Ruolo dell’ortodontista nella chirurgia ortognatica
Introduzione
La chirurgia maxillo-facciale agisce sia sui tessuti duri che su quelli molli per migliorarne l’estetica e la funzionalità e richiede una stretta collaborazione tra chirurgo e ortodontista.
L’obiettivo di questo corso è identificare il posto dell’ortodonzia nella simbiosi ortodontico-chirurgica.
Definizione
La chirurgia ortognatica è un trattamento chirurgico volto a correggere i dismorfismi dovuti a disturbi della crescita della mascella e della mandibola (tessuti duri e molli).
- I diversi tipi di chirurgia ortognatica (dura): 2-1) Interventi sulla mascella
2-1-1) Osteotomia mascellare totale: Lo spostamento più classico è quello effettuato mediante un’osteotomia di tipo “Lefort I, II, III”.
-Consente il movimento di questo arco nelle 3 direzioni dello spazio: avanzamento, retrazione, impatto e abbassamento, derotazione (avanzamento da un lato e retrazione dall’altro), espansione o contrazione mediante disgiunzione chirurgica.
Lefort I Lefort II Lefort III Figura 1: Osteotomie tipo “Lefort I, II, III”
2-1-2) Osteotomia segmentale: l’intervento è limitato al settore alveolare anteriore o al settore alveolare nel suo complesso. È indicato per il trattamento di: alveoli superiori, morso aperto dentale associato a iperdivergenza delle basi mascellari e mandibolari ed eccesso di altezza verticale con sorriso gengivale.
Ruolo dell’ortodontista nella chirurgia ortognatica
Figura 2: Osteotomia con segmentazione ed estrazione di due premolari per correggere un morso aperto osseo associato a un proalveolo.
2-2) Interventi sulla mandibola
2-2-1) Osteotomie totali: possono essere di interesse; il ramo ascendente , il ramo orizzontale e/o gli angoli mandibolari. Indicazioni: vera prognazia inferiore, micrognazia, laterognazia, anomalie verticali mandibolari (eccesso verticale posteriore e/o anteriore).
Ruolo dell’ortodontista nella chirurgia ortognatica
Figura 3: Osteotomia di avanzamento Figura 4: Osteotomia di retrazione
2-2-2) Osteotomie segmentali: indicate per:
– Proalveolo o retroalveolo inferiore
– Alveolo incisivo-canino sopra o sotto-inferiore
2-2-3) Genioplastica: macrogenia, microgenia o asimmetria del mento
- Indicazioni al trattamento ortodontico-chirurgico:
– Sindromi malformative maggiori (sindrome di Crouzon, sindrome di Brodie, ecc.)
– Gravi spostamenti scheletrici in tutte e tre le direzioni spaziali alla fine della crescita
-Forti compensazioni dentato-alveolari
– Disturbi estetici gravi
- Il ruolo dell’ortodontista nella chirurgia ortognatica: 4-1) Fase 1: preparatoria o di pianificazione e informazione
In questa fase il paziente viene visitato separatamente dai due specialisti, al fine di:
-Classificare i problemi in base al loro grado di gravità.
-Per spiegare meglio le specificità del loro trattamento.
L’ortodontista, da parte sua, esegue un esame clinico approfondito con ulteriori documenti (foto, calchi e radiografie) per elaborare una diagnosi precisa e un piano di trattamento ortodontico appropriato;
Dopo la sintesi delle soluzioni previste, viene stabilito congiuntamente il piano di trattamento e gli aspetti pratici dell’assistenza complessiva, sottolineando le fasi pre e post operatorie.
4-2) Fase 2: “ortodonzia pre-chirurgica”:
-Viene eseguito con un’attrezzatura fissa che comprende attacchi fino al secondo molare con dispositivi linguali posizionati in fase preoperatoria e destinati a realizzare un blocco bimascellare.
-La durata di questa preparazione ortodontica varia a seconda dei casi, tra i 6 e i 14 mesi.
- Scompenso :
Aiuta a correggere le anomalie alveolari associate allo spostamento delle basi ossee.
