Semiologia ed esame specifico di un paziente con disturbo ATM
I. Introduzione
Lo studio dell’articolazione temporo-mandibolare nell’uomo dimostra che essa è totalmente legata al sistema dentale, sia per la sua fisiologia che per la sua patologia.
FREY, già nel 1902, definì questo concetto parlando di articolazione temporo-mandibolo-dentale. Questa nozione fu completata nel 1957 da HELD con il nome di articolazione temporo-mandibolare-sindesmo-dentale, che include elementi parodontali.
II. Definizione
L’articolazione temporo-mandibolare è una diartrosi bicondiloidea con un disco interposto.
Presenta superfici articolari, una sinovia, una capsula e legamenti.
Può essere sede di tutte le patologie reumatologiche, come qualsiasi altra
giunto .
PARTE III Esame clinico
1. L’interrogatorio:
Deve svolgersi in un clima calmo e rilassato per mettere a proprio agio il paziente e prendersi il tempo di ascoltarlo prima di visitarlo, dobbiamo notare:
- Nome, cognome, età, professione, situazione familiare, indirizzo e numero di telefono.
- Anamnesi osteoarticolare familiare e personale.
- Nozione di trauma cervicofacciale recente o vecchio.
2. Esame orale exo:
- Apprezzare l’aspetto dei tegumenti.
- La simmetria del viso.
- Uguaglianza dei piani:
- Recensione DVO:
3. Esame dell’apparato masticatorio:
3.1-Esame dei muscoli masticatori e cervicali:
Rilassamento del paziente il più possibile, altrimenti le informazioni raccolte potrebbero risultare distorte.
A- Palpazione: ricerca di ipo o ipertonicità e di un punto dolente.
- Il temporale:
03 fasci facilmente palpabili attraverso il cuoio capelluto, l’inserimento a livello della corona è palpabile per via endorale.
- Il pterigoideo mediale:
*Palpazione extraorale: si chiede al paziente seduto di inclinare la testa in avanti, con la bocca chiusa, per allentare la tensione dei tegumenti. Il terapeuta fa scivolare gli indici sulla superficie interna dell’angolo goniaco mentre il paziente serra i denti.
*Palpazione intraorale: il paziente, con la bocca aperta, oppone resistenza alla chiusura con tre dita appoggiate sul margine libero degli incisivi. Ciò produce una contrazione del muscolo che sarà facilmente esplorabile lungo la faccia interna del ramo ascendente.
- Pterigoideo laterale:
È praticamente inaccessibile alla palpazione. Solo il bordo inferiore della testa inferiore può essere
raggiunto dalla punta dell’indice che si insinua dietro e sopra la tuberosità, chiedendo
al paziente di muovere la mandibola lateralmente con un’apertura non superiore a 20 mm.
- Lingua: si chiede al paziente di tirare fuori la lingua.
- Digastrico: È facilitato dalla tensione del muscolo. Con il pugno sotto il mento, il paziente contrasta l’apertura mandibolare a 15 mm.
- muscoli sopraioidei:
- Dallo sternocleidomastoideo:
- Collo, nuca, colonna vertebrale
cervicale e trapezio:
3.2 Esame ATM:
include la palpazione a riposo e durante il movimento per il dolore e il rumore
articolare.
la palpazione dei tegumenti permette di apprezzare:
Il carattere simmetrico e sincrono o le differenze.
Il grado di apertura o chiusura
La palpazione intraauricolare rivela i rumori. La polpa dei padiglioni auricolari rivela le differenze nelle vibrazioni.
L’auscultazione con uno stetoscopio posizionato nella regione petragiana amplifica la percezione dei rumori.
3.3 Esame dei movimenti mandibolari:
interessa i seguenti movimenti:
- Apertura: la distanza interincisale deve essere compresa tra 47 mm più o meno 7 mm.
Cornu e Dechoux la stimano a 50 mm (± 6). Il percorso di apertura deve essere rettilineo.
- Chiusura: studiamo il percorso tra la posizione di riposo e l’OIM senza dimenticare i movimenti di propulsione, retropropulsione e diduzione.
