Specificità dell’esame clinico in odontoiatria geriatrica
Programma del corso
- Introduzione
- Definizioni
- Dati epidemiologici
- Patologie generali dell’anziano
4.1 Patologie gastrointestinali
4.2 Patologie cardiopolmonari
4.3 Patologie neuropsichiatriche
4.4 Patologie endocrine
4.5 Restrizioni leucomotorie
- Determinazione del profilo nutrizionale
- Fattori socio-economici e comportamentali
- Conduzione pratica dell’esame clinico
7.1 Esame delle mucose
7.2 Esame di lingua
7.3 Esame delle ghiandole salivari
7.4 Esame dei denti
7.5 Patologie correlate all’uso di protesi dentarie
7.6 Esame delle aree linfonodali
7.7 Osteonecrosi correlata ai bifosfonati
Conclusione
- Introduzione
L’invecchiamento fisiologico, le patologie croniche e l’ambiente psicosociale sono fonti di vulnerabilità negli anziani. Questi fattori hanno un impatto sulle patologie orali, mentre le condizioni orali possono al contrario aggravarle e portare il paziente in una spirale di scompenso. L’esame clinico deve consistere in un approccio globale alla persona anziana, che gli conferisce la sua specificità.
Ettinger ha definito tre categorie di persone cosiddette “anziane”:
– pazienti anziani indipendenti;
– pazienti anziani fragili;
– pazienti anziani totalmente dipendenti.
A livello internazionale, l’inclusione della geriatria nei programmi di studio odontoiatrici è stata discussa fin dagli anni ’70. I dati attuali indicano che l’odontoiatria geriatrica non è una componente significativa dei programmi di studio odontoiatrici.
- Definizioni
2.1 Persona anziana: per la maggior parte degli autori una persona anziana è una persona che ha 65 anni o più.
2.2 Dipendenza o (perdita di autonomia): La dipendenza è l’incapacità parziale o totale di una persona di svolgere, senza l’assistenza umana, le attività della vita quotidiana, siano esse fisiche, psicologiche o sociali, e di adattarsi al proprio ambiente.
2.3 Invecchiamento : è un processo fisiologico inevitabile, lento e progressivo che porta all’indebolimento dell’organismo. È il risultato dell’effetto interconnesso di fattori intrinseci (genetici) ed estrinseci (abitudini alimentari, ambiente, ecc.).
- Epidemiologia
Per la maggior parte degli autori, un soggetto anziano è una persona che ha più di 75 anni o più di 65 anni e presenta diverse patologie.
In Algeria:
Si segnala che la popolazione di età superiore ai 65 anni rappresenta il 6,5% o 3,4 milioni della popolazione generale nel 2018 e una proiezione del 12,5% o 7,2 milioni nel 2040. La tendenza al rialzo è universale, si osserva in tutti i paesi.
- Patologie generali del paziente anziano
Il numero di patologie generali varia con l’età, indipendentemente dal livello di dipendenza del paziente. Lo studio di Denton dimostra che il 90% delle persone con più di 65 anni soffre di una malattia cronica.
È quindi comprensibile che l’età rappresenti di per sé un rischio per il professionista di trovarsi a dover affrontare una patologia cronica durante i trattamenti odontoiatrici.
Le diverse patologie riscontrabili nella popolazione anziana hanno ripercussioni sulla
stato di salute orale e protocolli di cura e viceversa.
4.1 Patologie gastrointestinali:
Si manifestano più comunemente con dolore epigastrico, rigurgito gastroesofageo, ulcere ed ernie iatali.
A livello orale: la maggior parte delle patologie di questo tipo si manifesta con alterazioni delle mucose e parodontali (ad esempio candidosi, dolore sotto protesi). In caso di morbo di Crohn possono presentarsi afte in bocca. In caso di reflusso gastroesofageo, la modifica del pH salivare rende frequenti le abrasioni dello smalto dovute all’attacco acido.
