RIPOSIZIONAMENTO DELLE LEMBE

RIPOSIZIONAMENTO DELLE LEMBE 

Introduzione

• I lembi riposizionati (scorrevoli) possono essere spostati al termine della procedura in tutte e tre le direzioni (apicale, laterale e coronale). 
• I lembi riposizionati rappresentano gli innesti peduncolati.
• Questa tipologia di lembi consente la correzione di alcuni difetti mucogengivali.

1. Il lembo posizionato lateralmente.

1.1. Definizione :

• Il lembo posizionato lateralmente (LPL) è stato anche denominato lembo riposizionato lateralmente, lembo spostato lateralmente, lembo di traslazione laterale, lembo scorrevole laterale e lembo di rotazione.
• Si tratta di un innesto peduncolato, derivato da tecniche di chirurgia plastica. 
• Il sito donatore è rappresentato dalla gengiva lateralmente adiacente al sito da trattare. La LPL, descritta inizialmente da Grupe e Warren nel 1956, è una delle tecniche più antiche di chirurgia plastica parodontale.

1.2. Indicazioni:

Le indicazioni per questa tecnica in chirurgia plastica sono 

• Riprendersi dalle recessioni 
• Aggiunta di tessuto gengivale a un dente che ne ha poco o niente, per ripristinare il complesso mucogengivale.  
• Il rilascio del canino incluso 

1.3. Protocollo operativo:

• Staffileno propone una dissezione a spessore parziale anziché una dissezione a tutto spessore per evitare l’esposizione ossea nel sito donatore.
• L’intervento inizia con la preparazione radicolare del cemento esposto all’ambiente orale, in modo da renderlo “biologicamente compatibile” con il tessuto connettivo del lembo che lo ricoprirà.
• Si preparano i bordi della recessione: si rinfresca con la lama il bordo più lontano dalla zona donatrice, tracciando una bisellatura esterna, in modo da esporre il tessuto connettivo.

• Il modello di incisione comprende un’incisione intrasulculare sul dente del sito donatore e un’incisione orizzontale alla base delle papille 
• L’incisione di dimissione è verticale fino alla linea mucogengivale.

RIPOSIZIONAMENTO DELLE LEMBE

• Un’ulteriore incisione nella mucosa, nel prolungamento della recessione, libera il lembo. 
• Il tessuto gengivale viene sollevato mediante distacco a tutto spessore seguito da dissezione nella mucosa alveolare.
• Il lembo viene quindi spostato lateralmente e provato.
• Il lembo viene infine suturato con un punto sospensivo e punti separati sul bordo esterno.

1.4. Risultati:

Nella copertura radicolare il risultato si ottiene già dal primo mese e sembra migliorare leggermente nel tempo, ma dipende dai seguenti fattori:

• L’ampiezza e l’altezza della recessione.
• Presenza di osso interprossimale.
• Controllo dei fattori eziologici.
• Igiene e consumo di tabacco.
• L’abilità del praticante.

• La percentuale di recupero è compresa tra il 34 e l’82%. 
• In tutti i casi la profondità di sondaggio è ridotta alla norma e il guadagno nell’attacco clinico è evidente.

1.5. Vantaggi:

• Copertura radicale di circa il 60-70%
• Ottimo aspetto estetico.
• Ottenere una buona altezza di tessuto cheratinizzato.
• Buona vascolarizzazione del tessuto spostato, grazie al peduncolo.

1.6. Svantaggi:

• Copertura radicale incerta.
• Ottimo intervento.
• Tecnica non adatta al trattamento di recessioni multiple.
• Rischio di recessione o esposizione di deiscenza sul dente donatore.
• Necessità di un sito donatore adiacente con altezza, larghezza e spessore sufficienti del tessuto cheratinizzato
• Rischio di fallimento in presenza di frenulo o vestibolo poco profondi.

1.7. Modifiche:

• Friedman e Levine nel 1964 estendono il lembo con un dente aggiuntivo e Ariaudo nel 1966 propone un lembo a tutto spessore e su vasta area (da 5 a 6 denti) per lasciare solo una piccola superficie ossea esposta.
• Grupe 1966 modificò la propria tecnica effettuando l’incisione orizzontale a una certa distanza dal margine gengivale, in modo da rispettare il sistema di attacco del dente situato nella zona donatrice. L’incisione di scarico è a gradini.

• Infine, la modifica più attuale consiste nell’associare il posizionamento laterale ad un innesto di tessuto connettivo come proposto da Nelson nel 1987

1.8. Il lembo papillare:

• Il vantaggio di questa tecnica risiede nell’utilizzo della papilla adiacente come sito donatore, che è più spessa della gengiva vestibolare opposta alla radice. 
• Il vantaggio è quello di evitare il problema della recessione del dente situato nella zona donatrice.

