PROTESI TOTALE UNIMASCILLARE ADIACENTE

PROTESI TOTALE UNIMASCILLARE ADIACENTE

1. INTRODUZIONE

La realizzazione di una protesi monomascellare rimovibile completa contrapposta a un’arcata parzialmente o totalmente dentata pone numerose difficoltà. Innanzitutto, vi è una differenza di supporto tra le due arcate, che causa forze eccessive trasmesse alla cresta edentula, che possono portare a un certo numero di conseguenze dannose come lesioni sotto la protesi, fratture della protesi rimovibile completa, eccessivo riassorbimento della cresta edentula seguito da instabilità protesica.

Riabilitazione occlusale mediante a. L’arcata superiore monomascellare completa in relazione all’arcata dentata mandibolare richiede un’analisi approfondita del piano occlusale e una correzione obbligatoria delle sue alterazioni mediante un rimodellamento della superficie occlusale dell’arcata antagonista. La morfologia, la natura e la posizione dei denti rimanenti limitano e complicano la scelta dei denti protesici e quella dell’assemblaggio.

II- EDENTAZIONE UNIMASCELLARE TOTALE CONTRARIA ALL’EDENTAZIONE NATURALE COMPLETA. 

A: ELEMENTI DIAGNOSTICI GENERALI:

1. SESSO: 

La prova sarà più facile per una donna che per un uomo. Le capacità di adattamento sono più sviluppate. Nell’uomo la capacità naturale di sostenere un corpo estraneo è minore, d’altro canto abitudini masticatorie più energiche sottopongono la superficie di appoggio superiore a una pressione eccessiva.

1. ETÀ:

Quanto più il paziente è anziano e da quanto tempo è sdentato, tanto meno sentirà la necessità di questo restauro e tanto maggiori saranno le difficoltà di adattamento.

1. COMPORTAMENTO:

Anche il comportamento del paziente dovrebbe influenzare il nostro piano di trattamento

Cercare le ragioni che hanno portato al ritardo dell’arrivo del paziente.

• Se il riflesso faringeo fosse la causa principale della prolungata mancanza di denti, si dovrebbe intraprendere un trattamento farmacologico locale o generale.
• Se il paziente adduce come motivo un’allergia, verranno effettuati dei test.

B: ELEMENTI DIAGNOSTICI LOCALI :

QUALI SONO GLI ELEMENTI ANATOMICI E FISIOLOGICI CHE DOVREBBERO PORTARCI A STABILIRE UNA DIAGNOSI DI TRATTAMENTO:

1. VALORE PROTESICO DELLA SUPERFICIE DI APPOGGIO: 

La superficie d’appoggio sarà sottoposta a pressioni maggiori di quelle che verrebbero esercitate su di essa se l’arcata inferiore fosse artificiale. Anche la direzione delle forze è diversa. Le forze verranno proiettate in tante direzioni quanti sono i denti naturali. Di fronte a una simile minaccia alla sua integrità, la superficie di supporto può presentarsi sotto aspetti diversi e imporci una tecnica di impronta diversa.

2. TONICITÀ DEGLI ORGANI PERIFERICI: 

La scomparsa del bastione alveolo-dentale favorisce una significativa infiltrazione cellulare che riempie lo spazio passivo utile riservato alla protesi. 

La lingua si allarga e copre l’arcata inferiore. Il meccanismo della deglutizione è interrotto. La dimensione verticale è ridotta, lo spazio DONDERS è scomparso. Prima di installare qualsiasi dispositivo è essenziale il condizionamento dei tessuti e delle articolazioni. Ciò verrà fatto utilizzando una protesi temporanea.

2. SCHEMA OCCLUSALE DELL’ARCO NATURALE INFERIORE:

Nelle protesi monomascellari complete, i frequenti disturbi occlusali legati _all’arcata dentaria richiedono un’analisi dell’orientamento del Piano Occlusale Protesico.

Questa analisi del piano occlusale rivela molto spesso un disturbo che

 deve essere corretto. 

L’obiettivo di questa correzione è quello di ottenere una distribuzione armoniosa dei carichi occlusali nonché la stabilità protesica nella relazione centrica e durante i movimenti di diduzione.