4.2 Patologie cardio-respiratorie:
Si manifestano in tutte le loro forme: ipertensione, insufficienza cardiaca, postumi di ictus.
Queste patologie richiedono un’adeguata cura orale per limitare le superinfezioni. Durante l’evoluzione, possono essere necessarie molteplici estrazioni per eradicare i focolai infettivi accertati. L’ipertensione non curata riduce la resistenza allo stress e predispone a incidenti in sedia a rotelle che vanno dalla semplice ansia agli attacchi di cuore.
Le infezioni orali possono peggiorare la patologia valvolare. Il passaggio di germi nel flusso sanguigno, sia spontaneo, cioè da una fonte infettiva, sia causato dalla manipolazione con strumenti, provoca l’innesto di batteri sulle valvole cardiache.
4.3 Patologie neuropsichiatriche:
Deliri ossessivi, morbo di Parkinson e morbo di Alzheimer hanno una prevalenza che tende ad aumentare con l’età.
Queste patologie hanno importanti ripercussioni orali. La maggior parte dei polifarmaci sialoprive predispongono a numerosi attacchi cariosi.
I problemi neurologici complicano la comunicazione tra paziente e medico, le capacità di adattamento e il mantenimento dell’igiene. Aggravano le manifestazioni locali menzionate e i disturbi alimentari.
4.4 Patologie endocrine:
Quelli più comunemente osservati sono solitamente il diabete di tipo I o II. La prevalenza del diabete tra gli anziani ricoverati in istituti è dell’8,5%. Questa condizione è una delle cause della comparsa di carie, soprattutto del collo, e di problemi nutrizionali.
Un diabete non bilanciato porta all’estrazione dei denti patologici per prevenire il rischio di infezioni. Riduce la capacità di guarigione e la saliva ricca di glucosio predispone alla policarie. Un’infezione della bocca non curata può scatenare il diabete.
4.5 Restrizioni locomotorie :
Nella maggior parte dei casi, causano un ritardo nell’accesso alle cure dovuto all’impossibilità di recarsi presso lo studio dentistico. Se sono interessati gli arti superiori, la presa e i movimenti necessari per spazzolare risultano difficoltosi. L’igiene ne risentirà. Le malattie reumatiche come la poliartrite causano gli stessi effetti.
Le infezioni batteriche orali e l’infiammazione sembrano avere un impatto diretto sull’evoluzione negativa della poliartrite cronica progressiva.
Specificità dell’esame clinico in odontoiatria geriatrica
- Determinazione del profilo nutrizionale:
La malnutrizione ha due cause principali:
– Causa endogena da ipercatabolismo (patologie generali e sindromi infettive);
– Causa esogena dovuta ad un apporto alimentare insufficiente.
Di conseguenza, l’esame clinico e l’anamnesi devono riguardare, oltre ai dati classici, gli elementi generali di salute precedentemente menzionati. La presenza di gravi patologie psichiatriche, patologie gastrointestinali (disregolazione dell’assorbimento intestinale), insufficienza cardio-respiratoria che comporti uno sforzo per alimentarsi (dispnea da sforzo) e diete rigide devono mettere in guardia sul rischio di malnutrizione.
Dal punto di vista clinico, alcuni segni di malnutrizione sono facilmente individuabili dal medico: cheilite, lesioni gengivo-dentali e aspetto depapillato della lingua. Durante l’interrogatorio del paziente, vengono poste domande sulla presenza di tachicardia, dispnea da sforzo, vomito, diarrea e dolore addominale.
Il dosaggio della pre-albumina e più comunemente dell’albumina conferma un disturbo della
dieta (albumina Tx < 35 g/l). Il test MNA è un metodo semplice per valutare il livello nutrizionale di una persona anziana.
L’esame intraorale rivela patologie locali specifiche dei disturbi alimentari, cattive condizioni dentali e abitudini alimentari che innescano uno stato di malnutrizione.
