Strategie terapeutiche e concetto di consenso informato nel trattamento implantare
- Introduzione
La strategia terapeutica, ovvero la scelta di diversi protocolli chirurgici e di diversi concetti protesici, deve avere come obiettivo finale la realizzazione di una protesi funzionale ed estetica.
- Procedure o protocolli chirurgici .
Strategie terapeutiche e concetto di consenso informato nel trattamento implantare
Bisogna tenere conto di una serie di imperativi chirurgici:
2. 1. Protocollo di pianificazione dei tessuti (vedi corso “pianificazione dei tessuti”)
2.2. Tecniche di posizionamento degli impianti
2.2.1. Tecniche convenzionali
- Sollevamento del lembo e misurazione dello spessore osseo vestibololinguale
- Foratura attraverso la guida chirurgica statica per ottimizzare la posizione dell’impianto
- Marcatura del punto di impatto con una fresa a testa sferica o una punta da trapano a punta
- Foratura sotto irrigazione continua (le sequenze di foratura sono adattate alle diverse qualità/densità ossee)
- Posizionamento dell’impianto
- Tecnica chirurgica in due tempi (impianto sepolto)
La tecnica sepolta (tecnica in due fasi) raccomandata da Branemark è generalmente consigliata dalla maggior parte dei progettisti. Ha il vantaggio di posizionare l’impianto in una balia durante il periodo di osteointegrazione, protetto da: l’ambiente esterno, i vincoli funzionali o parafunzionali e in particolare la protesi temporanea.
Protocollo Il giorno dell’inserimento viene posizionata una vite di copertura corrispondente al diametro dell’impianto. Il lembo viene suturato da un bordo all’altro, senza tensione, utilizzando un punto a X o una sutura continua, a seconda dell’estensione del sito chirurgico. Dopo la fase di balia, che dura dai due ai quattro mesi, l’impianto viene rimosso
- Tecnica non interrata: tecnica in un unico passaggio
Nei pazienti parzialmente edentuli, l’approccio chirurgico in una fase è sempre preferibile a quello in due fasi, perché evita un secondo intervento, riduce la durata del trattamento e ne riduce i costi.
Protocollo Si posiziona sull’impianto un pilastro di guarigione corrispondente al diametro dell’impianto e allo spessore dei tessuti molli, il cui posizionamento verticale è sopracretale, si adatta quindi il lembo attorno ai pilastri e si sutura senza tensione con punti da materassaio verticali per ottenere un posizionamento stabile dei tessuti molli.
- Tecniche avanzate
- Estrazione e impianto immediati
- Flapless: è una tecnica non invasiva senza lembo. L’obiettivo è quello di posizionare gli impianti senza incidere o staccare i tessuti molli. Tra gli svantaggi; incapacità di visualizzare direttamente il tessuto osseo sottostante.
- Regole per il posizionamento tridimensionale dell’impianto
- Direzione mesio-distale
Un minimo di 1,5 mm tra un dente e un impianto e un minimo di 0,3 mm tra gli impianti
- Direzione apico-coronale: il collo dell’impianto deve trovarsi tra 01 e 03 mm dai colli dei denti adiacenti.
- Direzione vestibolo-palatino: preservare almeno 0,2 mm di corteccia nella parte vestibolare dell’impianto
3. Strategie protesiche
- Protesi singola
- Ponte
- Una protesi parziale rimovibile può essere accettata dal paziente a condizione che sia perfettamente stabilizzata da impianti sufficienti sui quali sistemi di attacco consentano di stabilizzare una protesi rimovibile (stellite, totale, ecc.). Il volume osseo disponibile, l’occlusione, le esigenze protesiche e la richiesta estetica del paziente orientano la scelta protesica.