3.4 Esame intraorale:
- Igiene orale,
- Visita odontoiatrica e formula (carie, malposizioni, edentulia, abrasioni delle faccette).
- Esame delle mucose,
- Esame della deglutizione salivare (la spinta linguale durante la deglutizione atipica sarebbe responsabile della zoppia mandibolare),
- Studio dell’occlusione:
1- Occlusione statica:
Determinazione del tipo occlusale e ricerca della prematurità.
2- Occlusione dinamica:
Alla ricerca delle interferenze occlusali
- La propulsione provoca il disimpegno laterale e simmetrico dei molari.
- Diduzione: la nozione di protezione canina o di gruppo.
4. Esame generale:
si concentra sull’apparato mio-legamentoso valutando il grado di ipotonia mio-legamentosa,
e sulla postura generale del corpo, perché non possiamo dissociare l’equilibrio della mandibola da quello
della postura generale del corpo, dovuta all’esistenza di influenze reciproche
indiscutibile.
La postura normale trova un equilibrio perfetto tramite una linea corrispondente al filo a piombo e
perpendicolare a questa linea. La perdita del parallelismo di una perpendicolare determina una
disorganizzazione delle perpendicolari.
5-Esame psicologico:
La relazione tra disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare e disturbi psicologici è stata una delle principali
un argomento molto discusso da molti anni. Questi fattori psicologici svolgono un certo ruolo.
Talvolta questo ruolo può essere decisivo nella genesi della patologia.
VI. Esami aggiuntivi
1-Test biologici:
1. Esame dell’infiammazione e dosaggio biochimico specifico:
*VS e CRP:
La presenza di una sindrome infiammatoria non è in alcun modo specifica, ma consente, nella maggior parte dei casi
casi, per distinguere tra danni degenerativi o infiammatori.
*La ricerca sierologica assume tutto il suo valore nel contesto di alcune artriti settiche in
germi specifici.
*Anche le artropatie metaboliche presentano dei sintomi propri: gotta…
*Urea, creatina, zucchero nel sangue.
*Waaler-Rose, test del lattice per l’artrite reumatoide.
2- Immagine:
L’imaging ATM attualmente prevede la tomografia computerizzata (TC) o
alla risonanza magnetica nucleare (RMN). Gli altri processi hanno solo
applicazioni limitate.
Le radiografie semplici non sono in grado di fornire informazioni accurate
desiderato per una corretta gestione dei disturbi.
2.1.1-Incidenze che permettono di avere entrambe le articolazioni sulla stessa immagine:
*Dal fronte:
-la parte inferiore del viso con la bocca chiusa o meglio, con la bocca aperta.
-Incidenza sub-occipito-frontale (Worms e Breton)
*Verticale:
Incidenza della placca vertice-mento-Hirtz.
*Di profilo:
danno una sovrapposizione parassitaria da entrambe le parti e non sono molto interessanti.
*Ortopantomogramma:
Le radiografie panoramiche sono immagini diagnostiche che tuttavia restano molto utili e fanno parte della valutazione standard.
2.1.2-Incidenze che permettono di ottenere separatamente le due articolazioni:
*Incidenza di Schuller.
Solo l’incidenza di Schuller, con la bocca chiusa ed eventualmente aperta, fornisce un’immagine precisa dei contorni delle articolazioni.
*Teleradiografie: (frontale, di profilo e in posizione di Hirtz) sono quasi sempre necessarie per stabilire una diagnosi nel contesto di disarmonia maxillo-mandibolo-dentale.
*Sezioni tomografiche:
Questa tecnica aveva lo svantaggio di mostrare solo le condizioni dell’osso e la posizione del disco avrebbe dovuto essere dedotta dal confronto delle immagini ottenute con la bocca chiusa o aperta.
2.1.3-Tomografia volumetrica a fascio conico:
Altrimenti chiamata Cone Beam Computed Tomography (CBCT), è una nuova tecnica di imaging introdotta nel 1998. Ha il vantaggio di erogare dosi di irradiazione minime con limitazione del campo di irradiazione. Offre inoltre la possibilità di ottenere immagini più precise e con una risoluzione migliore rispetto alla TC e alle ricostruzioni 2D.