Ripristinare la funzione masticatoria riduce il rischio di malnutrizione e previene il peggioramento delle patologie generali. Il primo passo è sradicare il dolore, per poi effettuare in tempi rapidi la riabilitazione funzionale.
- Fattori socio-economici e comportamentali
Molti studi dimostrano che esiste un legame tra lo stato economico e lo stato di salute. Il livello di istruzione ha un impatto sullo stato di salute e sull’uso delle cure. Le persone con livelli di istruzione più bassi segnalano più problemi dentali, più protesi rimovibili e meno prevenzione. Anche il legame con il livello di reddito va nella stessa direzione. La domanda di protesi fisse è più elevata nelle categorie socioeconomiche elevate (in relazione al livello di reddito), mentre quella di estrazione è più preponderante nelle fasce socioeconomiche basse. Le strategie per accedere ai trattamenti protesici differiscono quindi a seconda del livello delle risorse materiali. Le persone con redditi bassi sono quindi esposte ad un “fenomeno di rinuncia” alle cure.
- Conduzione pratica dell’esame clinico
Il dentista è tenuto a visitare le persone anziane non autosufficienti in consultazione. Può anche essere chiamato per un paziente ricoverato in un reparto di medicina geriatrica, assistenza di follow-up e riabilitazione, ecc.
L’esame clinico, a volte di difficile esecuzione, rivela generalmente una scarsa o addirittura inesistente igiene orale, pessime condizioni dentali e parodontali e la frequente presenza di lesioni delle mucose.
I motivi di consultazione sono, generalmente, la ricerca di focolai infettivi di origine oro-dentale, dolori orali espressi o presunti, protesi dentarie difettose, ecc.
Si tratta molto spesso di un paziente molto “indebolito” con molteplici patologie generali, la cui cura richiede una piattaforma tecnica sicura.
Le fasi della visita clinica del paziente anziano non sono diverse da quelle utilizzate per gli altri pazienti, solo che questi ultimi richiedono maggiore attenzione perché molto spesso non riescono a riferire con precisione i propri disturbi, da qui l’importanza di garantire loro ascolto, tempo e pazienza.
- L’anamnesi deve essere completa e precisa per individuare al meglio i problemi orali e dentali dei nostri pazienti.
- Tutte le informazioni raccolte devono essere menzionate su un foglio di osservazione
Esame orale:
Dopo l’ispezione e la palpazione è necessario:
– Notare le condizioni della pelle, riflesso principale dell’invecchiamento e dei tegumenti
– Valutare la funzionalità dell’apparato masticatorio (ATM, muscoli, escursioni mandibolari)
– Ricercare la presenza o l’assenza di adenopatie cervico-facciali.
– Valutare la dimensione verticale esistente, valutare il posizionamento delle labbra, distinguere tra alterazioni fisiologiche e patologiche (legate ad esempio alla scomparsa dei denti).
Esame intraorale:
Dopo l’ispezione e la palpazione è necessario:
– Valutare e descrivere dettagliatamente le condizioni dentali: denti mancanti, presenti, usura, abrasione, crepe e trattamenti esistenti.
– Studia le relazioni tra i portici.
– Valutare la condizione: parodontale, mucosa orale, efficacia e possibilità di igiene orale.
– Diagnosticare patologie orali e dentali.
– Con particolare attenzione alla quantità e qualità salivare spesso influenzata dai molteplici trattamenti farmacologici.
– Valutare lo stato della lingua (liscia e depapillata in caso di disturbi del gusto).
Esami radiografici:
Una radiografia panoramica integrata da radiografie retro-alveolari e retro-coronarie è essenziale per:
- Una valutazione generale della salute orale
- Rilevazione di focolai infettivi e patologie ossee, valutazione delle tasche parodontali
- Rilevamento di processi cariosi.
