Richiami sulle basi fondamentali dell’anatomia e della fisiologia ossea
1-Introduzione:
L’implantologia è la scienza che si occupa dell’inserimento degli impianti dentali, radici artificiali che sostituiscono i denti mancanti, e che dipende in larga parte dall’osteointegrazione, che attualmente poggia su solide basi sperimentali scientificamente comprovate.
L’inserimento dell’impianto è un momento chirurgico cruciale, il suo successo dipende tanto dall’esperienza del professionista, quanto dalla sua conoscenza dell’ambiente anatomico dell’impianto e della fisiologia ossea.
In questo corso faremo un richiamo anatomico delle mascelle, la loro innervazione, la vascolarizzazione, poi presteremo attenzione ai cambiamenti morfologici legati al riassorbimento osseo e descriveremo le diverse zone di impianto.
2- Richiamo anatomo-istologico:
2-1-Anatomia:
A-Le ossa mascellari: costituiscono lo scheletro della mascella superiore. Con la loro forma di
piramide triangolare con vertice laterale troncato, si articolano con tutte le altre ossa del
viso. Ogni mascella è scavata da una cavità, il seno mascellare. L’innervazione è sotto la
dipendenza del nervo mascellare, secondo ramo del nervo trigemino, dal ganglio
trigemino.
B-La mandibola: è un osso dispari e simmetrico che costituisce da solo lo scheletro del livello inferiore del viso. Unico osso mobile del viso, è costituito da un corpo e due
rami. L’innervazione sensoriale della mandibola e dei denti mandibolari è assicurata
dal nervo alveolare inferiore che si trova sotto le radici dentarie, a contatto con la corteccia interna.
2-2-Istologia:
Il tessuto osseo è costituito da cellule (osteoblasti, osteociti e osteoclasti) e matrice ossea (struttura proteica e struttura minerale).
L’osso è organizzato in quattro compartimenti. Dall’esterno all’interno distinguiamo: il
periostio, osso corticale, endostio (che ricopre la superficie interna dell’osso compatto) e osso spugnoso.
2-3-Vascolarizzazione:
A-Le ossa mascellari:
La vascolarizzazione dipende da alcuni rami dell’arteria mascellare:
– L’arteria infraorbitaria fornisce vascolarizzazione alla superficie orbitale superiore nonché alla superficie anteriore della mascella e dei denti anteriori;
– L’arteria alveolare postero-superiore fornisce vascolarizzazione alla superficie posteriore della mascella e ai denti posteriori;
– L’arteria palatina maggiore fornisce vascolarizzazione alla parte posteriore della mucosa palatina;
– L’arteria nasopalatina irrora la parte anteriore della mucosa palatina
B-La mandibola:
La vascolarizzazione è assicurata da una rete periostale esterna e da una rete endostale interna.
– La rete esterna è formata dall’arteria facciale, dall’arteria sottomentoniera (originata dall’arteria facciale), dall’arteria sottolinguale, dalle arterie masseterica e pterigoidea (rami dell’arteria mascellare) e dall’arteria miloioidea (ramo dell’arteria alveolare inferiore)
– La rete interna dipende dall’arteria alveolare inferiore (ramo dell’arteria mascellare) dalla quale si staccano rami diretti a ciascun apice dentario. Si divide in due: un’arteria incisiva che dà rami ai canini e agli incisivi, e un’arteria mentale che si anastomizza con l’arteria sottomentale.
C-Processi alveolari:
La vascolarizzazione è assicurata principalmente da:
– Rami delle arterie alveolari superiori e inferiori nonché delle arterie
setti interalveolari
– Le arteriole periostali delle corticali
– Arteriole legamentose (rami delle arterie dentali e rami delle arterie
arterie alveolari).
2-4-Innervazione:
Il sistema nervoso maxillo-facciale è un sistema complesso, che comprende numerosi nervi cranici, in numero di dodici paia. Ciò che ci interessa è il V paio (il nervo trigemino), le cui fibre sensoriali originano dal ganglio di Gasser, detto anche ganglio semilunare, mentre le sue fibre motorie originano dai due nuclei masticatori, di cui uno situato nel ponte e il secondo appena sopra, nel mesencefalo. Darà tre rami: il nervo oftalmico, il nervo mascellare superiore, il nervo mascellare inferiore.
3-Modifiche anatomiche legate al riassorbimento post-avulsivo:
L’estrazione del dente provoca cambiamenti ossei per 12 mesi consecutivi, ma due terzi dei cambiamenti dimensionali si ottengono durante i primi 3 mesi di guarigione.
3-1-Nella mandibola: la reazione della mandibola alla perdita dei denti è direttamente collegata alla sua osteoarchitettura. Infatti, è il luogo di inserzione di muscoli masticatori molto potenti e di integrazione delle pressioni masticatorie. Le notevoli forze esercitate da queste costrizioni (assiali e laterali) inducono la formazione di una densa corteccia ossea attorno all’intera mandibola.
