Ricostruzioni complesse dei denti
La realizzazione di restauri complessi richiede l’impiego di dispositivi e materiali specifici; a seconda delle indicazioni cliniche, il professionista ha a disposizione numerose tecniche.
Sta a lui scegliere il miglior compromesso dente-materiale per una maggiore durata del dente sull’arcata.
- Definizione :
- Il restauro complesso è una ricostruzione della cavità in cui si trovano i cinque
i principi dimensionali non possono essere garantiti solo dalle parti residue dell’organo dentale.
- la cavità si dice complessa quando sono distrutte più di due pareti. Che corrisponde agli stadi 3 e 4 della classificazione SISTA.
- Condizioni che consentono una ricostruzione complessa:
- Sui denti polposi:
- nessun sintomo, assenza di segni di pulpite irreversibile.
- buone condizioni parodontali.
- trattamento perfetto della dentina.
- esame radio senza alcuna alterazione.
- Sui denti senza polpa:
- dente asintomatico.
- Otturazione canalare completa e impermeabile.
- Buona igiene da parte del paziente.
- Interesse per il riempimento o la copertura artificiale delle perdite di sostanza:
- Proteggere l’organo dentale sostituendo il tessuto distrutto.
- Conservare il tessuto residuo.
- Ripristinare l’estetica.
- Ripristinare la funzione.
- Sui denti vivi: conservazione di una polpa sana e vitale pur consentendo la normale funzione del dente, cioè consentendo l’integrazione biologica e biomeccanica del dente
- Sui denti devitalizzati: il restauro deve consentire:
- Conservare il sigillo del trattamento endodontico precedentemente eseguito
- Trasmettere i vincoli funzionali il più vicino possibile a un dente non danneggiato
- Garantire la ritenzione della sovrastruttura protesica
- Restauro dei denti polposi:
Le ricostruzioni complesse sui denti polpati hanno lo scopo di:
- mantenere la vitalità della polpa.
- per ottenere dall’altro lato ermeticità e stabilità dell’otturazione coronale, preservando il più possibile il tessuto sano.
- Protezione dentino-polpale:
Le ricostruzioni metalliche complesse per la loro conduttività e i restauri estetici per la loro tossicità devono essere considerate fonti di irritazione per l’organo polpa-dentina soprattutto se lo spessore della dentina è inferiore a 2 mm da qui la necessità di utilizzare un prodotto di cappucciatura.
- Principi meccanici della preparazione della cavità:
la preparazione delle cavità dovrà seguire le seguenti regole, ovvero:
- Rispetto per le strutture dentali:
- La stabilità e il supporto del materiale nella cavità.
- La resistenza meccanica del materiale di riempimento
- Ritenzione del materiale nella cavità
- Profilassi ed estensione della preparazione.
- Restauri complessi sui denti anteriori:
- Restauri anteriori con metodo diretto:
- Bisogna associare tre idee forti, vale a dire:
- la riproduzione della natura
- favorire la circolazione della luce
- Una metodologia operativa che consente risultati prevedibili e riproducibili
- Le tecniche di stratificazione stesse:
- Scelta della tonalità
- Fasi cliniche preliminari (terapia parodontale iniziale; controllo dell’occlusione statica e dinamica)
- istituzione di un campo operativo stagno
- Preparazione di uno smusso vestibolare lungo da 1,5 a 2 mm sulla linea di frattura
- Elaborazione della faccia palatale mediante guida in silicone
- Produzione delle facce prossimali
- La stratificazione della dentina stessa: assemblaggio delle masse dentinali
- Deposizione dello strato di smalto vestibolare
- Sgrossatura, finitura, lucidatura e lucidatura
- Restauro anteriore con metodo indiretto:
Faccette in ceramica: le faccette in ceramica combinano i vantaggi della ceramica (stabilità, estetica) e dei compositi (adesione, conservazione del tessuto sano) evitando i rispettivi svantaggi (come le faccette adesive)
- Restauro sui denti posteriori:
- Restauro diretto:
- Restauro complesso in amalgama:
- Restauro diretto:
Nei restauri complessi in amalgama utilizzeremo i mezzi di
ritenzioni intrinseche che consisteranno nell’eseguire preparazioni di cavità allo scopo di aumentare la ritenzione
- rimozione delle pareti con supporto dentinale insufficiente inclinandole verso l’interno del dente, consentendo una migliore stabilizzazione del materiale
- i canalicoli: tagliati con un tagliafessure alle pareti, di forma cilindrica, relativamente grandi → buona condensazione del materiale
- estensione vestibolare e/o linguale → migliorare la ritenzione
- i pozzetti: paralleli alla parete esterna del dente, profondi da 1,5 a 2 mm, disposti sulla periferia della zona pulpare, permettono l’ancoraggio del materiale (vedi appendici)
- I mezzi di ritenzione estrinseci come i perni di dentina erano
utilizzati per aumentare la ritenzione e ottimizzare la durata del dente sull’arcata, ma con l’evoluzione dei materiali restaurativi e delle tecniche di legame, il loro utilizzo è diventato obsoleto.