Specificità dell’esame clinico in odontoiatria geriatrica
7.1 Esame delle mucose:
Uno studio condotto nel 2000 nel dipartimento dell’Essonne sulla “salute orale degli anziani non autosufficienti” precisa che su 308 soggetti esaminati, il 6% presentava una patologia della mucosa e il 2% un’ulcerazione traumatica.
Le lesioni delle mucose sono spesso misconosciute e devono essere ricercate sistematicamente.
Sono favoriti da molteplici fattori tra cui, naturalmente, l’azione dell’invecchiamento sui tessuti. Ma a volte anche altri fattori inducono queste lesioni:
- Patologie generali,
- Droghe ;
- dipendenza fisica;
- lo stato mentale;
- malnutrizione;
- indossare protesi dentarie non idonee.
- Leucoplachia:
Condizione potenzialmente maligna
- Carcinoma spinocellulare:
Le zone preferite sono il labbro inferiore, la lingua, la gengiva e il pavimento della bocca.
- Cheratosi reattive:
I traumi cronici protesici o dentali causano ulcerazioni, ma anche reazioni cheratosiche.
Le cheratosi sono spesso disomogenee:
- Verrucoso, di colore bianco perlaceo, di consistenza soda e con rilievo più o meno pronunciato;
- Misto, con aree erosive associate all’interno di una formazione cheratosica.
Queste lesioni devono essere trattate con la massima attenzione perché sono lesioni con un potenziale rischio di trasformazione maligna, soprattutto se si aggiungono fattori di rischio (tabacco, alcol, ecc.).
- Lesioni orali delle malattie dermatologiche
- Lichen planus : probabilmente di origine disimmune, il lichen planus orale è una malattia infiammatoria cronica della pelle e delle mucose. La localizzazione orale è più comune del lichen cutaneo. Questa dermatosi si sviluppa nel corso di diversi anni e provoca una condizione cicatriziale nota come condizione post-lichen. Durante questo sviluppo, il lichene subisce una successione di episodi più o meno infiammatori e cambia aspetto diventando atrofico o sclero-atrofico.
- Dermatosi bollose: tra queste lesioni autoimmuni con distacco sottoepiteliale, il pemfigoide bolloso e il pemfigoide cicatriziale sono più frequenti negli anziani. Rientrano nel quadro della gengivite erosiva cronica. Le gengive sono molto eritematose, lucide e dolenti al tatto. Dopo aver strofinato leggermente la gengiva, è possibile staccare l’epitelio utilizzando una pinzetta, questo è il segno della pinza, in questo caso positivo.
- Infezioni opportunistiche:
- Candidosi:
Sono sicuramente la patologia più frequentemente osservata negli anziani.
Le forme acute diffuse sono piuttosto rare e colpiscono soprattutto, oltre ai bambini piccoli, gli anziani e gli adulti debilitati (in particolare in caso di infezione da HIV). Si presentano sotto forma di efflorescenze biancastre più o meno floride, facilmente staccabili con una semplice raschiatura, che mette in mostra una mucosa erosiva. Possiamo riscontrare forme eritematose in cui la patina biancastra è scarsa o assente, a differenza delle forme pseudomembranose. Esistono anche forme localizzate, principalmente sulla lingua e sulla volta palatina, con aspetto eritematoso o eritematopultaceo. Ma sono le forme croniche a focolaio a prevalere nell’anziano: candidosi sottoprotesica, glossite candidosa pseudomembranosa o eritematosa e atrofica, glossite mediana detta a forma di diamante o romboidale, uranite mediana, cheilite commissurale candidosa spesso associata ad un’altra localizzazione orale candidosa.
- Virus: Più rare, ma non eccezionali nelle persone anziane immunodepresse, sono le infezioni acute da herpes ( virus dell’Herpes ) e l’herpes zoster ( Herpes zoster ), quest’ultimo pericoloso a causa delle sue complicazioni (dolore post-zosterico). Queste malattie contagiose negli adulti e negli anziani richiedono il trattamento in ambiente ospedaliero. Durante l’esame clinico devono essere adottate le consuete precauzioni, tenendo conto dei rischi di trasmissione virale.