- Protesi avvitata
Strategie terapeutiche e concetto di consenso informato nel trattamento implantare
Indicazioni
- uno spazio interarcata ridotto < 7mm
- Il profilo di emergenza dell’impianto deve essere compatibile con la corona (accesso tramite vite)
Benefici
- Smontaggio della protesi molto semplice;
- Collegamenti tramite pilastri lavorati ;
- L’assenza di utilizzo di cemento sigillante.
Svantaggi:
- Anatomia occlusale alterata.
- Profilo di emergenza anatomico a volte difficile da ottenere
- Emersione delle viti sulle superfici occlusali.
- Protesi sigillata
Indicazioni : compatibile con uno spazio interarcata > 7 mm
Vantaggio:
- Rispetto dell’anatomia delle superfici occlusali protesiche.
- Profilo di emergenza anatomico.
- Il cemento di iniezione facilita l’adattamento passivo dell’armatura.
- Elevata resistenza alla frattura delle viti;
- Equilibrio occlusale facilitato.
Svantaggi:
- Difficoltà nello smontaggio.
- Rischio di traboccamento del cemento sigillante sottogengivale)
4. Manutenzione dell’impianto
Obiettivo:
- Mantenere a lungo termine i risultati estetici e funzionali ottenuti;
- Prevenire il verificarsi di complicazioni sia biologiche che biomeccaniche;
- Intercettare i potenziali problemi affrontandoli il prima possibile
La manutenzione consiste in:
- osservazione dei tessuti peri-implantari. Può evidenziare l’esistenza di infiammazioni tissutali, recessioni (comparsa di pilastri o addirittura spirali) e talvolta di una fistola.
- Palpazione delle tavole ossee esterne ed interne. talvolta permette di evidenziare deiscenze vestibolari e/o palatali , ma può anche causare suppurazione e/o dolore.
- Sondaggio: consente di determinare la profondità della tasca, ma può causare soprattutto sanguinamento che rivela la presenza di un sito attivo di malattia perimplantare.
- Esame radiografico: permette di dimostrare la presenza o l’assenza di perdita ossea e, nella maggior parte dei casi, di effettuare una diagnosi differenziale tra mucosite e perimplantite.
- L’esame della sovrastruttura protesica è necessario per controllare l’avvitamento/svitamento, i sovraccarichi occlusali
La frequenza delle sedute di mantenimento deve essere personalizzata in base al rischio individuale di sviluppare una complicazione perimplantare. Dobbiamo quindi distinguere:
- Rischi correlati al paziente : fumo, anamnesi di malattia parodontale, difficoltà di pulizia, malattie sistemiche, ecc.
- Rischi legati all’impianto : posizione tridimensionale, prossimità dell’impianto, anatomia protesica, condizioni della superficie, ecc.
- Rischi legati al sito implantare : quantità e qualità dei tessuti perimplantari, salute parodontale
Consenso informato
Strategie terapeutiche e concetto di consenso informato nel trattamento implantare
“Ciò costituisce un obbligo medico-legale. L’intervento può quindi essere programmato. »
- Storico
Origine del diritto al consenso del paziente .
Dopo gli orrori della seconda guerra mondiale, il concetto filosofico e religioso della dignità umana ha assunto un posto di rilievo nel diritto delle genti.
La dignità della persona umana costituisce il fondamento dei diritti umani. Così la Dichiarazione universale dei diritti dell’uomo (DUDU), adottata il 10 dicembre 1948 dall’Assemblea generale delle Nazioni Unite, proclama che tutti i membri della famiglia umana possiedono “una dignità intrinseca” (Preambolo) e stabilisce che “tutti gli esseri umani nascono liberi ed eguali in dignità e diritti”.
Cinquant’anni fa, i medici non esitavano a imporre ai pazienti, a volte senza spiegazioni, ciò che ritenevano fosse bene per loro, e questo atteggiamento era socialmente accettato.