- Restauro indiretto:
Nel caso di cavità complesse dei siti 1 e 2 stadi 3 e 4 con carie delle cuspidi, è più appropriato l’uso di tecniche indirette. I restauri indiretti prevedono l’inserimento di materiali rigidi in cavità già preparate. Per questo motivo, le pareti della cavità devono essere libere da impurità, per consentire l’inserimento e la rimozione del restauro. (Allegato 1)
Questi restauri verranno incollati o sigillati per garantirne la ritenzione ai tessuti dentali. I restauri indiretti sui denti posteriori possono essere:
Un intarsio, un onlay o una sovrapposizione.
- Intarsio-intarsio:
L’intarsio e l’onlay sono un metodo di restauro parziale della corona dentale.
- INLAY : è un restauro in blocco fuso quando le punte delle cuspidi non sono interessate dalla preparazione,
- ONLAY : è un pezzo protesico destinato a ripristinare una perdita di sostanza e che interessa più facce del dente. (¾ corona). Permette grandi ricostruzioni senza dover ricorrere alla spappolatura.
- OVERLAY : con o senza preparazione della cavità che ripristina l’intera superficie occlusale del dente e sono utilizzati principalmente durante le ricostruzioni orientate all’occlusione
- TABLE TOP è un termine utilizzato per descrivere restauri che interessano solo il tavolo occlusale quando interessano l’intera superficie occlusale.
La loro produzione comprende una fase clinica e una fase di laboratorio.
- Indicazioni:
▣ Lesioni classificate 3 e 4 SI/STA
▣ Danni a una o più cuspidi
▣ distruzione delle anatomie assiali vestibolare e linguale di oltre un terzo
▣ riabilitazione occlusale (piano del tavolo).
- Materiali utilizzati:
Questi elementi possono essere realizzati in resina composita o ceramica
- Ceramica:
- Vantaggio :
- stabilità della resa estetica
- Biocompatibilità
- resistenza meccanica
- la capacità di legare
- Svantaggi :
- elevato modulo di elasticità (ruolo importante nella frattura del dente per effetto cuneo)
- alto tasso di abrasione
- Resine composite:
- Vantaggi:
- basso modulo di elasticità che conferisce loro un ruolo di ammortizzatore
- Costi di produzione inferiori
- Svantaggi:
- Indossare
- Ritenzione della placca
- Metodo di preparazione:
- Resina composita:
▣ Sviluppo strato per strato delle diverse masse di dentina, smalto e traslucide seguito da polimerizzazione in un forno specifico.
▣ lo spessore dello strato composito che riproduce lo smalto non deve essere più spesso dello strato di smalto naturale.
- Ceramica:
Possono essere utilizzati quattro diversi procedimenti, la cui scelta è legata al tipo di ceramica
- Principi di preparazione:
▣ Rimuovere tutto il tessuto infiltrato
▣ Preservare tutte le aree dello smalto cervicale per garantire la massima adesione affidabile, una tenuta dento-protesica duratura e limitare le recidive cariose
▣ facilitare l’inserimento del restauro sottosquadrondo le pareti interne ed esterne con un angolo di convergenza di 15°
▣ Garantire la stabilizzazione del restauro creando elementi stabilizzanti come scatole e scanalature.
▣ Assicurarsi che gli angoli cavo-superficiali della preparazione siano prossimi a 90°
▣ riempire la cavità con materiale sostitutivo, riprendere la preparazione creando una base piana e regolarizzandone la profondità
▣ rispettare i vincoli meccanici dei materiali:
per la ceramica: lo spessore minimo deve essere da 1,5 a 2 mm, da 2 a 3 mm a livello di cuspide, da 1 a 1,5 mm per la profondità del raccordo e la larghezza del
è obbligatorio un istmo di almeno 2-2,5 mm
▣ Creare un profilo del limite cervicale sotto forma di un raccordo rotondo o di una spalla con angolo interno arrotondato.
▣ Eliminare tutti gli angoli acuti.