7.2 Esame di lingua:
- Glossite atrofica: la parte posteriore della lingua può essere la sede di arrossamento e atrofia delle papille. La lingua può essere completamente liscia. Questi cambiamenti provocano un’alterazione del gusto e una diminuzione dell’appetito.
- Lingua plissettata (fissurata, scrotale): molto frequente e asintomatica, a parte una sensibilità accentuata alle spezie, all’alcol e ai cibi troppo piccanti o acidi, non è propriamente patologica ma può destare preoccupazione per il suo aspetto: la superficie dorsale della lingua presenta molteplici fessure e crepe, soprattutto in direzione anteroposteriore. Non è stata trovata alcuna eziologia e non è disponibile alcuna cura da proporre.
- Macroglossia : aumento delle dimensioni della lingua, negli anziani è dovuto principalmente alla perdita di tono dei muscoli delle guance o a dilatazioni del cavo orale in seguito alla perdita dei denti.
- Glossodinia o bruciore alla lingua : si riscontra in molti pazienti anziani, talvolta con un quadro clinico atipico. Ciò potrebbe essere dovuto a una carenza di vitamine.
7.3 Esame delle ghiandole salivari:
Nei pazienti anziani, il flusso salivare diminuisce, causando xerostomia o secchezza delle fauci. Si supponeva che la secchezza delle fauci fosse una conseguenza del processo di invecchiamento.
Attualmente è accettato che l’eziologia della xerostomia sia medicinale.
(Antistaminici, antipertensivi, diuretici, antidepressivi) e radioterapia. Purtroppo, questi farmaci vengono spesso prescritti in età adulta e pertanto la xerostomia è considerata una malattia geriatrica.
L’esame delle ghiandole salivari deve essere approfondito a causa della frequenza di alcune patologie salivari negli anziani, vale a dire:
- Patologia tumorale benigna o maligna
- Sottomandibolite distrofica sclerosante
- Calcinosi salivare
- Sindrome di Gougerot-Sjogren o sindrome secca.
Specificità dell’esame clinico in odontoiatria geriatrica
7.4 Esame dei denti:
L’edentulia è un fenomeno diffuso tra gli anziani in tutto il mondo ed è strettamente correlato al livello socioeconomico e di istruzione. Studi epidemiologici dimostrano che le persone di basso status socioeconomico hanno maggiori probabilità di essere edentule rispetto alle persone di classe sociale elevata.
Le cause principali dell’estrazione dei denti sono la carie e la malattia parodontale.
Anche il fumo è un fattore di rischio per la perdita dei denti, soprattutto nelle persone che fumano molto da molti anni.
7.5 Patologie correlate all’uso di protesi dentarie
7.5.1 Stomatite sottoprotesica :
Si tratta di una lesione comune della mucosa orale causata dalle protesi dentarie nella popolazione anziana. In molti casi di stomatite sottoprotesica, la colonizzazione di lieviti nell’intradosso della protesi è all’origine di questa stomatite. La stomatite sottoprotesica è strettamente correlata all’igiene orale.
Altri fattori possono essere incriminati:
- Protesi non rimossa durante la notte.
- Non è stato rispettato il rito di ammollo notturno della protesi.
- Utilizzo di prodotti per l’ammollo sbagliati
7.5.2 Ulcere traumatiche: sono frequenti e sono legate a vecchie protesi, ganci non adatti o traumi causati da un dente danneggiato. È necessaria la massima vigilanza perché il dolore viene raramente verbalizzato dal paziente.
Entrambe le lesioni sono più comuni nelle persone con protesi dentarie complete rispetto a quelle con protesi parziali rimovibili.
Le ulcerazioni di origine traumatica dovrebbero scomparire rapidamente (da 8 a 15 giorni) dopo la rimozione della causa irritante. In caso contrario è necessaria una biopsia.