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• Lo spostamento della gengiva interdentale sulla superficie radicolare esposta consente il trattamento di più recessioni in una sola volta.
• Questo lembo è stato chiamato lembo multi-papillare da Corn 1973. Comporta lo spostamento di un ampio lembo comprendente diversi spazi interdentali lateralmente e apicalmente.

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1.9. Il lembo bipapillare:

• Di fronte al problema dell’ampiezza della recessione e della ristrettezza della papilla, è preferibile effettuare una traslazione laterale di 2 papille unite tra loro piuttosto che effettuare una rotazione. 
• Cohen e Ross 1968 proposero la tecnica della doppia papilla nel 1968, rivalutata nel 1986 da Ross et al. 
• 
• Patur utilizza poi questa tecnica bipapillare , attraverso le sue incisioni, cercando di chiudere la ferita.

2. Lembo spostato coronalmente 1968. 

2.1. Definizione :

• Il lembo posizionato coronalmente (CPF) è stato anche chiamato lembo di riposizionamento coronale, lembo riposizionato coronalmente, lembo spostato coronalmente e, infine, lembo di avanzamento coronale.
• Come il lembo spostato lateralmente, si tratta di un innesto peduncolato derivato da tecniche di chirurgia plastica.
• Consiste nello spostamento del tessuto gengivale presente apicalmente al sito da trattare in direzione coronale.

2.2. Indicazioni:

• Per la ripresa delle recessioni di Miller CLI
• Nella chirurgia parodontale rigenerativa (copertura di una membrana, copertura di un’otturazione con osso o biomateriali o esclusione dell’epitelio in una lesione interradicolare)
• Nella chirurgia implantare 

2.3. Tecnica chirurgica:

• Preparazione della radice: emersione del cemento esposto all’ambiente orale. 
• Il percorso dell’incisione deve tenere conto della lunghezza dello spostamento del lembo, che è uguale all’altezza della recessione.

• Questo contorno di papille è collegato da un’incisione di scarico verticale e leggermente obliqua per delimitare un lembo trapezoidale.

• La superficie esterna della papilla viene disepitelizzata utilizzando un paio di forbici o una lama.
• Il lembo viene staccato in uno spessore totale di altezza sufficiente affinché questo spessore maggiore corrisponda a quello della radice da ricoprire.
• Il lembo viene provato nella posizione desiderata ed eventualmente ritoccato
• Il lembo viene infine suturato con una sutura sospensiva associata a punti staccati per le dimissioni.
• La ferita è completamente chiusa e la guarigione avviene per prima intenzione.

2.4. Varianti:

• Quando il tessuto gengivale situato apicalmente non è sufficiente in altezza e spessore, si potrebbe ricorrere ad un innesto gengivale epiteliale-connettivo per migliorare la qualità del sito donatore; si tratta quindi di una tecnica eseguita in due tempi.
• L’innesto viene eseguito 2 mesi prima del lembo, il cui protocollo operatorio è identico a quello della tecnica monofasica.

2.5. Lembo semilunare posizionato coronalmente:

Questa tecnica è stata descritta da Tarnow nel 1986 ed è una variante del lembo spostato coronalmente.

1. Obiettivi:

• Copertura radicale di recessioni strette.

2. Indicazioni:

• Recessione di classe I di Miller, singola o multipla

3. Tecnica chirurgica:

• Asepsi.
• Anestesia locale.
• Questo tipo di lembo combina diverse tecniche che hanno in comune il fatto di non effettuare incisioni a scarico verticale,

• Incisione intrasulculare completata da un’incisione arcuata a livello della linea mucogengivale.
• Dall’incisione intrasulculare si esegue una dissezione a mezzo spessore fino all’incisione semilunare.

• In questo modo si libera un lembo peduncolato e vascolarizzato non dalla sua parte apicale, ma dai suoi bordi laterali.
• Il lembo viene tirato coronalmente e applicato alla recessione, mantenendolo sotto compressione per 5 minuti, rendendo superflue le suture. 
• Poi protetto da una benda.

4. Svantaggi:

• Possibilità di bande cicatriziali nella mucosa alveolare nel sito dell’incisione semilunare

2.6. Risultati:

• Si nota che le percentuali di copertura variano dal 65 al 99% per il lembo posizionato coronalmente, in un’unica fase.
• Dal 70 al 72% per il lembo semilunare
• Dal 36 al 74% per il lembo a due stadi.
• Con la tecnica in due fasi si ottiene ovviamente un aumento dell’altezza del tessuto cheratinizzato.
• Il guadagno di attacco varia da 3,3 a 5,3 mm
• Con la tecnica single-step questo aumento è inesistente, pari a solo 1 mm.

2.7. Vantaggi:

• Copertura radicale pari a circa l’80-90%.
• Ottimo aspetto estetico, fatta eccezione per la tecnica in due fasi.
• Intervento tecnicamente non difficile.
• Poco dolore e fastidio postoperatorio
• Buona vascolarizzazione del tessuto spostato grazie al peduncolo.

