STRUMENTAZIONE ENDODONTICA

STRUMENTAZIONE ENDODONTICA:

1. Introduzione :

L’endodonzia è una delle discipline odontoiatriche in cui la strumentazione è molto varia e onnipresente. Attualmente esiste sul mercato una vastissima gamma di strumenti, realizzati in acciaio inox o nichel-titanio, utilizzati con tecniche manuali e/o meccanizzate dette assistite.

2. Strumentazione endodontica:

Il materiale necessario per il trattamento endodontico:

1. Strumenti per la preparazione della cavità di accesso endodontico:

Sonda Rhein

Sonda numero 17

Frese a turbina: fresa a sfere + fresa Bâtt.

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2. Materiali necessari per la preparazione del canale radicolare:

• Strumenti endodontici sterili conservati in una scatola per pulpotomia.
• Impugnatura pulita o spugna per trasferimento.

• Siringhe endodontiche o micropipette per l’irrigazione.

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• Secchio per soluzione di irrigazione.

3. Materiali necessari per l’otturazione canalare:

• Coni di carta assorbente: per asciugare i canali.

• Riempire la pasta di lentulo.

• Pasta per otturazioni canalari.
• Coni di guttaperca.

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3. Strumentazione per la preparazione del canale radicolare: 
4. Leghe utilizzate nella fabbricazione di strumenti endodontici:

Gli strumenti endodontici sono realizzati in acciaio inossidabile o in una lega a memoria di forma a base di nichel e titanio.

1. Leghe di acciaio inossidabile: gli acciai inossidabili sono gruppi di metalli a base di ferro contenenti almeno il 10% di cromo; la presenza del cromo come elemento aggiuntivo consente la creazione di una barriera invisibile che protegge il ferro dalla maggior parte della corrosione.
2. Leghe nichel-titanio: il nichel-titanio fa parte della famiglia delle leghe a memoria di forma, composizione in %: circa 44% titanio e 56% nichel.

• Proprietà del nichel-titanio: il Ni-Ti ha due importanti proprietà: memoria di forma e superplasticità.
  • Superplasticità: il Ni-Ti consente di tornare alla sua forma iniziale senza subire alcuna deformazione (deformazione temporanea), a differenza dell’acciaio (deformazione permanente).
  • Flessibilità  : è la capacità di una lima sottoposta a stress (curvatura del canale) di deformarsi in modo reversibile, il modulo elastico della lega è 4 volte inferiore a quello dell’acciaio inossidabile (lo strumento in NiTi è 4 volte più flessibile dello strumento in acciaio).

2. Strumentazione manuale (acciaio): la strumentazione endodontica manuale è la tecnica di preparazione del canale radicolare più antica, è necessaria l’armonizzazione della strumentazione. Ciò portò alla prima standardizzazione strumentale nel 1976. 
3. Profilo di uno strumento endodontico manuale:

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Si compone di:

• Una maniglia: codice colore + numero + simbolo.
• Asta: determina la lunghezza complessiva dello strumento.
• Una lama attiva: la sua lunghezza è fissa = 16 mm.

2.  Norma ISO e dimensioni dello strumento:

• La maggior parte della strumentazione endodontica soddisfa lo standard ISO; per stabilire tale standard, l’Organizzazione Internazionale per la Normazione (ISO) ha lavorato in collaborazione con la World Dental Federation e l’ADA.
• Impongono il metallo da utilizzare: acciaio inossidabile; ma anche una serie di parametri quali dimensioni , codice colore e una conicità fissa del 2%.
• La dimensione: la lunghezza dell’insieme “asta – lama attiva” può essere di 19 mm, 21 mm, 25 mm, 27 mm o anche 31 mm; lama attiva = 16mm.
• Diametri: sono espressi in centesimi di millimetro, variano da 6/100 mm a 140/100 mm, il diametro conferisce il numero allo strumento.
• il codice colore ISO:

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3. Principali strumenti del manuale di riferimento:

Si tratta principalmente dei file K e H e dei pin

• Il file K di Kerr:

• Strumento per la sagomatura del canale radicolare. 
• Ricavato da un pezzo grezzo di sezione quadrata.
• Simbolo quadrato.
• L’altezza di questi strumenti rimane corta, quindi presenta un gran numero di giri.
• Modalità d’azione tramite trazione o movimento avanti e indietro. 
• Il file o scraper Hedstrom H:

