi ipodivergenti di classe I o II con sopraclusione (necessità di interporre un innesto osseo iliaco o un blocco di idrossiapatite).
Genioplastica riduttiva degli eccessi verticali del terzo inferiore del viso con mento alto e piatto.
Direzione trasversale
Nelle asimmetrie facciali quando l’asimmetria del mento persiste dopo la correzione della dismorfosi (laterognazia, ipercondilia)
Terapia chirurgica
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5.5 Chirurgia parodontale
Se l’ortodontista non prescrive determinati interventi primari, deve esserne a conoscenza per stabilire una cronologia delle procedure multidisciplinari.
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5.5.1 Chirurgia ossea parodontale
- Intervento di disinclusione canina
- Alveolectomia conduttiva per denti ritenuti
- Trattamento ortodontico accelerato mediante corticotomia alveolare: la corticotomia alveolare consiste in un intervento chirurgico sulla corteccia ossea attorno ai denti da spostare.
Provoca una diminuzione della densità dell’osso midollare e un aumento del turnover osseo.
5.5.2 Chirurgia parodontale mucogengivale
Il suo obiettivo è correggere la morfologia, la posizione e/o la qualità del tessuto gengivale.
Un’altra indicazione è la frenulectomia labiale che rimuove l’ostacolo alla chiusura di un diastema; nella mascella si consiglia di attendere lo sviluppo dei canini.
5.6. Chirurgia dei tessuti molli
Glossectomia/Glossotomia: intervento chirurgico limitato alla macroglossia vera e propria , che consiste nella riduzione del volume linguale secondo diversi schemi, in particolare a V anteriore, a goccia, centrale o anche a bordi laterali.
Frenulectomia linguale che libera la lingua dalla sua posizione bassa, eliminando contemporaneamente le trazioni del genioglosso sul parodonto marginale.
5.7 Chirurgia degli elementi dentali
Si tratta di estrazioni la cui indicazione viene stabilita al momento della diagnosi in base alle dismorfosi, alla localizzazione del DDM, alla carie dei denti.
Si tratta anche di un protocollo molto specifico legato alle estrazioni pilotate che permettono di guidare l’eruzione.
Ciò include anche le germectomie. Le germectomie riguardano principalmente i denti del giudizio; la germectomia dei premolari non è più raccomandata a causa della natura invasiva di questa procedura.
Conclusione
Per eseguire con successo una terapia ortodontica è sempre più auspicabile l’impiego di un team multidisciplinare, al fine di ottimizzare il risultato.
Poiché gli interventi ortodontico-chirurgici non sono interventi isolati, la comunicazione costante tra i diversi attori garantirà l’investimento del paziente in questo percorso terapeutico. In questo spirito, i protocolli chirurgico-ortodontici permettono poi, nell’interesse del paziente, di superare reciprocamente i limiti di ciascuna parte.
Una buona igiene orale è essenziale per prevenire carie e malattie gengivali.
Una pulizia regolare dal dentista aiuta a rimuovere la placca e a mantenere una bocca sana.
L’inserimento di impianti dentali è una soluzione a lungo termine per sostituire un dente mancante.
Le radiografie dentali aiutano a diagnosticare problemi invisibili a occhio nudo, come la carie.
Si consiglia una visita dal dentista ogni sei mesi per un monitoraggio preventivo e personalizzato.