▣ Valutare il rischio di frattura delle pareti sottili (lo spessore minimo della parete rimanente deve essere di 2 mm).
▣ ridurre l’altezza delle pareti dentarie deboli e a rischio di frattura, includendole nel restauro.
▣ Spostamento del margine cervicale (Riposizionamento del margine cervicale) mediante creazione di uno strato di composito o esecuzione di un allungamento coronale.
▣ Se necessario, posizionare materiale sostitutivo per riempire sottosquadri, fossette dentinali e ridurre la profondità della cavità per allontanarsi dalla polpa.
▣ effettuare un controllo finale prima dell’ibridazione.
▣ modificare il contorno dei limiti occlusali delle preparazioni se questi si trovano a livello dei contatti occlusali delle cuspidi antagoniste.
▣ armonizzare il contorno della linea di finitura riducendo le differenze di livello delle zone di collegamento delle facce preparate.
Una volta completata la preparazione clinica secondo i principi ben definiti, si procederà con:
- Prendere impronte e registrare l’occlusione,
- Esecuzione di un restauro temporaneo
- Sigillatura finale del restauro
- Restauro del dente devitalizzato:
Indicazioni in appendice 2
- Caratteristiche biologiche e meccaniche del dente devitalizzato Contrariamente a quanto si pensa, la disidratazione del dente in seguito a trattamento endodontico è troppo bassa per spiegare da sola una maggiore suscettibilità alle fratture; la perdita di sostanza dentaria è la causa principale dell’indebolimento Correlati:
– Ai trattamenti endodontici
-Alla cavità
-Preparazione della sistemazione del canale
- Diversi modi per restaurare un dente devitalizzato:
- Ricostruzioni parziali incollate:
I principali parametri che determinano il successo della RCP sono :
- Una recente macerazione.
- Perdita di sostanza di volume basso o moderato che si estende alla cavità mesio-occluso-distale dei limiti cervicali iuxta o sopragengivali.
- Un contesto occlusale favorevole. Abbiamo due metodi RPC, ovvero:
- Metodi diretti (restauri compositi) soprattutto su denti anteriori traumatizzati
- Metodi indiretti (intarsio, onlay con compositi) Restauri adesivi
- Restauri corono-radicolari (CRR):
La ricostruzione corono-radicolare è il tassello intermedio tra la sostanza residua ed il restauro usuale, essa è schematicamente composta da:
- Un ancoraggio o un palo di radice fissato nella radice.
- Un moncone coronale su cui poggerà la corona.
- Materiale di tenuta o di assemblaggio. Esistono 2 tipi di RCP:
- RCR diretta : eseguita in bocca dal professionista, detta anche RCR “striding”, abbina un perno prefabbricato ad un materiale inserito in fase plastica che ricostruisce il moncone coronale.
- RCR indiretti detti anche “calchi”: sviluppati nel laboratorio protesico; Questo è un pezzo solido
- RCP diretta o “a passo”:
Una ricostruzione coronale-radicolare con un battistrada Include
- Il tenone prefabbricato
- Il falso ceppo
- Il sistema di assemblaggio di sigillatura o incollaggio
- Caratteristiche del tenone:
- Dimensioni del tenone (lunghezza e diametro)
- La lunghezza del tenone : deve essere circa due terzi della lunghezza della radice, tuttavia quest’ultima è limitata da due parametri:
- Curvature delle radici ; Si raccomanda di non superare la curvatura durante la preparazione dell’alloggiamento della radice
- Lunghezza della guttaperca residua : minimo 4-5 mm di otturazione endodontica all’apice. (vedi appendice)
- Diametro del tenone:
Il diametro del tenone non aumenta la sua tenuta e influisce solo sulla sua rigidità; un diametro compreso tra 1 e 1,3 mm è considerato soddisfacente.
- Parametri anatomici:
È importante che il medico conosca e tenga presenti le particolarità anatomiche per distinguere le cosiddette radici a rischio e adattare di conseguenza la sua terapia.