2.1.4-Artrografia:
È da tempo lo standard per giudicare la posizione del disco. Metodo invasivo e doloroso,
richiedendo la puntura di almeno uno, o anche due, livelli dell’articolazione, aveva il merito
per dare al disco un’immagine che ne rivelasse fedelmente la topografia e alcune
anomalie del freno posteriore.
2.1.5-Lo scanner:
La TAC ha suscitato grandi speranze, grazie all’elaborazione delle immagini, adatta a
compaiono successivamente dalla stessa sezione gli elementi ossei e tissutali dell’
regione esaminata, che suggeriva la possibilità di avere finalmente un’immagine del disco
diretto .
2.1.6-Risonanza magnetica:
È attualmente l’esame più adatto per visualizzare in modo atraumatico, indolore e senza radiazioni il disco, il suo ambiente tissutale e per dare un’immagine sempre più precisa dello stato dell’osso.
2.1 .7-Scintigrafia ossea:
È stato proposto per lo studio dell’ATM. I suoi principali svantaggi sono ovviamente la mancanza di specificità e la mancanza di risoluzione. La maggior parte delle lesioni può essere rilevata mediante un aumento dell’assorbimento, ma l’esame non è in grado di determinare la natura della lesione. L’unica indicazione sembra riguardare alcuni tumori ossei benigni.
3-Artroscopia:
La prima artroscopia temporo-mandibolare fu eseguita nel 1964 da Ohnishi. Per l’articolazione temporo-mandibolare vengono utilizzati artroscopi di piccolo diametro (da 1,7 a 2,4 mm di diametro), accoppiati a una fibra ottica leggera e a una telecamera, che consentono al chirurgo di seguire in diretta o su uno schermo video la visualizzazione delle parti dell’articolazione (ingrandimento fino a 100 volte). È presente un sistema di irrigazione congiunto che riduce il rischio settico e consente una perfetta visualizzazione dei tessuti.
Il punto di puntura classico si trova 2 mm sotto una linea che va dal trago al
canto esterno, 10 mm davanti al trago.
viene esplorato solo il compartimento superiore (statico e dinamico), non esiste alcuna tecnica
affidabile contro la foratura del vano inferiore.
È così possibile esaminare le superfici articolari a livello condiloideo o glenoideo,
anomalie di posizione, mobilità o struttura dell’apparato discale, reazioni sinoviali
e tutti i corpi mobili.
L’artroscopia viene eseguita in anestesia generale, anche se teoricamente è possibile
eseguito in anestesia locale.
4-Esame elettrico:
Non esiste un quadro tipico nelle alterazioni elettromiografiche o elettro
fisiologico nella patologia ATM.
L’esame elettromiografico può consentire:
- Per valutare l’esistenza di attività spastica,
- Analizzare l’aspetto simmetrico o non simmetrico delle contrazioni muscolari
- Permette inoltre di verificare la qualità del lavoro di restauro confrontando i risultati prima e dopo il trattamento.
4- Analizzatori di contatto occlusale:
Consente la registrazione della cronologia, della pressione e della distribuzione dei punti di contatto occlusali . L’interesse principale di questo tipo di dispositivo è anche quello di tenere traccia di questi punti di contatto occlusali e della loro evoluzione nel tempo, sia spontaneamente che sotto l’effetto della terapia, ma il suo costo fa sì che attualmente non venga utilizzato.
5-Analizzatore del movimento mandibolare (mandibulografia):
Questi dispositivi consentono la registrazione della cinematica mandibolare. Le onde o i campi magnetici vengono captati da un’antenna ricevente (o telecamera) posizionata sul viso. Questo dispositivo di rilevamento trasmette segnali a un computer che consente una rappresentazione grafica di questi movimenti, in funzione del tempo, della velocità e dell’accelerazione. Anche in questo caso, questo esame aggiuntivo è interessante dal punto di vista teorico, ma non viene utilizzato nella pratica.
PATOLOGIA INFIAMMATORIA E DEGENERATIVA
Introduzione :
Come ogni articolazione, l’ATM può essere interessata da qualsiasi condizione
reumatologiche: artrite settica, reumatismi infiammatori, lesioni
artropatie degenerative e metaboliche.