2.8. Svantaggi:

• La copertura delle radici non è del tutto prevedibile.
• Intervento limitato alle recessioni di classe (I).
• Rischio di fallimento in presenza di un frenulo vestibolare poco profondo o di tessuto gengivale molto sottile.

3. Il lembo posizionato apicalmente

3.1. Definizione :

• Questo intervento utilizza il lembo scorrevole apicale, a spessore parziale o totale, con gli obiettivi combinati di eliminare le tasche, allargare la gengiva aderente, approfondire il vestibolo e riposizionare il frenulo apicalmente.

3. 2. Indicazioni:

• Il lembo a spessore parziale viene generalmente utilizzato per evitare la denudazione ossea e i concomitanti rischi di riassorbimento osseo e di peggioramento di deiscenze e fenestrature.
• Il lembo totale è più indicato quando si desidera avere accesso diretto all’osso per il rimodellamento osseo.

3. 3. Tecnica chirurgica: 

Lembo a tutto spessore posizionato apicalmente

• Il primo principio di questo intervento è quello di preservare il tessuto cheratinizzato esistente spostandolo in una posizione più apicale e immobilizzandolo con una sutura al periostio lasciato in posizione.
• Il secondo principio è quello di avere accesso all’osso attraverso un lembo a tutto spessore, per eseguire la necessaria resezione ossea.
• Il tracciato inizia con un’incisione intrasulculare fino al contatto con l’osso, in modo da preservare tutto il tessuto cheratinizzato.
• Successivamente, le incisioni di scarico verticali distali e mesiali al lembo in questione penetrano in profondità nella mucosa alveolare per consentire al lembo di muoversi senza piegarsi.

• Il distacco mucoperiosteo espone l’osso per alcuni millimetri, solitamente fino alla linea mucogengivale.

• L’altezza di questo distacco dipende dall’entità della correzione ossea da effettuare. 
• Si prosegue poi con una dissezione a spessore parziale, lasciando in sede il periostio ricoperto dal tessuto connettivo gengivale.

• La resezione ossea viene quindi eseguita secondo i principi generali della chirurgia ossea resettiva.

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• Successivamente si sposta il lembo e si prova la posizione desiderata. Il fissaggio avviene tramite un sistema di sutura a materassaio verticale con ancoraggio al periostio per punti interdentali interrotti.

Lembo a spessore parziale: 

1- Eseguire un’incisione verticale dalla gengiva marginale al vestibolo su entrambe le estremità del campo operatorio.

2-Incisione interna smussata, all’interno delle tasche, che va dalla gengiva marginale alla cresta della corteccia vestibolare.   

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3- Si taglia un lembo a spessore parziale, lasciando il periostio e un sottile strato di tessuto connettivo sull’osso.   

4-Staccare la parete interna delle tasche dai denti, detartrasi le superfici radicolari e poi lucidarle.

5-Posizionare il lembo in posizione apicale e livellare i bordi del lembo in modo che si adatti al contorno del bordo osseo.

6-Fissare il lembo, rimuovere il coagulo in eccesso, assicurarsi che il lembo poggi saldamente sul tessuto sottostante e suturarlo utilizzando suture interrotte in seta sospese o laterali. 

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7-Applicare un impacco fino all’arresto dell’emorragia e coprire la zona con una medicazione parodontale.

3.4. Vantaggi:

• Aspetto estetico della gomma non modificata.
• Sequel meno doloroso.

3.5. Svantaggi:

• Difficoltà sulle superfici linguali, impossibile sulle superfici palatali .
• La dissezione e la sutura del periostio richiedono un po’ di pratica

Consigli post-operatori

• Prendere antidolorifici.
• Evitare la perdita di medicazione o di deposito.
• Evitate cibi piccanti e speziati per le prime ore.
• Cibo semisolido.
• Evitare di spazzolare la zona operata.
• Evitare di fumare (il calore può essere dannoso).
• Evitare sforzi fisici per le prime 3 ore.
• In caso di edema eccessivo o sanguinamento, è opportuno tornare.

CONCLUSIONE

Tecniche di intervento del lembo , ma le differenze tra loro non sono sempre chiare.

La scelta della tecnica si baserà sul rispetto delle indicazioni e dell’obiettivo che si vuole raggiungere con l’intervento, oppure il professionista garantirà sempre il risparmio tissutale.

Da notare che il debridement, la rimozione del tartaro e la sbiancatura delle radici restano fasi importanti e determinano il successo di qualsiasi tecnica.

RIPOSIZIONAMENTO DELLE LEMBE

Le carie non curate possono danneggiare la polpa.
L’ortodonzia allinea denti e mascelle.
Gli impianti sostituiscono definitivamente i denti mancanti.
Il filo interdentale rimuove i detriti tra i denti.
Si consiglia di visitare il dentista ogni 6 mesi.
I ponti fissi sostituiscono uno o più denti mancanti.
 

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