- Forma del tenone:
Le forme dei tenoni sono divise in due gruppi
- I tenoni anatomici sono concepibili solo nel caso di RCR fusi
- Sistemi standardizzati di varie forme e materiali sono solitamente descritti in tre forme;
- cilindriche : sono ritentive ma anche molto pericolose rischio di crepe e fratture delle radici
- Conici : Sono meno ritentivi e richiedono una preparazione mutilante nella zona cervicale del dente
- Cilindrico-conici : i più adatti perché meglio si adattano alla morfologia delle radici
- Condizioni superficiali del tenone:
Consideriamo qui che i tenoni metallici qualunque sia la loro natura distinguiamo:
- Perni filettati in dentina: destinati ad essere avvitati nella radice, detti anche perni a vite; molto iatrogeno per quanto riguarda la longevità del dente e pertanto andrebbe evitato
- Tenoni senza maschiatura della dentina, sono lisci nella maggior parte dei casi o con scanalature
Queste scanalature servono ad aumentare la ritenzione del materiale di assemblaggio
- Natura del tenone:
La natura del perno influenzerà sia la sua resistenza meccanica sia la trasmissione e distribuzione degli stress alla dentina radicolare. Distinguiamo
- Tenoni in acciaio inox:
Sono molto rigidi e concentrano le forze a livello apicale, il rischio di fratture radicolari è elevato, inoltre espongono il dente al rischio di corrosione
- Tenoni in titanio:
- hanno una buona biocompatibilità
- il rischio di frattura della radice è minore a causa della loro minore rigidità,
- possono essere difficili da rimuovere
- la loro radiopacità, prossima a quella della guttaperca, complica un po’ il controllo radiologico.
- Tenoni in ceramica:
Non più consigliati perché rigidi e fragili, spesso sovradimensionati
- Tenoni in fibra (fibre di vetro di quarzo o di carbonio):
- Proprietà dei tenoni in fibra :
- Modulo di elasticità più vicino a quello della dentina, che consente una migliore distribuzione delle sollecitazioni occlusali.
- Sono biocompatibili
- La loro composizione comprende una porzione significativa di resina che lega di più
facilmente al composito di ricostruzione e incollaggio che consente di ottenere una buona omogeneità strutturale del RCR finale
- Sono estetici (a parte i perni in fibra di carbonio) e consentono restauri estetici sui denti anteriori.
- L’associazione del perno in fibra composita è da privilegiare quando si pone l’indicazione di RCR: tanto per ragioni estetiche, biologiche, quanto meccaniche (modulo di elasticità prossimo a quello della dentina, adesione tra composito e perno e tra composito e dentina).
- Infatti, il concetto di questa associazione si basa sull’idea di omogeneità del materiale di ancoraggio e delle ricostruzioni che consentono un’armonia del comportamento meccanico con il dente naturale.
- È stato dimostrato che un dente restaurato con più perni in fibra legati ha un
comportamento meccanico più vicino a quello di un dente sano rispetto a quello di un dente restaurato con un intarsio o con un singolo perno
- Per i restauri dei denti posteriori e per motivi economici, i perni in titanio legati possono rappresentare un compromesso soddisfacente.
- Mezzi di assemblaggio, sigillatura o incollaggio:
Il professionista ha 3 modalità di assemblaggio:
- Sigillatura convenzionale
- La cosiddetta sigillatura adesiva perché utilizza CVI o CVIMAR convenzionali o l’incollaggio con cementi resinosi o compositi di incollaggio Annex3
La scelta è guidata da:
- La RCP stessa: diretta o indiretta
- Dal tipo di tenone utilizzato
- Materiale per ricostruzione coronarica
- Dal dente interessato
- Condizioni correlate al paziente
- Il moncone coronario:
Il moncone coronario serve a sostituire il moncone coronario mancante; a tale scopo deve offrire una perfetta connessione alla struttura dentaria e una resistenza meccanica adattata ai vincoli che possono essere utilizzati con i diversi materiali
– Favorire l’uso di compositi ibridi micro o nano-riempiti per aumentare la resistenza alla compressione
– L’utilizzo dello stesso tipo di composito per il restauro e l’incollaggio consente la coerenza meccanica all’interno della ricostruzione
– La scelta del metodo di indurimento : polimerizzazione chimica, fotopolimerizzazione o doppia polimerizzazione, che garantisce un tempo di lavorazione sufficiente e una garanzia di indurimento completo per l’intera profondità dell’otturazione.
- Indicazioni e protocolli operativi per la RCP :
- Passi di RCP
- -Indicazioni:
- Passi di RCP
- Decadimento coronale minore, sono necessarie tre pareti residue.
- Pareti rimanenti pari alla metà dell’altezza coronale totale del dente sano.
- limiti cervicali della carie sopragengivale
- 2 mm tra il bordo della ricostruzione e il limite dento-protesico.