7.5.3 Iperplasia fibroepiteliale : si tratta di una lesione comune nelle persone con protesi rimovibili vecchie e inadatte, dovuta al riassorbimento osseo legato all’invecchiamento. Ciò provoca ripetuti movimenti di suzione e suzione che causano l’evaginazione della mucosa, creando un’iperplasia fibrosa sotto forma di creste a volte a forma di “pagine di libro”. Le sedi sono più spesso localizzate a livello del vestibolo o del solco pelvico-linguale anteriore. La procedura prevede l’escissione chirurgica con controllo istopatologico e riabilitazione delle protesi.
7.5.4 Cheilite commissurale (cheilite angolare): si tratta di un’infezione fungina favorita, tra l’altro, sia dal collasso fisiologico della commissura labiale (atrofia muscolare nell’anziano), sia dalla riduzione della dimensione verticale dell’occlusione in relazione a protesi vecchie e usurate, sia dalla mancanza di supporto tissutale. Si crea così un collasso della piega commissurale che favorisce la macerazione legata alla fuoriuscita di saliva acida, ambiente favorevole alla candidosi e alle superinfezioni batteriche. La cheilite angolare è spesso accompagnata da un’altra sede di candida orale, in particolare sottoprotesica.
Verranno indagate e trattate eventuali carenze vitaminiche o anemia sideropenica, frequentemente associate.
7.6 Esame delle aree linfonodali
L’esame clinico sarà completato dall’esame delle aree dei linfonodi cervicali.
La ricerca di un’eventuale adenopatia è parte integrante di qualsiasi approccio diagnostico. Le lesioni persistenti, dopo la rimozione della causa, devono essere sottoposte a biopsia prima di essere sottoposte ad escissione secondo i principi oncologici.
7.7 Osteonecrosi legata ai bifosfonati
Sono sempre più frequenti negli anziani.
Questi farmaci possono essere suddivisi in due gruppi:
- I bifosfonati trovano impiego principalmente nel trattamento dell’osteolisi maligna (metastasi ossee da tumori della mammella, della prostata, ecc.), dell’ipercalcemia maligna, ecc. Il ruolo di queste molecole (acido pamidronico e zoledronico) somministrate per via parenterale nei casi di osteonecrosi dei mascellari è ormai fuor di dubbio (incidenza prossima all’1% con l’acido zoledronico);
- Bifosfonati utilizzati nel trattamento di patologie non oncologiche (osteoporosi post-menopausale e cortisonica), somministrati per via orale (Bonviva®, Fosamax®, Didronel®, Actonel®, Aclasta®, ecc.).
Specificità dell’esame clinico in odontoiatria geriatrica
Conclusione:
L’invecchiamento della popolazione è accompagnato da una crescente domanda di cure in ambito odontoiatrico e di chirurgia maxillo-facciale. Il medico si scontra con numerose insidie nel suo approccio ai pazienti anziani (terreno fragile, polimedicazione, partecipazione casuale del paziente, ecc.).
In questi pazienti il rischio di una medicalizzazione insufficiente o eccessiva è significativo. Tutte queste considerazioni talvolta spingono il medico a scegliere un approccio terapeutico in funzione della qualità di vita del paziente. Per raggiungere questo obiettivo, sottolineiamo l’importanza del dialogo con il paziente e la sua famiglia.
Specificità dell’esame clinico in odontoiatria geriatrica
I denti del giudizio possono causare dolore se sono posizionati male.
Le otturazioni composite sono estetiche e durevoli.
Le gengive sanguinanti possono essere un segno di gengivite.
I trattamenti ortodontici correggono i disallineamenti dentali.
Gli impianti dentali forniscono una soluzione fissa per i denti mancanti.
La detartrasi rimuove il tartaro e previene le malattie gengivali.
Una buona igiene dentale inizia lavandosi i denti due volte al giorno.