• Strumento molto affilato per la sagomatura dei canali radicolari.
• Ricavato da un pezzo grezzo a sezione rotonda.
• Simbolo rotondo. 
• Modalità d’azione: solo movimento di trazione avanti e indietro.
• Profilo: tronco di cono con punta apicale.
• Viene utilizzato principalmente per l’allargamento del canale dopo l’utilizzo della lima K dello stesso numero.
• Lo spillo:

• Strumento endodontico ricavato da un pezzo grezzo di sezione triangolare. 
• Basso numero di giri.
• Simbolo: triangolo.
• Modalità di azione: mediante rotazione, ¼ di giro più estrazione   

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3. Strumentazione meccanizzata: la strumentazione endodontica meccanizzata utilizza l’assistenza motorizzata (contrangolo), che consente il movimento rotatorio di strumenti in acciaio o Ni Ti a velocità variabili.
   1. Strumenti rotanti in acciaio: 

Questa categoria di strumenti è rappresentata principalmente dalle foreste. Sono destinati ad allargare la parte coronale del canale, in modo da raddrizzare le curvature, eliminare interferenze sugli strumenti e favorire così l’accesso strumentale al terzo apicale senza complicazioni.

Le foreste più estese rimangono le foreste di Gates Glidden e le foreste di Largo.

L’uso delle frese deve sempre limitarsi alla porzione rettilinea dei canali. Il rischio di perforazione diventa maggiore se vengono utilizzati per attraversare una curvatura del canale o per un’azione di taglio laterale; questi strumenti stanno sempre più cedendo il passo a quelli in Ni Ti.

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Fig: Trapani Largo. Fig: Esercizi di Gates Glidden.

2. Strumenti endodontici NiTi a rotazione continua:

L’impiego di strumenti endodontici Ni-Ti in rotazione continua ha indubbiamente consentito un miglioramento della qualità delle preparazioni, un approccio più semplice ai casi complessi, una migliore ergonomia e minori complicanze per e post-operatorie. Le ragioni sono molteplici:

• la superelasticità del Ni-Ti favorisce il rispetto dell’anatomia del canale durante la preparazione e aiuta a mantenere la costrizione apicale riducendo al minimo i fenomeni di svasatura e/o trasporto del forame apicale.

• La maggiore conicità dello strumento consente una preparazione corono-apicale ottimale sia a livello meccanico (migliore rifinitura e migliore evacuazione dei detriti) che chimico (irrigazione più facile e profonda).
• Il miglioramento dell’evacuazione coronale e la riduzione dell’estrusione a livello periapicale riducono il rischio di complicanze peri- e postoperatorie
• il numero ridotto di strumenti, le sequenze consolidate, l’uso dell’assistenza (meccanizzazione della tecnica) e la velocità di esecuzione rendono la preparazione più ergonomica e meno faticosa rispetto alla strumentazione manuale, sia per il paziente che per l’operatore.

1. Precauzioni per l’uso clinico:

L’uso clinico dei sistemi endodontici Ni-Ti richiede una serie di precauzioni:

• l’analisi della radiografia intraorale preoperatoria deve essere il più precisa possibile per orientare il clinico verso una scelta ottimale della strumentazione e della sequenza in base alle difficoltà da prevedere;

• è necessario seguire scrupolosamente il protocollo raccomandato dal produttore. In particolare, la velocità di rotazione indicata deve essere mantenuta costante per tutta la durata della preparazione.

• La preparazione deve essere effettuata mediante un movimento avanti e indietro di bassa ampiezza, senza pressione eccessiva e sotto irrigazione permanente e adeguata, associando un irrigante (ipoclorito di sodio).

2. Vari sistemi meccanizzati:

Esistono molti sistemi meccanizzati di preparazione dei canali radicolari in Ni-Ti, ad esempio: profile, Hero 642, protaper, CMA…..

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3. Caratteristiche geometriche:

Gli strumenti meccanizzati Ni-Ti presentano numerosi parametri geometrici, tra cui i principali sono: lunghezza , diametro , conicità e sezione , che ne permettono la caratterizzazione. 

