Sindrome da apnea notturna ostruttiva (OSAHS)
INTRODUZIONE
Patologia comune e sottodiagnosticata, l’apnea notturna è spesso legata a un disturbo nasale, ma anche alla morfologia del palato che non lascia passare l’aria. La gestione medica di questa patologia è affidata a diversi specialisti tra cui l’ortodontista che svolge un ruolo importante nello screening e nel trattamento.
1- CHE COS’È LA SINDROME DA APNEA NOTTURNA OSTRUTTIVA (OSAS)?
L’apnea notturna è un disturbo del sonno caratterizzato da lievi interruzioni della respirazione durante il sonno e colpisce uomini e donne di tutte le età. La parola deriva dal greco apnea, che significa “bisogno di respirare”.
Ricorrenza di episodi di ostruzione completa (apnea) o incompleta (ipopnea) delle vie aeree superiori durante il sonno.
2- SCREENING
Screening spesso effettuato dall’ortodontista.
Troppo spesso le persone che soffrono di apnea notturna non sanno che i problemi alla mascella ne sono in parte la causa. “E tuttavia la mandibola gioca un ruolo importante nell’insorgenza dell’apnea notturna: se è stretta, piccola, all’indietro e/o si osserva una respirazione orale, è consigliabile interrogare il paziente su potenziali segni patologici del sonno e, se necessario, indirizzarlo a una struttura specializzata che possa effettuare la diagnosi. Si tratta di segni che non sono facilmente identificabili da altri professionisti.”
3- CAUSE DELL’OSAHS
Secondo la Canadian Lung Association, l’apnea notturna ostruttiva si verifica quando le vie aeree superiori si bloccano durante il sonno. In genere, l’ostruzione si verifica quando i tessuti molli nella parte posteriore della gola limitano il flusso d’aria (ipopnea) o collassano e si chiudono completamente durante il sonno (apnea). Il corpo si accorge che il respiro si è fermato e ci si sveglia per prendere fiato. Questo ciclo si ripete più volte durante la notte (a volte anche da 50 a 100 volte all’ora) e interrompe gravemente il sonno. Quando ti svegli, sei assonnato e stanco.
4 – ANOMALIE CRANIO-FACCIALI E FATTORI DI RISCHIO PER OSA
4 – 1 – Anomalie cranio-facciali non sindromiche
Oltre alle patologie che determinano un ispessimento della mucosa delle vie aeree superiori, riducendo così il calibro dell’apparato respiratorio (obesità con infiltrazione grassa delle pareti faringee), durante la visita otorinolaringoiatrica si possono riscontrare alcuni ostacoli anatomici.
4 – 1 – 1 – Cavità nasali e rinofaringe
– Anomalie del setto nasale (scoliosi),
– Ipertrofia dei turbinati inferiori;
– Ipertrofia delle vegetazioni adenoidee;
– Tumore faringeo.
4 – 1 – 2 – Cavità orale, orofaringe
– ipertrofia delle tonsille palatine e linguali;
– anomalie craniofacciali, con ipoplasia mediofacciale, micrognazia o retrognazia, che possono portare alla caduta della lingua nell’orofaringe; copertura ridotta, un arco superiore più stretto e un arco inferiore più corto rispetto ai soggetti di controllo.
– Macroglossia vera.
Il restringimento delle vie aeree superiori ha un’origine multifattoriale, le cui cause principali nei bambini sono:
1- Ipertrofia degli organi linfoidi, che ne spiega il picco di incidenza tra i tre e i cinque anni.
2- Ad una ristrettezza delle strutture ossee.
3- Riduzione del calibro delle vie aeree dovuta all’infiltrazione delle pareti faringee (obesità, mucopolisaccaridosi, ecc.).
4- Anche anomalie del controllo neuromuscolare, con riduzione del tono dei muscoli dilatatori della faringe, possono essere causa di OSA o aggiungersi a predisposizioni morfologiche.
4 – 2 – ANOMALIE SINDROMICHE
Tra le malformazioni sindromiche, alcune anomalie craniofacciali predispongono al collasso delle vie aeree superiori, richiedendo un trattamento precoce.
Quando l’OSA è grave, a volte è necessario ricorrere all’intervento chirurgico o alla ventilazione meccanica assistita fin dai primi giorni di vita.
Tra le sindromi possiamo citare: la sindrome di Crouzon, la sindrome di Apert, la sindrome di Pfeiffer e la sindrome di Saethre-Chotzen (rispettivamente acrocefalosindattilia di tipo 1, 5 e 3). Nel trisone 21 (sindrome di Down) sono caratterizzati da una sinostosi precoce delle suture craniche che induce un’ipoplasia del terzo medio del viso. Lo scheletro facciale dà l’impressione di un prognatismo mandibolare dovuto al collasso del complesso naso-mascellare, con sviluppo di malocclusioni di classe III.
5- IL RUOLO DELL’ORTODONZIA NEL TRATTAMENTO DELL’OSAS
Nella maggior parte dei bambini affetti da OSAS, il fattore eziologico primario è l’ipertrofia dei tessuti linfoidi, efficacemente trattata con tonsillectomia e adenoidectomia.
Tuttavia, Guilleminault et al., analizzando le cartelle cliniche di 400 bambini affetti da OSA studiati dopo l’asportazione delle adenoidi e delle tonsille palatine, hanno riscontrato la persistenza di disturbi respiratori correlati al sonno nel 14,5% dei casi.
I bambini che “non hanno risposto” all’intervento chirurgico in questo studio presentavano spazi faringei ristretti, sottosviluppo mascellare e/o retrosione mandibolare.
