Protesi parziale rimovibile e tessuti di supporto

Introduzione :

Una protesi parziale rimovibile è un corpo estraneo che deve essere integrato in un sistema complesso che è l’apparato masticatorio.

L’obiettivo di questo restauro protesico è il ripristino della funzione e dell’estetica, rispettando l’integrità delle strutture anatomiche che lo sostengono.

E poiché la protesi rimovibile agisce secondo il suo design, può essere:

O FAVOREVOLE: se è ben tollerato e svolge un ruolo terapeutico e a quel punto diciamo che è BIOFISIOLOGICO
O SFAVOREVOLE : ovvero dannoso se provoca patologie, alterazioni e lesioni dei tessuti circostanti.

Definizione

Il PPAM è stato definito dal Professor ROUOT come:

“Protesi caratterizzata dall’esistenza di uno scheletro che da un lato sostiene i denti sostitutivi e dall’altro si aggancia e si appoggia su un certo numero di denti persistenti, evitando di sottoporli ad azioni che potrebbero comprometterne l’integrità.”

Strutture anatomiche che supportano un PPAC:
1. Strutture direttamente collegate alla protesi parziale a-Email: è a diretto contatto con:
  - Mezzi di ritenzione e stabilizzazione (ganci, barra coronaria, barra cingolata).
  - denti protesici mediante contatto occlusale e/o contatto prossimale.

Gengiva o fibromucosa : tessuto parodontale epiteliale-connettivo, la gengiva aderisce all’osso alveolare che protegge e allo spazio desmodontale. La papilla gengivale situata nell’embrasure cervicale è protetta dal punto di contatto interdentale; subisce una recessione rispetto ad una cresta edentula la protesi deve evitare di irritare o comprimere la gengiva la cui infiammazione può portare ad alveolisi
La mucosa orale

Riveste tutta la cavità orale, è a diretto contatto con l’intradosso del PPAM, in particolare con le creste edentule, con l’estradosso: con gli organi periferici, labbra, guance e lingua e infine con i bordi e cioè con il frenulo, il legamento pterigomascellare e il palato molle.

Strutture indirettamente correlate alla protesi parziale

a /- A livello degli organi dentali:

Dentina, polpa e cemento: è ovvio che la protesi rimovibile non deve entrare in contatto con questi tessuti
Desmodonto: si riferisce al tessuto connettivo fibroso situato tra la radice dentale e l’osso alveolare. Contiene legamenti e trasmette stress funzionali all’osso. La sua comprimibilità consente al dente di muoversi assialmente di 0,1 mm. Gli elementi protesici supportati dento-parodontalmente hanno quindi un range di movimento significativamente più piccolo rispetto a questi ultimi.
Osso alveolare : essenziale per il mantenimento dei denti, l’osso alveolare è in continuo rimodellamento e si riassorbe in caso di iper o ipofunzione. Resiste meglio (grazie

ai legamenti dei denti motrici) sia alle forze assiali che a quelle oblique o orizzontali: la protesi deve quindi trasmettere le forze funzionali lungo gli assi maggiori dei denti.

Evoluzione delle strutture anatomiche in assenza di restauro protesico

1. Strutture dento-parodontali A- L’odonto:

In assenza di cuneo, il dente vicino all’estrazione si sposterà verso lo spazio formatosi. Questo movimento di uno o più denti provoca molto rapidamente delle interruzioni di contatto tra i denti stessi, favorendo l’inceppamento del cibo.

Ciò porta al secondo rischio creato a livello del dente dall’edentulia: la carie.

Infine, il cambiamento più importante è di interesse

occlusione : il movimento dei denti disorganizzerà l’

relazioni tra le facce occlusali opposte. Assisteremo quindi a contatti prematuri, le cui conseguenze potrebbero essere catastrofiche.

Il Parodonto:

La gengiva e l’attacco epiteliale

L’infiammazione della gengiva marginale è favorita da:

La rottura dei punti di contatto tra i denti rimanenti con conseguente danno meccanico all’attacco epiteliale dovuto alla compattazione del cibo durante la masticazione
La barriera protettiva viene rotta e si verifica un approfondimento del solco gengivodentale, creando le condizioni favorevoli all’infiammazione localizzata.