Diverse tecniche _/ come la CAPPUCCIO SFERICO MANUALE, sono a nostra disposizione per valutare le perturbazioni del Piano Occlusale

TECNICA DELLA CALOTTA SFERICA.

Il tappo sferico manuale determina una CURVA OCCLUSALE 

“IDEALE” 

 Per prima cosa, realizzare un calco dell’arcata dentata. Deve essere posizionato prima a livello del punto di riferimento anatomico posteriore (metà del trigono retromolare) e la sua faccia convessa deve essere ripiegata sulle superfici occlusali dei denti mandibolari. Ci informerà sulle anomalie posizionali delle cuspidi dei denti inferiori. Permette di individuare ed eliminare cuspidi mal posizionate. .

(La superficie occlusale dei denti posteriori deve essere tangente alla calotta sferica). 

In caso di perturbazione del piano occlusale, questo metodo consente di valutare le sotto-occlusioni o sovra-occlusioni esistenti.

Il tappo sferico manuale determina una CURVA OCCLUSALE 

“IDEALE” 

•  Nella maggior parte dei casi è necessaria una coronoplastica. Ne parleremo 

“Ristrutturazione” e “lucidatura”. L’obiettivo finale sarà quello di ristabilire un contatto generalizzato tra tutte le cuspidi e la calotta sferica. 

• In caso di estrusione eccessiva di denti senza antagonisti si ricorrerà alla rimozione della polpa e alla creazione di capsule fuse.

Se lo spazio interarcata al loro livello è troppo piccolo, si può prendere in considerazione la rimozione dei secondi molari dalla protesi.

4) SCELTA DEI DENTI ANTERIORI E POSTERIORI:

A. SCELTA DEI DENTI ANTERIORI  : 

Potrebbe causare controversie con il paziente. Dovrebbero avere la stessa tonalità dei denti inferiori.

Il loro montaggio deve sempre rispettare il rapporto intermascellare del paziente.

I requisiti sono i seguenti:

1. Non tentare mai di normalizzare il rapporto inter-arcata. In caso di prognatismo prognatico, i denti anteriori devono essere spostati nella loro posizione originale, altrimenti si creerà uno squilibrio permanente e il bordo anteriore crollerà.
2. Se tutto indica una retrognazia inferiore, non bisogna cercare di lingualizzare i denti anteriori, altrimenti i fenomeni “Fe e Ve”, “Te e De” e le sibilanti “Se e Che” potrebbero essere disturbati.

Nella P unimascellare completa il controllo occlusale deve essere frequente perché l’eventuale egressione dei denti rimanenti ed in particolar modo del gruppo incisivo-canino inferiore può generare instabilità occlusale e riassorbimento osseo importante legato al sovraccarico anteriore.

La cresta mascellare anteriore rischia di trasformarsi in una “cresta galleggiante”, molto sfavorevole al comfort e alla stabilità protesica.

In questo caso, i contatti anteriori che sono apparsi in relazione centrica dopo questa egressione devono essere rimossi per mantenere sempre uno spazio tra i denti naturali anteriori e il P unimascellare completo.

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B. SCELTA DEI DENTI POSTERIORI: 

Anche la selezione e l’assemblaggio dei denti posteriori presentano dei problemi. Le abitudini masticatorie provocano un’abrasione più o meno pronunciata delle cuspidi dei molari naturali.

L’anatomia occlusale dei denti naturali ci informerà sul tipo di masticazione e guiderà la scelta della morfologia dei denti protesici che saranno piuttosto piatti o cuspidati a seconda del livello e del tipo di abrasione.

Per mantenere l’occlusione funzionale e preservare l’integrità delle strutture occlusali dei denti protesici e dei denti rimanenti, si consiglia di contrapporre materiali equivalenti in termini di durezza e resistenza all’usura.

I denti in ceramica possono essere posizionati a contatto con i denti naturali senza grandi rischi di danneggiarli.

L’altissima resistenza all’usura della ceramica incoraggia il professionista a scegliere questo materiale.

Nella P Complete Uni mascellare, il diametro vestibolo-linguale dei denti protesici deve tenere conto anche della larghezza del tavolo occlusale dei denti antagonisti rimanenti. 