Questi eventi restano rari, ma è essenziale conoscerli per poter
diagnosticare alcune patologie espresse a livello degli ATM e la cui gestione
Il carico non differisce fondamentalmente dai disturbi reumatologici di altri
giunture.
1. Artrite settica:
1.1 Definizione :
L’artrite settica è la conseguenza dell’invasione della sinovia da parte di microrganismi vivi.
1.2 Eziologia:
La contaminazione dell’articolazione temporo-mandibolare avviene attraverso diverse vie come un innesto settico nel contesto di una setticemia, per contiguità all’inizio di un’infezione parotide; otite, cellulite sotto masseterina o anche per inoculazione diretta da ferita penetrante, trauma o atto iatrogeno a carico dell’articolazione.
1.3. Clinica:
Dolore localizzato all’articolazione temporo-mandibolare, soprattutto quando la si muove,
Nella fase acuta si osservano spesso febbre e iperleucocitosi.
Nello stato cronico, il paziente può presentare dolore spontaneo o localizzato
apertura della bocca, movimento limitato delle articolazioni e talvolta gonfiore
giugale o trisma.
1.4. Diagnosi:
Ciò è garantito dalla puntura della raccolta articolare; il più delle volte pus franco in
quale esame batteriologico può individuare il germe causale.
1.5. Trattamento :
Il trattamento deve essere iniziato tempestivamente per evitare complicazioni irreversibili. Lui è
basato sul trattamento antibiotico.
2. Reumatismi infiammatori:
2.1. Artrite reumatoide:
2.1.1 Definizione:
Si tratta di una polisinovite distruttiva immunomediata. Questa sinovite alla fine provoca lesioni alla cartilagine; ossuto; e legamenti..
Le PR procedono cronologicamente in tre fasi distinte
- Una fase di inizio della risposta immunitaria,
- Una fase di infiammazione dell’articolazione
- Fase di distruzione della cartilagine e dell’osso.
Queste distruzioni sono dovute all’attacco della cartilagine da parte di fattori infiammatori tra cui le metalloproteinasi (MMP), il fattore di necrosi tumorale α (TNFα), l’interleuchina (IL6 e IL17) e uno squilibrio nel rimodellamento osseo.
2.1.2 Clinica:
Coinvolgimento monolaterale all’esordio della malattia, diventa bilaterale solo dopo diversi anni
devoluzione.
Dolore generalmente ben localizzato nello spazio articolare, talvolta irradiato all’orecchio o alla regione temporale e subangolo-mandibolare, prevalentemente al mattino, per poi attenuarsi nel corso della giornata.
2.1.3 Radio:
È normale per molto tempo, perché il danno iniziale è sinoviale; Questo è ciò che noi
chiamata sinovite reumatoide.
Nelle forme avanzate compaiono erosioni periarticolari.
2.1.4. Diagnosi biologica:
Una valutazione infiammatoria che include VS, PCR
Test specifici per la ricerca dei fattori reumatoidi (reazione al lattice, Waaler-Rose)
2.1.5. Trattamento :
- i trattamenti sintomatici prevedono analgesici e antinfiammatori non steroidei.
- I trattamenti di base devono essere utilizzati precocemente. Includono diverse classi terapeutiche:
– Terapia con corticosteroidi;
– Sali d’oro
– Derivati tiolici
– Antimetaboliti (metotrexato, ecc.)
– terapie mirate: anti TNFα, inibitori dell’interleuchina
– Trattamenti medici locali e riabilitazione dell’ATM:
terapia corticosteroidea locale.
Bancomat in pausa.
2.2 Spondilite anchilosante (SA):
2.2.1 Definizione:
La SA è un reumatismo infiammatorio cronico che colpisce principalmente le strutture
assiale con danno alle articolazioni temporo-mandibolari stimato tra il 10 e il 24%.
È l’unica condizione reumatologica che può indurre anchilosi del TM.
2.2.2 Radio:
Erosione condilare oggettiva sulle parti anteriore e posteriore.