- Resistenza del restauro compatibile con i vincoli funzionali a cui un dente deve sottoporsi
- Istituzione di un campo operativo rigoroso
- Collaborazione del paziente
- Sequenze cliniche per l’implementazione della RCP a passo lento:
- Radiografia preoperatoria : per visualizzare il futuro perno, in lunghezza e diametro
- Preparazione periferica: a seconda del materiale della futura protesi
- Preparazione camerale interna : la parte coronale del dente viene liberata
resti di materiali di otturazione endodontica e l’ingresso del canale viene così scelto per l’ancoraggio e contrassegnato
- Preparazione dello spazio canalare : il percorso del canale viene liberato da gran parte del materiale di otturazione passando una fresa Largo con un’estremità non lavorante di diametro 1, 2 o eventualmente 3 nel caso di una radice cilindrica forte.
- La lunghezza del perno in relazione alla lunghezza e al volume della radice è stata precedentemente determinata su un’immagine retro-alveolare.
Per convalidare la lunghezza scelta, si consiglia di effettuare una radiografia retroalveolare con l’ultima fresa inserita.
- Passaggio di strumenti ad ultrasuoni o manuali per eliminare tutti i residui attaccati alle zone sottosquadro
- Scelta e regolazione del tenone :
- il suo diametro è scelto in modo che galleggi nel canale.
- L’estremità viene tagliata in modo che si trovi a 1 mm dalla superficie occlusale della ricostruzione.
- Procedura di bonding e posizionamento del restauro coronale:
- Pulizia e disinfezione dello spazio canalare mediante soluzione di clorexidina.
- Il collage stesso:
- Incisione mediante applicazione di un gel di acido ortofosforico al 37,5% ridotto a 15 secondi al massimo
- -Risciacquare abbondantemente per 20 secondi
- Asciugatura con siringa ad aria integrata dall’uso di coni di carta
- le superfici della dentina non devono essere secche.
- applicare l’adesivo utilizzando un microbrush strofinando delicatamente le pareti del canale preparato
- Ogni eccesso viene assorbito con una punta di carta. L’adesivo utilizzato deve essere chemiopolimerizzabile o Dual.
- Applicazione dell’adesivo sul tenone
- Asciugatura
- Il perno viene poi conservato su una compressa sterile al riparo dalla luce oppure fotopolimerizzato.
- Iniezione intraradicolare del composito mediante una punta molto sottile portata sul fondo dell’alloggiamento, l’iniezione procede contemporaneamente alla risalita della punta
- Passaggio Lentulo.
- Inserimento lento del tenone
- Fotopolimerizzazione per 40 secondi.
- Iniezione del composito a livello coronale e a livello dello stampo prescelto.
- Fotopolimerizzazione per 40 secondi.
- Rimozione della preforma e rimodellamento del moncone.
- RCR CASTINGS: Nucleo intarsiato
- Indicazioni:
- Numero insufficiente di muri o muri di altezza troppo bassa
- Carie coronale iuxta-gengivale inferiore a 2 mm tra il materiale restaurativo e il margine cervicale
- Anatomia della radice incompatibile con l’uso di un perno prefabbricato
- Tutti i casi in cui la RCP intensa è controindicata
- Protocollo operativo:
- Preparazione periferica : a seconda del futuro manicotto, lasciando spazio sufficiente tra il limite cervicale e il bordo del RCR
- Preparazione dell’accomodazione del canale: la fase di deotturazione e di identificazione delle lunghezze rimane identica a quella della RCP del passo.
- Preparazione interna : consiste nell’eliminazione dei sottosquadri e nella svasatura degli ingressi del canale per aumentare la ritenzione.
- Presa delle impronte con metodo diretto o indiretto
- Sequenze di laboratorio destinate alla realizzazione del futuro restauro estetico.
- Sigillatura del nucleo dell’intarsio e creazione della parte protesica Conclusione
I restauri complessi rappresentano una sfida per il professionista. Lo sviluppo di tecnologie adesive e materiali restaurativi ha portato all’abbandono di alcuni dispositivi di ritenzione e a un approccio molto più conservativo ai tessuti dentali.
Allegati:
Allegato 1: Indicazioni per restauri indiretti
Appendice 2: Albero decisionale per i restauri su denti senza polpa
Appendice 3:
Ricostruzioni complesse dei denti
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le carie non curate possono dare origine ad ascessi dolorosi.
Le faccette dentali mascherano imperfezioni come macchie o spazi.
I denti disallineati possono causare problemi digestivi.
Gli impianti dentali ripristinano la funzione masticatoria e l’estetica del sorriso.
I collutori al fluoro rinforzano lo smalto e prevengono la carie.
I denti da latte cariati possono compromettere la salute dei denti permanenti.
Uno spazzolino con setole morbide protegge lo smalto e le gengive sensibili.