Il legamento parodontale e l’osso alveolare

Si riorganizzano in risposta agli sforzi a cui vengono sottoposti. Si possono considerare tre situazioni:

i denti rimanenti hanno mantenuto la loro posizione iniziale; se il carico occlusale è moderato e il parodonto marginale è sano: l’osso alveolare risponde favorevolmente grazie alla moltiplicazione delle fibre desmodontali
denti inclinati (cambiamento di asse) associati a gengive cronicamente infiammate, pressione occlusale

innescherà la malattia parodontale. L’esame radiologico evidenzia l’allargamento dello spazio desmodontale e la lisi angolare dell’osso alveolare

l’estrazione dei denti opposti causerà l’assenza di stress funzionale che viene oggettivato all’esame radiologico dalla disorganizzazione dell’orientamento delle trabecole ossee che circondano l’osso alveolare. se l’edentulazione

è vecchia, l’egressione dentale è la regola e spesso l’intero parodonto viene coinvolto in questa migrazione, ma se

Se è coinvolto un singolo dente erotto, l’estrusione è accompagnata da denudazione della radice e perdita di osso alveolare.

2-Strutture osteomucose a-La mucosa:

Ispessimento della mucosa nella parte superiore delle creste, con conseguente morfologia piramidale.
Migrazione della linea mucogengivale

Tessuto osseo:

L’insufficiente stress sul tessuto osseo a livello delle creste edentule ne provoca quindi il riassorbimento:

Centripeta rispetto alla mascella e al settore mandibolare anteriore
Centrifugo rispetto al resto della mandibola in direzione trasversale

3. Strutture periferiche

Ipertrofia della lingua, pavimento della bocca sollevato dalle ghiandole sottolinguali che debordano sulle creste ossee atrofizzate, proliferazione della diapneusi della faccia interna della guancia che viene aspirata

Comportamento del parodonto in presenza di restauro protesico

Accumulo di placca batterica L’ accumulo di placca batterica sotto la protesi può causare stomatite da protesi. Il contorno della protesi influenza l’accumulo di placca, che si deposita in modo più significativo sotto una banda linguale rispetto a una barra linguale.
Traumi correlati ai componenti protesici

Una barra linguale troppo vicina alla gengiva marginale o un gancio continuo che fornisce solo un supporto dentale limitato fanno sì che la protesi affondi a spese dei tessuti, decapitando così la gengiva.

Trasmissione di forze eccessive Quando la protesi è sostenuta solo dalla mucosa o il supporto dentale è mal progettato, il riassorbimento osseo è la regola.
Errori di bilanciamento
1. il contatto prematuro con i denti naturali causerà infiammazione.
2. il contatto prematuro con le feci causerà il riassorbimento della cresta.
3. Se il paziente cerca di liberarsi evitando il contatto prematuro, causerà una disfunzione cranio-mandibolare con sintomi muscolari.
Requisiti di progettazione per un PPAC

Secondo Le Joyeux: “Durante le funzioni principali della masticazione e della deglutizione, tutte le protesi rimovibili, per quanto ben progettate, si muovono”.

Pertanto, i PPA sono considerati potenzialmente patogeni rispetto ai tessuti parodontali a causa di:

la loro natura rimovibile e la frequenza dei movimenti di inserimento e rimozione che espongono i denti di supporto a forze dannose
La differenza di comprimibilità dei tessuti tra il desmodonto (0,1 mm) e la fibromucosa di supporto (0,4-2 mm) fa sì che il terreno su cui poggiano le feci, in particolare nelle aree edentule distali, sia instabile.
Movimenti di estensione delle feci
Orientamento divergente degli assi longitudinali dei denti di supporto.

La PPA è quindi una delle protesi più complesse e difficili da realizzare, soprattutto se supportata dento-muco, e richiede una perfetta padronanza delle tecniche specifiche per la sua realizzazione.

Per essere biofunzionale, il PPA deve essere progettato secondo determinati imperativi:

A- L’equilibrio della protesi Il successo di un trattamento protesico implica

un’integrazione dal punto di vista estetico e funzionale
rispetto dell’integrità delle strutture: dento-parodontali, osteomucose, neuromuscolari e articolari.
se i rapporti protesi/struttura sono garantiti in modo permanente durante la funzione Ciò è possibile solo se è soddisfatta la triade di equilibrio di Housset:

Sostentamento, stabilizzazione e ritenzione.

Sostentamento

“Reazione che si oppone alle forze assiali che tendono a spingere la protesi nei suoi tessuti di sostegno” E.Batarec

È necessario contrastare le forze sviluppate durante la masticazione con una resistenza maggiore o uguale e questo dipende:

Fattori anatomici

Supporti molto favorevoli	Supporto insufficiente
Creste edentule larghe e alteFibromucosa densa ben attaccata al periostioInserzione muscolare lontana dalla linea di crestaDenti con parodonto sano e altezza della radice sufficiente	Creste edentule gravemente riassorbiteMucosa mobile iperplastica mal inserita nell’osso sottostanteInserzione muscolare vicina alla linea della crestaDenti rimanenti con parodonto indebolito e/o bassa altezza della radice

Fattori correlati alla progettazione protesica

-Stop occlusali

Sono essenziali. Più sono numerosi, migliore è la distribuzione dei carichi occlusali. Questa precauzione è particolarmente necessaria quando le strutture parodontali sono indebolite.