– Nel caso della retromandibulia, gli incisivi superiori diventano palatoversi e quelli inferiori vestiboloversi. Per ottenere un avanzamento mandibolare chirurgico sufficiente e ottenere un’occlusione canina e molare di Classe I, è essenziale scompensare (correggere) la posizione degli incisivi aumentando l’overjet anteriore. (TIM classe III).
CL II compensata Classe II scompensata Dopo l’intervento chirurgico
Figura 5: Trattamento della classe II compensata
-Al contrario, nel caso di retromascellare o promandibulia , è essenziale indossare TIM di classe II.
- Coordinazione trasversale degli archi :
È necessario sapere a priori se esiste o meno uno spostamento trasversale e qual è la sua origine: dentale o scheletrica, per poter conoscere la natura del trattamento: ortodontico, chirurgico segmentale o espansivo.
- Livellamento e correzione dell’affollamento dentale:
-Come nell’ortodonzia convenzionale, l’entità dell’affollamento dentale deve essere valutata in entrambe le arcate per decidere il modo migliore di disporre queste arcate (con o senza estrazione)
– L’avulsione del DDS incluso viene effettuata almeno 6 mesi prima dell’operazione, evitando così il rischio di frattura ossea durante la scissione.
4-3) Fase 3: “Ortodonzia intraoperatoria”
– Blocco maxillo-mandibolare: gli archi chirurgici devono garantire il blocco maxillo-mandibolare. È quindi necessario che l’ortodontista abbia curato (bonded o banded) tutti i denti.
– Di fronte a ciascuna papilla interdentale, su entrambe le arcate, deve essere posizionato un gancio gengivale alto 3 mm, saldato o agganciato sul lato gengivale, in ottone (.032″) o acciaio. Questi ganci consentono il bloccaggio metallico durante l’installazione del sistema di osteosintesi e di garantire eventualmente l’occlusione mediante elastici maxillo-mandibolari durante il consolidamento osseo (45 giorni dopo l’intervento).
– Controllo trasversale: se si verifica un aumento o una diminuzione dell’ambito
Se è necessario un porticato, è essenziale prevederlo quando si costruiscono gli archi.
Nell’arcata mascellare è classico posizionare un’ansa tra i due incisivi centrali e dietro i canini (queste anse possono quindi essere aperte a piacere durante l’intervento per adattarle al nuovo perimetro dell’arcata).
Figura 6: Posizionamento dei ganci gengivali
Ruolo dell’ortodontista nella chirurgia ortognatica
Figura 7: Blocco bimascellare anteriore
4-4) Fase 4: “trattamento ortodontico post-chirurgico”:
L’obiettivo di questa fase è:
-Valutare l’apertura orale e le condizioni del dispositivo dopo l’intervento chirurgico.
– Per monitorare il recupero dell’ICM nella RC dopo la rimozione della stecca di contenzione, la durata di questa fase non deve superare le 6-8 settimane.
-Per controllare la direzione trasversale utilizzando una barra palatale o un arco vestibolare rigido
-Per trovare gli stessi obiettivi occlusali (statici e dinamici) di un trattamento ortodontico convenzionale:
– chiudere piccoli diastemi residui
-ottenere la corretta intercuspidazione
-in caso di chirurgia segmentale e se è stata realizzata una divergenza; parallelizzare gli assi dentari;
– ottenere un risultato dentale estetico
-Riequilibrio neuromuscolare
4-5) Fase 5: “contenimento e trattamenti aggiuntivi”:
Si tratta di perfezionare e rifinire i risultati ottenuti dopo l’intervento chirurgico con il loro mantenimento, la cui durata e tipologia variano a seconda della malocclusione iniziale.
Conclusione
L’ortodontista svolge un ruolo fondamentale nel trattamento ortodontico-chirurgico della dismorfia mascellare; predisponendo e coordinando le arcate dentarie prima dell’intervento chirurgico e garantendo la finitura e la stabilità dei risultati al termine del trattamento.