2.2.3 La diagnosi:
In base al dolore, alla genetica, alla presenza dell’antigene HLA B27.
2.2.4 Trattamento:
È supportato dai reumatologi. Si basa principalmente su FANS, analgesici e fisioterapia.
Nei casi di anchilosi è indicata la terapia chirurgica.
2.3. Artrite cronica giovanile (JCA) o “malattia di STILL”: la JCA è la principale causa di reumatismi infantili. Corrisponde a un gruppo di malattie caratterizzate da danno articolare infiammatorio isolato o associato a manifestazioni extraarticolari. L’eziologia è sconosciuta
2.4. Artrite reattiva
L’artrite reattiva è un gruppo di condizioni che vengono chiamate
Reumatismo post-infettivo caratterizzato da un background genetico
predisposti, con la presenza dell’antigene tissutale B27 e il loro
si è verificato in seguito a infezioni extraarticolari causate da alcuni germi:
infezioni genitali, infezioni intestinali, infezioni polmonari….
Questa condizione non è dovuta alla presenza di un germe nell’articolazione, ma a un’infezione distante.
Il trattamento è quello della causa (trattamento eziologico) e dei sintomi.
3. Lesioni degenerative:
3.1 Osteoartrite o artrosi:
3.1.1 Definizione:
L’osteoartrite o malattia degenerativa delle articolazioni è una condizione cronica e non infiammatoria,
caratterizzata anatomicamente dal deterioramento e dall’abrasione della cartilagine articolare con
formazione concomitante di osso di reazione sulle superfici articolari (produzione
osteofiti).
Proprio come l’anca o il ginocchio, l’artrite temporo-mandibolare riflette l’usura di tutti
strutture articolari (cartilagine, osso e disco)
3.1.2 Eziologia:
La causa principale è la rottura dell’articolazione dei denti.
Talvolta è il risultato di alcune fratture della mandibola (frattura capitale del condilo).
I numerosi fattori scatenanti dell’osteoartrite sono ora meglio compresi, in particolare il ruolo del sovraccarico occlusale.
3.1.3 Clinica:
Si manifesta con:
– dolori articolari aggravati dalla funzionalità articolare, masticando o parlando,
– rumori articolari.
– quando è avanzata, porta ad una limitazione dell’escursione articolare, ad una limitazione dell’apertura della bocca.
3.1.4 Radiografia:
Obiettivo delle alterazioni scheletriche, nel contesto di un’osservazione tardiva si nota un pizzicamento o la scomparsa dello spazio articolare.
3.1.5 Trattamento:
– Sintomatico: mira ad alleviare il dolore; FANS, AIS, miorilassanti.
– Eziologico:
🡪riabilitazione occlusale
🡪trattamento chirurgico: condiloplastica modellante
4. Artropatie metaboliche:
4.1 Condrocalcinosi:
La condrocalcinosi è una malattia reumatica che si manifesta in età adulta ed è caratterizzata da attacchi dolorosi dovuti alla presenza di cristalli contenenti calcio all’interno della cartilagine stessa, che fa parte delle superfici di scorrimento delle articolazioni, e più specificatamente dei menischi (composti da fibrocartilagine).
Colpisce anche i legamenti delle articolazioni e solitamente colpisce le articolazioni in modo simmetrico (su entrambi i lati contemporaneamente).
Questa forma è rara a livello dell’articolazione temporo-mandibolare.
La condrocalcinosi dell’ATM viene diagnosticata tardivamente, in media 5 anni dopo la prima manifestazione.
4.2 Gotta:
La gotta è una malattia cronica comune legata al metabolismo dell’acido urico; la sua progressione senza trattamento è verso la deposizione di acido urico in diverse sedi del corpo con predilezione per le articolazioni (artrite gottosa).
La gotta colpisce raramente l’articolazione temporo-mandibolare.
La gestione terapeutica della gotta comprende una componente sintomatica (alleviamento degli attacchi con farmaci antinfiammatori non steroidei) e un trattamento di base (norme igieniche e dietetiche e in alcuni casi farmaci ipouricemizzanti).