Nella P Complete Bi maxillary la discrepanza tra il riassorbimento centripeto della mascella e il riassorbimento centrifugo della mandibola determina un’inclinazione dell’asse intercrestale sul piano frontale che compromette il rispetto delle consuete regole di assemblaggio funzionale che raccomandano di posizionare i denti sulla sommità della cresta soprattutto nella mandibola.

La ricerca di un compromesso tra estetica e funzione è possibile grazie ad un montaggio esterno alle creste essenzialmente nella mascella, talvolta tollerato e che permette di compensare il riassorbimento osseo.  

Nei mascellari superiori P Complete Uni, la notevole inclinazione dell’asse intercrestale (Fig.12a, b) dovuta alla differenza dimensionale tra le due arcate (fig.13), richiede talvolta un montaggio crociato con rischio di morso linguale e giugale.

In effetti, la stabilità occlusale sarebbe compromessa da un assemblaggio convenzionale perché i denti mascellari sporgerebbero completamente fuori dalle creste. Per un’occlusione “totalmente bilanciata”, ricorreremo alla creazione di una curva di compensazione nel piano sagittale e frontale per recuperare i contatti posteriori di bilanciamento durante i movimenti di propulsione e laterali. La creazione di tali curve a livello dell’arcata dentata pone delle difficoltà perché richiede correzioni occlusali spesso rifiutate dal paziente.

2. EDENTAZIONE TOTALE SUPERIORE VERSUS EDENTAZIONE PARZIALE INFERIORE
3. RELAZIONI OSSERVATE TRA L’ARCATA SUPERIORE TOTALMENTE EDENTULA  E L’ARCATA INFERIORE POSTERIORE EDENTULA.

Prima di qualsiasi piano di trattamento, sono essenziali due prerequisiti:

• Determinare con precisione la relazione intermascellare attraverso la corretta valutazione della dimensione verticale e della relazione centrica.
• Trasferisci questa relazione a un articolatore.

L’esame verrà condotto nei tre piani dello spazio

• Sul piano frontale. 

• Nella regione anteriore, valutare la distanza che separa il margine libero degli incisivi inferiori dal bordo alveolare superiore: deve essere di almeno 4 mm.
• Nella regione posteriore: valutare l’inclinazione degli assi interalveolari e la posizione delle tuberosità. È ideale quando ogni tuberosità è equidistante dal piano occlusale e dista almeno 3 nm da esso.

Quando le distanze non sono uguali, l’insieme risulta mal bilanciato e il carico occlusale mal distribuito. Si raccomanda un intervento chirurgico pre-protesico.

Ogni contatto tra le tuberosità e il piano occlusale deve comportare o un innalzamento della dimensione verticale, quando tollerato, o la rimozione dei secondi molari artificiali.

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• Nel piano sagittale
• Nella regione anteriore si può evidenziare uno dei tre aspetti interarcata.

• Un proalveolo superiore contrapposto a una retrognazia inferiore.
• Un retroalveolo superiore contrapposto a un prognazio inferiore.
• Un rapporto normale tra le due mascelle.
• Nella regione posteriore, osservare la relazione tra tuberosità e papille retromolari e l’orientamento dei segmenti edentuli superiori e inferiori. È necessario uno spazio di 3 mm tra le tuberosità e le papille retromolari. Se questo spazio non fosse sufficiente, si procederà nuovamente ad aumentare la dimensione verticale entro i limiti di tolleranza oppure si prenderà in considerazione un attento rimodellamento delle tuberosità.
• Nel piano orizzontale. 

Considerando il riassorbimento centripeto della mascella e il riassorbimento centrifugo della mandibola, possono emergere tre relazioni.

• Arcata superiore edentula leggermente riassorbite, che sporge orizzontalmente all’esterno dell’arcata inferiore nella sua porzione situata tra il primo molare ^inferiore destro e la sua controparte sinistra. Questo è il caso più favorevole, la diagnosi è: positiva
• Un’arcata superiore edentula nella fase intermedia del riassorbimento che sporge nell’arcata inferiore molto vicino alla linea di cresta.
•  Un’arcata superiore edentula in fase avanzata di riassorbimento che si proietta nell’arcata inferiore. La prognosi è sempre riservata e richiede un trattamento speciale.