• Le lunghezze classiche proposte dai produttori sono generalmente 21 mm, 25 mm, 29 mm e 31 mm .
•  I diametri variano da 0,20 mm a 0,60 mm .
•  Le conicità variano da un sistema all’altro, dal 2% al 12% , o addirittura fino al 19% per gli strumenti corti dedicati all’apertura coronale. La stessa sequenza è solitamente composta da strumenti con diverse conicità.
•  la sezione, anch’essa molto variabile e generalmente simmetrica (triangolare, tripla elicoidale, pentagonale, ecc.). 
• Tuttavia, alcuni sistemi presentano strumenti con sezione non simmetrica. Ciò favorirebbe l’efficienza del taglio, la centratura e l’evacuazione dei detriti (ad esempio: il sistema revo S).

4. Presentazione di alcuni strumenti della negoziazione meccanizzata iniziale,  
   1. File di percorso:

• Il primo sistema proposto dall’azienda Dentsply Maillefer nel 2009  
• Tre lime NITI a sezione quadrata con conicità pari a 0,02.
• Disponibile in tre lunghezze: 21 mm, 25 mm e 31 mm. Vantaggio:
• Minore deviazione del canale;
• Migliore centratura dello strumento sulla traiettoria del canale;
• Minore estrusione apicale dei detriti;
• Minor dolore post-operatorio.

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2.  Sistemi di discesa con un unico strumento:

1. ProGlider (Dentsply-Maillefer): strumento unico in Mwire (il trattamento termico della lega (NiTi) comporta una modifica interna della struttura, conferendole da un lato modifiche delle sue proprietà meccaniche, e dall’altro un cambiamento di colore). 

• Disponibile in blister sterile in tre lunghezze: 21, 25 e 31 mm con impugnatura corta di 11 mm;
• Strumento unico;
• Buona flessibilità;
• Maggiore resistenza alla fatica rispetto alla lega NiTi convenzionale;
• Buona efficienza di taglio;
• Presenta una conicità progressiva che va dal 2% all’8% su una lama attiva da 18 mm;
• La sua sezione trasversale è quadrata con una punta semiattiva di 0,16 mm di diametro;

2. R-Pilot: realizzato in MWire

• Sezione a forma di S (uguale a Reciproc)
• Eccellente efficienza di taglio;
• Conicità costante del 4% con diametro della punta di 0,125 mm;
• Disponibile nelle lunghezze 21, 25 e 31 mm;

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5. Presentazione di alcuni strumenti per la sagomatura dei canali:
   1. Il sistema ProFile (Dentsplys-Maillefer):

Uno dei primi sistemi sul mercato, è composto da: ProFile° OS destinato all’apertura coronale, ProFiles° in conicità al 6%, in conicità al 4% e in conicità al 2%. La sezione degli strumenti è a forma di U.

2. Il sistema HERO 642 (Micro Mēga): 

Il profilo dello strumento è elicoidale, con 3 angoli di taglio e una grande lama centrale. Si compone di 9 strumenti principali: strumenti con diametri 20, 25 e 30, ciascuno disponibile con conicità del 6%, 4% e 2%, integrati da strumenti al 2% con diametri 35, 40 e 45.

3. Il sistema Revo S (Micro Mega):

È composto da una sequenza base di tre strumenti

 (SC1, SC2 e SU) e tre strumenti di allargamento apicale. La sequenza base consente una finitura apicale con l’SU, strumento con diametro 25 e conicità del 6%. 

4. Il sistema ProTaper Universal (Dentsply-Maillefer):

Il sistema completo comprende 8 strumenti:

 Gli Shaping Files, in numero di 3 (SX per lo spostamento degli imbocchi del canale, poi S1 e S2), hanno una conicità variabile crescente e sono destinati all’apertura della traiettoria del canale.

Le cinque lime di finitura sono destinate alla finitura apicale e presentano conicità variabili decrescenti, con una conicità significativa nei primi 3 millimetri apicali.

5. Il concetto One Shape (Micro-mega): 

Si tratta di un concetto di sagomatura del canale radicolare che prevede l’ uso di un singolo strumento e di un solo utilizzo,  in rotazione continua.

Lo strumento One Shape è uno strumento NiTi con diametro apicale di 25/100 ^, conicità costante del 6%, disponibile in tre lunghezze: 21, 25 e 29 mm. 

Conclusione:

Se l’avvento delle tecniche di preparazione assistite dalla rotazione continua ha rivoluzionato la pratica dell’endodonzia negli anni ’90, nuovi materiali e/o future tecnologie innovative potrebbero mantenere, o addirittura accelerare, questo sviluppo favorevole e contribuire a migliorare l’immagine di questa disciplina tra i professionisti e i pazienti.

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