Conclusione
La patologia ATM è una patologia poliedrica, anche se a fini didattici
raggruppati in patologia disfunzionale e organica non è raro vederli intrecciati e
per sostenersi a vicenda.
La buona gestione degli sportelli bancomat passa necessariamente attraverso un esame clinico
indagini approfondite e ulteriori per giungere ad una
approccio terapeutico più appropriato.
LIMITAZIONI DELL’APERTURA DELLA BOCCA
I – Introduzione
La limitazione dell’apertura della bocca comporta una diminuzione dell’ampiezza dell’apertura stessa.
Può essere reversibile e viene chiamato trisma oppure fisso e costituisce una costrizione permanente delle mascelle.
II – Diagnosi positiva:
si compone di più elementi:
1- esame del paziente
a- interrogatorio:
Età, indirizzi, professione
È necessario specificare:
*la data e la modalità di apparizione
*registrare la storia medica e chirurgica
*il modo di evoluzione
*segni associati: dolore, disfagia, contrazione muscolare, ecc.
b-esame clinico:
L’apertura della bocca deve essere valutata utilizzando un calibro misurato tra il punto interincisale superiore e inferiore.
L’apertura normale della bocca deve essere maggiore o uguale a 47±7mm.
Si parla di limitazione OB quando è inferiore a 30 mm
L’esame clinico deve includere il resto del viso, l’ATM, i muscoli, le ghiandole salivari e le catene linfonodali.
Deve essere effettuata anche un’esplorazione neurologica di V e VII.
Esame approfondito dell’intera cavità orale
Visita otorinolaringoiatrica per esplorare le strutture profonde
L’esame clinico deve includere il resto del viso, l’ATM, i muscoli, le ghiandole salivari e le catene linfonodali.
Deve essere effettuata anche un’esplorazione neurologica di V e VII.
Esame approfondito dell’intera cavità orale
Visita otorinolaringoiatrica per esplorare le strutture profonde
c- esami aggiuntivi:
Radiografia panoramica, TC, RM, Schuller
Nasofibroscopia: esame del cavo orofaringeo
A volte la biopsia
PARTE III TRISMUS:
1°Definizione
Il trisma è la costrizione temporanea delle mascelle.
Si manifesta con la difficoltà, più o meno grande e temporanea, ad aprire la bocca.
Questa costrizione, spesso dolorosa, è un sintomo che può accompagnare una patologia locale, loco-regionale o generale.
2° Fisiopatologia
La contrazione dei muscoli elevatori risponde a un riflesso durante le affezioni vicine.
Legge di Shopart-Stokes: “Quando c’è un’infiammazione vicino a un muscolo, questo si contrae per riflesso”
3°Eziologia
A) cause generali
a)Tetano
Si tratta di un’infezione tossica causata da un batterio Gram+, il bacillo di Nicolaier o Clostridium tetani.
In seguito a una lesione cutaneo-mucosa (profonda o superficiale), le tossine di questo germe si attaccheranno selettivamente al tessuto nervoso. Questa eccitazione nervosa causerà delle contratture muscolari dolorose generalizzate caratteristiche (toniche, parossistiche, dolorose), che si manifestano in media da 6 a 12 giorni dopo la lesione.
Talvolta il trisma è il primo segno di questa condizione, da qui il ruolo del chirurgo odontoiatrico.
Si manifestano altre contratture nei muscoli facciali e il paziente presenta un’espressione di risata sardonica.
Se non si interviene tempestivamente, la contrattura si estende dopo poche ore o giorni ai muscoli del collo e della colonna vertebrale, mentre compaiono anche sintomi infettivi più gravi, che possono avere esito fatale.
Dovresti sempre cercare:
vaccinazione antitetanica (da ripetere ogni 10 anni)
Concetto di ferita, intervento chirurgico o cura dentale
Trattamento:
Ricovero in terapia intensiva medica
– siero antitetanico (gammaglobuline specifiche)
– miorilassanti
(b) altre cause generali:
- Avvelenamento:
Neurolettici, barbiturici, stricnina, ingestione accidentale di veleno di talpa, tossicodipendenza, ecc.