DIAGNOSI:
Tra gli elementi del colloquio e dell’esame clinico, il russare, gli anni descritti dalle persone che li circondano, la sonnolenza diurna, l’obesità, il sesso maschile e l’ipertensione arteriosa sistemica (HTA) sono suggestivi di OSA.
Tuttavia, la diagnosi finale si basa sistematicamente su una registrazione notturna. La polisonnografia, eseguita in un laboratorio del sonno, è l’esame di riferimento per la diagnosi dell’OSA. Fornisce informazioni esaustive sull’evoluzione degli stati di vigilanza e sulla qualità del sonno del soggetto registrato, nonché sulla qualità della sua respirazione.
TRATTAMENTI:
Trattamento CPAP
Il trattamento della deprivazione del sonno si basa nella maggior parte dei casi sull’uso di un dispositivo medico: la pressione positiva continua (CPAP), nota anche come CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Esistono anche altre alternative e trattamenti, come apparecchi orali e interventi chirurgici. Queste opzioni vengono solitamente prescritte per il russamento lieve e l’apnea notturna lieve. Tra le misure non specifiche per il controllo delle apnee minori, si suggerisce piuttosto il ricorso alla tecnica del positional sleep training e la limitazione del consumo di alcolici e di farmaci sedativi e il controllo del sovrappeso.
La CPAP (pressione positiva continua delle vie aeree) eroga una pressione continua, il cui livello è determinato dallo specialista del sonno. Per rimuovere l’ostruzione è necessaria una pressione minima.
L’ORTESI DI AVANZAMENTO MANDIBOLARE: UN’ALTERNATIVA ALLA CPAP
L’ortosi di avanzamento mandibolare è un dispositivo medico che viene posizionato nella bocca e può essere realizzato su misura solo sulla base delle impronte dentali. Permette di mantenere la mandibola in una posizione leggermente avanzata durante il sonno, liberando il passaggio dell’aria a livello della faringe e riducendo il fenomeno di ostruzione che genera i cosiddetti solchi ostruttivi.
È riconosciuto come un trattamento efficace per la sindrome delle apnee notturne ostruttive (OSAS) in casi specifici. È opportuno sottolineare che la raccomandazione si applica solo alle ortesi realizzate su misura. Non sono consigliati i plantari universali, venduti in farmacia o tramite posta, perché non hanno dimostrato la loro efficacia nel trattamento dell’apnea notturna.
L’ortesi può quindi essere prescritta come trattamento di “prima linea” nei pazienti con apnea lieve e moderata che non presentino rischi cardiovascolari importanti o eccessiva sonnolenza diurna. Rimane un trattamento di seconda linea – ma a determinate condizioni – in caso di fallimento o rifiuto della ventilazione PPC nei pazienti con apnea grave.
È NECESSARIA UNA RICETTA MEDICA (ORDINE) PER UTILIZZARE UN’ORTESI DI AVANZAMENTO MANDIBOLARE?
L’apnea notturna è un problema serio che può avere gravi conseguenze sulla salute. La diagnosi deve essere effettuata tramite un test del sonno e interpretata da un medico specializzato nei disturbi del sonno (pneumologo o altro). Per diagnosticare i disturbi respiratori durante il sonno si possono effettuare diversi tipi di test del sonno.
Per indirizzare il paziente a un laboratorio che offre un servizio di analisi del sonno (polisonnografia, poligrafia) è necessaria una prescrizione medica redatta da un medico o da un dentista (ortodontista).
Spetta al medico stabilire se un paziente è un potenziale candidato (da un punto di vista medico) per l’uso di un’ortesi avanzata. Spetterà poi al dentista valutare se il paziente è un candidato “odontoiatrico” per indossare tale dispositivo.
Sebbene spesso venga considerato un semplice problema sociale, il russare è spesso accompagnato dall’apnea notturna. Pertanto è necessario ottenere una diagnosi mediante un test del sonno per assicurarsi che non vi sia apnea prima di prendere in considerazione l’uso di un dispositivo di avanzamento mandibolare.
6- TRATTAMENTI ORTODONTICI NELLA SINDROME DA APNEA NOTTURNA OSTRUTTIVA PEDIATRICA
Se la rimozione chirurgica delle adenoidi e delle tonsille è il primo intervento terapeutico, alcuni pazienti potrebbero manifestare disturbi ventilatori persistenti dopo la procedura o una recidiva dei sintomi qualche anno dopo. Alcune caratteristiche maxillo-facciali sono state associate a questi insuccessi chirurgici e costituiscono anche fattori di rischio per l’OSA, riscontrata in un terzo dei bambini trattati:
sottosviluppo mascellare con palato stretto e ogivale,
retrosione mandibolare o iperdivergenza. L’obiettivo di questo corso è descrivere il luogo e le modalità pratiche dei trattamenti ortodontici precoci, includendo due dispositivi ortopedici che hanno dimostrato efficacia nell’OSA pediatrica: le ortesi di propulsione mandibolare (attivatori, barre di Herbst, ecc.) e la disgiunzione mascellare rapida.
Sindrome da apnea notturna ostruttiva (OSAHS)
I denti del giudizio possono causare dolore se crescono storti.
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Le gengive sanguinanti durante lo spazzolamento dei denti possono indicare una gengivite.
Brevi trattamenti ortodontici correggono rapidamente piccoli disallineamenti.
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Gli spazzolini interdentali sono essenziali per la pulizia degli spazi stretti.
Una dieta ricca di vitamine rafforza denti e gengive.