Dopo la perdita dei denti, l’organizzazione della mandibola si evolve in base agli unici vincoli muscolari rimasti: il miloioideo, il genioglosso e il genioioideo, che tirano la cresta ossea in direzione linguale.
3-2-Nella mascella:
I cambiamenti post-estrazione saranno diversi da quelli descritti nella mandibola. Infatti la mascella superiore non presenta alcuna inserzione muscolare importante. Inoltre, la tavola ossea esterna dei denti mascellari è molto più sottile, in particolare a livello degli incisivi e dei canini.
3-3-Modifica dell’apporto vascolare vestibolare:
Diversi fattori rendono il tavolo vestibolare più vulnerabile e fortemente esposto al riassorbimento orizzontale e verticale, tra cui:
-La sorgente intracrestale non vascolarizza i due millimetri coronali della cresta;
-L’osso fascicolare è presente in proporzione maggiore nel tavolo vestibolare. Ora, questo osso si mantiene in vita solo se è attaccato al legamento parodontale del dente;
-Scomparsa della via di vascolarizzazione desmodontale.
Richiami sulle basi fondamentali dell’anatomia e della fisiologia ossea
4- Aree di impianto:
4-1-Aree di impianto mandibolare:
4-1-1- Zona dell’impianto sinfisario:
La zona sinfisaria è una regione che non presenta particolari difficoltà implantari in quanto non presenta particolari insidie anatomiche. Il suo semplice approccio chirurgico lo rende il sito preferito per il prelievo di piccoli innesti ossei in anestesia locale.
Tuttavia, è necessario sottolineare tre punti:
– La variazione morfologica dell’osso dovuta al riassorbimento renderà linguale l’asse di foratura dei nostri impianti.
– Spesso siamo in presenza di osso denso e scarsamente vascolarizzato.
– Le varianti anatomiche ci portano talvolta a imbatterci in un grosso nervo incisivo, ramo terminale del nervo mandibolare difficilmente anestetizzabile.
4-1-2- Zona di impianto dei rami orizzontali:
Questa zona implantare presenta un ostacolo anatomico significativo, il canale mandibolare,
Contenuto di questo canale: il nervo e l’arteria appaiono uniti, circondati da un tessuto lasso e biancastro, che in alcuni punti nasconde le strutture sottostanti ed è più spesso nella parte posteriore. Il nervo presenta varianti biforcate o triforcate.
In caso di edentulia di vecchia data, la lisi ossea reattiva riduce l’altezza disponibile per il nostro impianto, avvicinandoci così a questo canale. Di fronte a questo rischio, è indispensabile imporre tre regole che non devono mai essere trasgredite:
– In caso di dubbio anatomico, solo un esame radiologico TC può darci un’immagine reale della posizione di questo canale.
– Bisogna fare attenzione a mantenere una distanza di sicurezza di 2 mm sopra il canale per evitare complicazioni perioperatorie o postoperatorie.
– Non eseguire mai l’impianto tentando di forare più verso l’esterno o più verso l’interno rispetto al presunto percorso del canale.
4-2-Aree implantari mascellari:
4-2-1- Area dell’impianto subnasale:
Questa zona è contrassegnata dalle proiezioni dei due incisivi centrali e laterali.
Chiaramente concavo nel terzo superiore, il suo bordo superiore formerà la base dell’incisura nasale. La qualità ossea di questa sede è generalmente buona e l’area dell’impianto sottonasale è facilmente accessibile chirurgicamente. Presenta una sola difficoltà, la presenza del foro palatino anteriore e dei denti adiacenti (difficoltà estetica).
4-2-2- Zona impianto corridoio canino:
È limitato inferiormente dall’impianto del canino che ne segnerà l’impronta con una curvatura, dalla sporgenza canina, dai premolari e dalla radice mesio-vestibolare del primo molare. Questo sito ha la forma di una piramide a tre lati. I denti, i seni paranasali e le cavità nasali rappresentano gli ostacoli più importanti.
La zona del corridoio canino offre un volume osseo interessante sia in altezza che in larghezza per il posizionamento dell’impianto. Si tratta quindi di un’area privilegiata che dobbiamo cercare di sfruttare.
4-2-3- Zona di impianto sotto-seno laterale:
Durante la perdita dei denti, il riassorbimento osseo combinato con l’espansione del seno mascellare ridurrà molto rapidamente l’altezza ossea disponibile.
Il pavimento del seno si abbassa attraverso i seguenti fenomeni:
-pneumatizzazione fisiologica del seno o quando aumenta la pressione intra-sinusale.
– perdita delle radici dentarie, che causa la perdita di parte del supporto meccanico del pavimento del seno mascellare.
– la perdita dei denti posteriori mandibolari provoca l’uscita dei denti superiori, che trascinano con sé il pavimento del seno mascellare
– la presenza di infiammazione cronica o infezione
– con l’età e la progressiva involuzione dell’osso mascellare.
Richiami sulle basi fondamentali dell’anatomia e della fisiologia ossea
5-Classificazione della perdita ossea (Martinez e Renault):
5-1-Direzione orizzontale o vestibolo-linguale:
Questo tipo di perdita alveolare è più comune a livello della corteccia esterna o vestibolare. Può causare un risultato estetico negativo nel settore mascellare anteriore.