Sclerosi multipla
Etilismo
Epilessia
Danno al nervo centrale
crisi di tetania da ipocalcemia
- Rabbia :
trasmesso dalla saliva di animali contaminati (morsi di cani o altri animali) ed è dovuto a un virus a RNA.
B) Cause locali
a).infettivo :
Sono i più frequenti. In questo caso, il trisma è la risposta a un’infezione vicina:
Cellulite, osteite, stomatite, pericoronite, infezione della pelle (foruncolo), infezione muscolare (miosite), artrite….
b)– traumatico:
Frattura mandibolare, mascellare, facciale.
Interventi chirurgici iatrogeni…
c)– tumore:
Tumori benigni
Tumori maligni: articolari, muscolari, strutture profonde (cavum++)
d)DAM
4°. Caratteristiche del trisma delle cause locali
a) il trisma di causa locale accompagna prevalentemente condizioni di fase acuta,
può persistere e diventare cronico con la malattia, oppure scomparire.
Se non scompare, il trisma diventa una malattia muscolare e non più un trisma.
b) il trisma è tanto più stretto quanto più la condizione è posteriore (l’8 è quasi a contatto con i muscoli elevatori rispetto al 4)
5° Evoluzione
Solitamente il tetano scompare quando scompare la causa.
In alcuni incidenti cronici, nonostante la scomparsa della causa, si instaura una lesione organica dei muscoli elevatori (miosite).
6°Diagnosi
La diagnosi è eziologica:
Causa locale: 95% dei casi
Causa generale:
*risata sarcastica da tetano
*morso di rabbia
*avvelenamento da farmaci
Diagnosi differenziale:
Le condizioni che non soddisfano la definizione di trisma devono essere escluse.
Eliminare disturbi temporanei, anchilosi e costrizioni permanenti, lussazioni dell’articolazione temporo-mandibolare, ecc.
7° Trattamento
Il trattamento è eziologico.
La causa del trisma deve essere eliminata o curata.
Se diventa cronica, la miosite deve essere curata.
IV. COSTRIZIONI PERMANENTI DELLE MASCELLE
1° Definizione
Si tratta di un’abolizione completa o incompleta dell’abbassamento della mandibola, quindi di un’impossibilità parziale o totale di aprire la cavità orale.
La costrizione è una lesione irreversibile (a differenza del trisma che è temporaneo).
Può essere dovuto a danni alle ossa o ai tessuti molli, oppure a una combinazione di entrambe le eziologie contemporaneamente.
2°Costrizione per alterazione ossea = Anchilosi temporomandibolare
Queste anchilosi saranno caratterizzate dalla fusione dei condili mandibolari e temporali.
A) Eziologia
a) trauma articolare:
Le fratture capitali del condilo mandibolare sono spesso complicate da anchilosi.
Trauma all’articolazione temporo-mandibolare con o senza penetrazione di corpo estraneo.
b) traumi extra-articolari :
Le fratture condilari basse, soprattutto se bilaterali e trattate con blocco bimascellare prolungato, possono essere complicate da anchilosi.
Frattura dello zigomo e lesione di tutti i muscoli che si inseriscono su di esso.
Frattura della regione coronale-malare.
c) Infezioni:
Artrite di cause generali: può essere reumatica o specifica.
Infezioni di vicinato che possono diffondersi all’ATM (otite purulenta, osteite dell’osso timpanico, osteite del midollo osseo o della mascella superiore, osteomielite della mascella superiore).
B) Anatomia Patologica :
La distruzione delle superfici articolari porterà le due ossa condilari e temporali a contatto, le quali si fonderanno tra loro formando un callo osseo il cui volume e le cui dimensioni variano da un soggetto all’altro.
Questo ponte osseo che collega la base del cranio alla mandibola è chiamato SINOSTOSI CRANIOMANDIBOLARE.
C) Clinica a) Negli adulti:
Che sia monolaterale o bilaterale, abbiamo gli stessi sintomi:
Impossibilità più o meno totale di aprire la cavità orale.
L’esame endorale, molto difficile, permette comunque di vedere una bocca in pessimo stato (carie, tartaro, infezioni gengivali e parodontali, alito cattivo).