2) COME RISOLVERE QUESTI CASI CON IL TRATTAMENTO PIÙ APPROPRIATO

1. Trattamento pre-protesico

In generale il paziente presenta una Dimensione Verticale ridotta caratterizzata 

mediante progressione mandibolare e abbassamento delle commissure. Il condizionamento muscolare e articolare verrà effettuato utilizzando una protesi temporanea. 

Il trattamento pre-protesico può essere chirurgico. Riguarderà il 

           Regolarizzazione della cresta, correzione dei tori mandibolari o qualsiasi 

Esostosi dolorosa, ovvero quella del bordo alveolare superiore nella sua regione anteriore. 

Il rimodellamento delle tuberosità si verifica quando queste hanno un volume non uniforme, quando interferiscono con il piano occlusale o con le papille retromolari.

2. Trattamento protesico:

• L’impronta secondaria della mascella superiore sarà analitica e sotto pressione digitale .

• L’impronta preliminare inferiore non è sufficiente, si procederà con un’impronta analitica anatomo-funzionale dopo la regolarizzazione del bordo libero dei denti naturali rimanenti.
• L’orientamento del piano occlusale verrà affrontato in modo classico.
• La registrazione della Relazione Centrata può essere disturbata dal riflesso di propulsione dovuto alla persistenza del blocco incisivo-canino inferiore. Ogni contatto anteriore deve essere eliminato da un’altezza sufficiente delle creste, a livello dei segmenti edentuli, per sollecitare il riflesso occlusale più posteriore e più fisiologico.

Nella mascella inferiore: Protesi rigida con appoggio indiretto: Contribuisce alla stabilità della protesi superiore.

Se è presente una fibromucosa densa che ricopre il segmento edentulo in grado di sostenere gli sforzi della masticazione,

Se i denti rimanenti sono saldamente inseriti nell’osso denso e nel parodonto sano,

Quando il bordo alveolare posteriore è ampio e scarsamente riassorbito,

Quando i tubercoli retromolari possono svolgere il loro ruolo positivo nella stabilizzazione delle feci,

La placca verrà tracciata in base agli indici biologici positivi e negativi evidenziati durante l’esame clinico.

L’arco di immobilizzazione sarà costituito da una barra cingolata larga 1,6 mm e spessa 1 mm. Un arco stabilizzatore o una barra linguale avranno una larghezza di 4,6 mm e uno spessore di 2 mm. 

Le selle saranno il più larghe possibile e i tubercoli retromolari saranno coperti dalla base della protesi.

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CONCLUSIONE 

 La costruzione di una protesi superiore completa in relazione ad un’arcata inferiore posteriormente edentula comporta più problemi di qualsiasi

restauro protesico

Richiede una diagnosi precisa, un trattamento pre-protesico che includa

condizionamento dei tessuti in tutte le sue forme.

L’adattamento occlusale della dentatura residua, la scelta giudiziosa dei denti (forma, anatomia occlusale), quella dello schema occlusale e i successivi controlli, condizionano favorevolmente la riuscita del trattamento protesico di un paziente totalmente edentulo nella mascella che ha conservato la dentatura naturale nella mandibola.

La stabilità protesica e il comfort, garantiti dal ripristino di un corretto piano occlusale, favoriscono l’integrazione funzionale della protesi.

Una ricostruzione occlusale ottimale contribuisce a preservare l’integrità dei tessuti limitando i rischi di traumi eccessivi alla cresta mascellare residua.

Una protesi mascellare superiore completa, rispetto a un arco dentato naturale, comporta forze significative esercitate sulla cresta edentula. In caso di riabilitazione occlusale non corretta, questa pressione può essere esagerata, provocando molto dolore.

Le difficoltà occlusali delle protesi rimovibili complete monomascellari superiori contrapposte all’arcata completamente dentata sono legate a frequenti disturbi del piano occlusale che devono essere imperativamente corretti per garantire la stabilità protesica, nonché alla situazione e all’anatomia delle superfici occlusali naturali antagoniste che condizionano la scelta dei denti protesici e quella dello schema occlusale.

Figura 

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Figura I tubercoli retromolari sono ricoperti dalla base della protesi; i ganci sono interruttori di pressione.

Figura: Le selle sono il più larghe possibile, viene fornita una disgiunzione d dovuta alle differenze di resilienza esistenti tra i segmenti edentuli e il parodonto dei denti rimanenti

Figura

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