Classe I: Le condizioni ossee consentono di realizzare un protocollo implantare senza apporto di tessuto, cresta recente.
Classe II: questa perdita ossea provoca una concavità vestibolare perché è più sottile di quella buccale. La percentuale di perdita ossea orizzontale è inferiore al 20% rispetto alla larghezza della cresta alveolare. Le condizioni ossee presenti consentono spesso di eseguire un protocollo implantare convenzionale; in casi eccezionali, verrà presa in considerazione l’aggiunta di tessuti molli.
Classe III: Perdita ossea intermedia della cresta alveolare. La concavità vestibolare è più accentuata. La percentuale di perdita ossea orizzontale è in media pari al 20-30% della larghezza originale della cresta alveolare.
Vengono presi in considerazione due approcci chirurgici:
-Scultura della cresta alveolare mediante osteotomia (tecnica abbandonata);
-Riempimento osseo semplificato delle spirali implantari esposte.
Classe IV: significativa perdita ossea della cresta alveolare residua. La concavità vestibolare è molto pronunciata. È più comune nella mascella che nella mandibola.
La percentuale di perdita ossea orizzontale è in media superiore al 30% rispetto alla larghezza della cresta alveolare.
Prima del posizionamento dell’impianto è necessaria la ricostruzione della morfologia crestale:
– Mediante rigenerazione ossea guidata; – Per innesto per apposizione.
5-2-Direzione verticale o corono-apicale: la distanza interarcata viene spesso aumentata. L’altezza ossea residua è spesso ridotta nei settori posteriori. Il rapporto clinico corona/impianto può quindi essere sfavorevole.
La valutazione del contesto residuo per una scelta terapeutica ragionata dipende da 03 parametri:
-Il livello dell’osso crestale del sito edentulo rispetto al livello crestale dei denti adiacenti;
-Lo spazio protesico interarcata disponibile;
-L’altezza verticale residua dell’osso.
Classe I: in presenza di un sito edentulo recente, il livello verticale è spesso preservato dove la perdita è minima.
Classe II: Il livello verticale varia a seconda del periodo di guarigione, del contesto osseo e delle condizioni di provvisorietà. La perdita ossea è lieve, circa 1 o 2 mm.
Classe III: l’edentulia distale parziale a lungo termine caratterizza frequentemente questa categoria di perdita ossea.
-Nella mandibola: impianto corto o ricostruzione della morfologia crestale.
-Nella mascella: tecnica dell’osteotomo (piezochirurgia).
Nel settore anteriore è fondamentale l’analisi estetica; potrebbe essere necessario un innesto di apposizione verticale.
Classe IV: questa significativa perdita ossea è caratterizzata da edentulia parziale a lungo termine e da una certa edentulia totale a lungo termine.
– Nella mandibola: innesto ad apposizione verticale, lateralizzazione del canale dentale o impianto associato a rigenerazione ossea guidata a livello delle spirali esposte.
– Nella mascella: riempimento del seno per via laterale; innesto di apposizione.
NB: La perdita ossea si verifica spesso in entrambe le dimensioni.
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6-La qualità dell’osso residuo:
È importante conoscere il tipo di osso perché quando si inserisce un impianto, la risposta ossea sarà diversa a seconda che si tratti di osso corticale o spugnoso.
La classificazione della qualità ossea riscontrata durante il posizionamento dell’impianto è quella proposta da Lekholm e Zarb (1985) , che tiene conto della distribuzione tra osso corticale e spugnoso:
– Osso di tipo I , la mascella è composta quasi interamente da osso compatto omogeneo
– Osso di tipo II , uno spesso strato di osso compatto circonda un nucleo di osso trabecolare denso
– Osso di tipo III , uno strato sottile di osso corticale circonda un nucleo di osso trabecolare denso
– Osso di tipo IV , uno strato sottile di osso corticale circonda un nucleo di osso trabecolare a bassa densità
Questa classificazione istologica è difficile da applicare nella pratica, motivo per cui la classificazione di Tsiri e Rao appare più clinica . L’osso è:
– Denso, il clinico non avverte la delimitazione sensibile tra una parte corticale e una parte spugnosa
– Normale, il clinico percepisce chiaramente il passaggio dalla corteccia ad un osso meno resistente
– Di bassa densità, la corteccia e la parte spugnosa offrono poca resistenza, vengono facilmente attraversate.
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7-Conclusione:
Le alterazioni dimensionali post-estrattive nella mascella sono diverse da quelle della mandibola a causa dell’assenza di significative costrizioni muscolari durante la masticazione.
La valutazione del capitale osseo e dell’ambiente anatomico è un passaggio cruciale.
Il medico ha a disposizione diverse procedure terapeutiche per gestire situazioni anatomiche delicate; inoltre, è possibile utilizzare diverse tipologie di impianti per risparmiare la gestione chirurgica del sito implantare.
Richiami sulle basi fondamentali dell’anatomia e della fisiologia ossea
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