Negli anni ’60, la ricerca medica che violava le libertà individuali e l’integrità delle persone mise in discussione l’idea di lasciare che fossero loro gli unici giudici delle azioni da intraprendere sui pazienti o sui soggetti della ricerca,
L’obbligo di ottenere il consenso dei soggetti prima di sottoporli a procedure di ricerca e il consenso dei pazienti prima di intraprendere interventi sul loro corpo è diventato il mezzo per ripristinare il delicato equilibrio tra l’imperativo del rispetto delle persone da un lato, e gli imperativi del progresso tecnico-scientifico e del potere medico dall’altro.
Attualmente, la preoccupazione di informare i pazienti e di ottenere il loro sostegno per l’assistenza di ricerca loro offerta è diventata la norma.
“Il consenso libero e informato avviene tra il professionista e il paziente e impegna entrambi”
- Qualità fondamentali del consenso informato (CI)
Per essere valido, il consenso deve possedere tre qualità fondamentali: deve essere libero, informato e continuativo.
- In sostanza, il consenso deve essere dato liberamente dal partecipante, cioè volontariamente e senza pressioni mediche, familiari o sociali,
- Deve inoltre essere fornita in modo informato, il che significa che il partecipante ha una comprensione ragionevolmente completa dello scopo della ricerca, dei suoi rischi e potenziali benefici e dispone di tutte le informazioni necessarie per prendere una decisione pienamente informata.
- Infine, il consenso deve essere continuo, il che significa che il ricercatore deve garantire che venga mantenuto per tutta la durata della ricerca.
Strategie terapeutiche e concetto di consenso informato nel trattamento implantare
Come ?
Secondo il codice deontologico medico, un’informazione “chiara” significa un’informazione “intelligibile”. Dovrebbe essere semplificato rispetto a una presentazione specialistica, evitando un linguaggio eccessivamente tecnico e dettagli superflui.
Il medico ha spesso un ruolo educativo (dottore deriva dal verbo latino docere che significa insegnare, istruire) che implica semplificazione, ripetizione, scambio
. Può essere difficile far comprendere una situazione complessa, può essere necessario semplificarla senza distorcere la realtà, è necessario assicurarsi che il paziente abbia capito ciò che gli viene spiegato, lasciargli fare domande aggiuntive, suggerirgli di riformulare ciò che ha capito.
- Come ottenere il consenso
Consenso scritto
- Il consenso è generalmente ORALE perché il contratto medico è tradizionalmente un
Contratto orale. »
- “Il consenso deve essere comprovato tramite la firma su un modulo o con altri mezzi appropriati, registrati dal ricercatore. »
- Lo scopo del consenso scritto è quello di proteggere il paziente. Questa è la prova scritta che egli è stato informato e che ha acconsentito liberamente. Questa forma di consenso è obbligatoria solo in determinate circostanze (prelievo di organi, ricerca biomedica, impianti dentali, ecc.)
Prima di dare il consenso al trattamento, il paziente deve ricevere informazioni eque, chiare e adatte al suo livello di comprensione da parte del team medico e assistenziale, senza subire alcuna pressione o costrizione.
Prestare il consenso informato implica conoscere le possibili alternative terapeutiche, cioè gli altri mezzi per trattare il/i problema/i di salute riscontrato/i, con i loro vantaggi e svantaggi…
È sulla base di questo scambio che il paziente potrà accettare o rifiutare ciò che gli verrà raccomandato dagli operatori sanitari. Quest’ultimo deve rispettare la volontà del paziente.
- Casi particolari di consenso espresso da un terzo
In alcuni casi è difficile, se non impossibile, chiedere al paziente di esprimere personalmente il proprio consenso prima di un atto di cura:
- pazienti minorenni , in particolare bambini piccoli: sono poi i genitori o i rappresentanti legali a dare il consenso,
- pazienti maggiorenni sotto tutela : l’espressione del consenso informato spetta al tutore se il giudice lo ha disposto al momento della collocazione sotto tutela o successivamente, in funzione dell’evoluzione dello stato di salute del paziente. A prescindere da tale decisione del giudice, il principio di autonomia si applica all’adulto protetto che non può essere rappresentato nell’espressione del proprio consenso.