Questi pazienti sono molto predisposti alla stomatite a causa dell’aumento della virulenza dei germi orali (dovuto al cambiamento delle condizioni di vita con la costante chiusura della bocca).
La palpazione a livello dell’ATM rivelerà la presenza di sinostosi cranio-mandibolare e di lievissimi movimenti quando l’anchilosi è parziale.
b) Nei bambini:
È molto difficile localizzare l’insorgenza della malattia.
Ha un aspetto diverso a seconda che sia monolaterale o bilaterale:
Anchelosi monolaterale: (colpisce una sola articolazione).
Abbiamo:
Asimmetria facciale
Il mento è deviato verso il lato malato
La palpazione rivela la presenza di un callo a livello dell’ATM interessata e un lievissimo movimento condilare a livello dell’articolazione sana.
Anchelosi bilaterale:
lesione a entrambe le articolazioni.
Il bambino ha un aspetto caratteristico:
Faccia finita in un punto più basso
Profilo di uccello (patognomonico) dovuto alla micrognazia inferiore e al proalveolismo superiore.
La palpazione mostra la presenza di callo osseo in entrambe le articolazioni.
D) Diagnosi :
La diagnosi è facilmente diagnosticabile clinicamente e confermata da esami radiografici.
-la bassa incidenza facciale permette di vedere la larghezza del callo;
-altri esami radiologici: proiezione di profilo, defiletto mascellare che mostrano la lunghezza e le condizioni del midollo osseo e anche le condizioni delle articolazioni + panoramica, scansione e tomografia, risonanza magnetica, elettromiografia.
E) Trattamento
a) trattamento profilattico
Consiste nell’evitare danni alle articolazioni, soprattutto in caso di incidenti infettivi generali o locali. Pertanto, il trattamento dell’infezione con antibiotici, il drenaggio delle raccolte purulente situate in prossimità degli sportelli automatici.
Quando i bambini cadono, bisogna fare particolare attenzione agli sportelli bancomat.
In caso di frattura della regione condilare, per evitare l’anchilosi temporo-mandibolare, sarà necessario mantenere un equilibrio tra blocco e mobilizzazione nel trattamento di questa frattura. Per tutta la durata del trattamento è sufficiente liberare il paziente per pochi minuti alla settimana e non continuare la contenzione oltre un mese.
b ) trattamento curativo = trattamento chirurgico
Lo scopo del trattamento è quello di ricreare una nuova articolazione o pseudo-articolazione, obiettivo raggiungibile solo realizzando una pseudoartrosi nella zona sottoposta ad osteotomia (che può essere bassa o alta).
Notato :
Le anchilosi adulte pongono 2 problemi:
– movimenti mandibolari liberi
-ripristinare la funzione masticatoria rispettando l’occlusione e la cinetica mandibolare.
Nei bambini è necessario curare le deformità e abbinare al trattamento chirurgico la riabilitazione funzionale.
3°Costrizione dovuta ad alterazione delle parti molli
Sono caratterizzati dalla presenza di cicatrici o bande retrattili che impediscono l’abbassamento della mandibola.
Queste flange possono essere inserite solo a livello della mandibola oppure formare un ponte cranio-mandibolare.
Si tratta di lesioni della pelle, delle mucose e dei muscoli .
A) lesioni della mucosa:
Si tratta per lo più di riparazioni esuberanti che costituiscono flange mucose.
B) Lesioni cutanee:
Questi sono i più importanti.
Si tratta di perdite di sostanze conseguenti a gravi malattie (gomma sifilitica, tubercolosi, tumore maligno, noma) o a traumi importanti, la cui lenta guarigione porta alla progressiva sclerosi retrattile.
C) Lesioni muscolari:
sono lesioni al muscolo massetere che causano una costrizione permanente.
Tra queste lesioni del massetere possiamo avere anche la miosite cronica, l’ematoma del massetere che si ossifica secondariamente, le gomme sifilitiche e tubercolari e la sclerosi muscolare dovuta alla radioterapia.
D) Trattamento
Asportazione di cicatrici e bande retrattili seguita da innesti di pelle e mucose e chirurgia plastica.