- pazienti il cui stato di salute non consente loro di esprimersi nel momento in cui le cure sono necessarie. In questo caso, il medico o l’équipe sanitaria devono ottenere il consenso informato, dai familiari o dalla persona di fiducia, se il paziente ne ha designata una.
In ogni caso, di fronte ad una situazione sanitaria grave ed urgente e inabile
espressione del paziente e dei suoi possibili rappresentanti, medici e team
Gli assistenti devono fornire l’assistenza necessaria sotto la loro esclusiva responsabilità.
- Codice e legge sanitaria
- Codice deontologico medico algerino
Articolo 43:
Il medico, il chirurgo odontoiatra deve sforzarsi di illuminare il suo paziente con informazioni intelligibili e corrette sulle ragioni di qualsiasi atto medico Articolo
Articolo 44:
Ogni atto medico, quando presenta un rischio grave per il paziente, è soggetto al consenso libero e informato del paziente o di persone autorizzate da lui o dalla legge. Se il paziente è in pericolo o non è in grado di esprimere il proprio consenso, il medico o l’odontoiatra devono fornire le cure necessarie.
- Nuova legge sanitaria (2018)
Articolo 343
- Nessun atto medico, nessun trattamento può essere eseguito senza il consenso libero e informato del paziente.
- Il medico deve rispettare la volontà del paziente, dopo averlo informato delle conseguenze.
delle sue scelte.
- Le presenti informazioni riguardano le varie indagini, trattamenti o azioni di
sulle misure di prevenzione proposte, sulla loro utilità, sulla loro eventuale urgenza, sulle loro conseguenze, sui rischi frequenti o gravi normalmente prevedibili che comportano, nonché sulle altre soluzioni possibili e sulle conseguenze prevedibili in caso di rifiuto.
- Le informazioni sono fornite da qualsiasi professionista sanitario come parte della propria
competenze e nel rispetto delle norme etiche e professionali ad esso applicabili. I diritti dei minori o degli incapaci sono esercitati, a seconda dei casi, dai genitori o dal rappresentante legale.
Articolo 344.
- In caso di rifiuto delle cure mediche, potrebbe essere richiesta una dichiarazione scritta al paziente.
o dal suo rappresentante legale.
- Tuttavia, in caso di emergenza, malattia grave o contagiosa o se la vita del paziente
sarebbe seriamente minacciato, l’operatore sanitario deve fornire assistenza e, ove opportuno, ignorare il consenso.
- In caso di rifiuto del trattamento, il medico deve rispettare la volontà del paziente.
ma deve fare tutto il possibile per convincerlo ad accettare le cure essenziali.
- Essenziale in implantologia
Obbligo di mezzi (consulenza preoperatoria)
- controllo sanitario, esame clinico, esami radiologici, ecc.):
- È sempre necessario istituire una cartella clinica del paziente, che ripercorra cronologicamente la
trattamenti diversi; conservare i documenti fondamentali, ovvero la valutazione sanitaria, il piano di cura-PREVENTIVO e il consenso informato,
Obbligo di monitoraggio e di follow-up.
7. Procedimento penale in caso di mancanza di consenso:
1) – Sul piano penale:
Ogni atto medico compiuto senza il consenso del paziente è un atto medico difettoso, così come la sperimentazione su un essere umano senza il suo consenso è un difetto. Contro l’umanesimo; Di conseguenza, il medico non può beneficiare della tutela della legge e qualsiasi atto medico compiuto in queste condizioni è considerato come aggressione e percosse intenzionali al suo paziente,
2 — Sul piano civile;
La mancanza di consenso comporta innanzitutto la responsabilità civile del medico, poiché costituisce una violazione degli obblighi contrattuali del medico.
Strategie terapeutiche e concetto di consenso informato nel trattamento implantare