Trasmettono le forze esercitate sulle selle ai denti di appoggio. Devono essere progettati per trasmettere le forze occlusali in direzione assiale (asse longitudinale del dente), poiché le forze oblique causano il riassorbimento osseo.

Richiedono una dimensione adeguata della loggia – senza interferenze occlusali

-La cornice

La connessione principale con la mascella contribuisce al supporto (la piastra larga, la piastra a copertura totale, la piastra a forma di U)

Si cerca un’ampia copertura sul palato ogni volta che c’è uno spazio significativo. D’altra parte, nella mandibola: la barra linguale, che è sempre distante dai tessuti, non offre alcun supporto. La banda linguale e lo spaziatore cingolato sono elementi di supporto aggiuntivi, quindi è sempre appropriato per gli spazi mandibolari calcolare ampiamente il numero di stop occlusali.

-Sgabelli:

Deve coprire ampiamente le creste per richiedere il supporto osteo-mucoso.

Quanto più ampia è la superficie sviluppata, tanto meno la protesi tende ad affondare sotto la pressione indotta dalla masticazione, pertanto è necessaria un’impronta anatomo-funzionale per determinare con precisione l’estensione dei bordi protesici nelle classi KA I e II. 2-Stabilizzazione

“Reazione che si oppone alle forze che tendono a far compiere alla protesi movimenti traslazionali o rotazionali” E.Batarec

Oltre al movimento di inserzione-disinserzione, sono sempre possibili spostamenti rispetto ai denti e alle creste.

Una sella estesa può muoversi e generare sei movimenti secondo TABET; La progettazione della protesi dovrebbe aiutare a contrastarli.

3-Ritenzione

“la reazione si riferisce all’insieme delle forze che si oppongono alla separazione tra la protesi e la superficie di appoggio” E.Batarec ; dipende da:

a – Fattori anatomici e fisiologici

✠ La morfologia delle creste può ostacolare la disinserzione

✠ Gli organi periferici, premendo sulle pendici esterne delle feci, partecipano alla ritenzione

✠ Il controllo neuromuscolare contribuisce alla ritenzione

✠ Soddisfazione del paziente con la propria protesi anche se i fattori di ritenzione sono carenti

Fattori fisici

Attrazione per adesione: si sviluppa durante il contatto della base protesica con la mucosa Legge di STANIZ Forza di attrazione F= 2C XA/a

Quindi in PPA devi optare per un’ampia cornice sovrapposta

C: tensione superficiale della saliva
A: estensione della superficie a contatto
a: spessore del film salivare

C- Fattori meccanici

Sono i dispositivi con cui la protesi viene collegata ai denti. Si possono descrivere due famiglie: ganci che sfruttano le zone sottosquadro e attacchi prefabbricati che agiscono per attrito.

I ganci possono essere aggressivi nei confronti dello smalto e del parodonto:

1 – ganci mal progettati che esercitano forze oblique e orizzontali non compensate a ogni inserimento e rimozione.

Situati troppo vicini alla gengiva, attaccano continuamente il parodonto superficiale.

3 – Poco adatti, costituiscono una vera e propria trappola per la placca batterica. Per evitare tutto ciò, la progettazione dei ganci deve rispettare i seguenti imperativi:

Deve circondare più della metà della circonferenza del dente di supporto.
Deve rimanere a contatto con lo smalto e deve essere perfettamente lucidato per non danneggiare lo smalto.
L’estremità elastica di ritenzione deve essere passiva non appena la protesi è in posizione; diventa attiva solo per opporsi al movimento della protesi.
Per evitare qualsiasi aggressione diretta, il gancio deve essere distante dalla gengiva marginale e supportato da uno stop occlusale.
l’utilizzo di una lega con durezza inferiore allo smalto, oltre ad un’accurata lucidatura, impedisce qualsiasi usura dello smalto.
Ad ogni porzione flessibile deve corrispondere una porzione rigida per eliminare qualsiasi rischio scoliodontico.
Gli attacchi sono dispositivi di ritenzione di precisione costituiti da due parti separabili:
- Uno integrato nella protesi rimovibile
- L’altro ha un elemento congiunto.

La ritenzione avviene tramite l’attrito tra queste due parti, maschio e femmina. Il vantaggio di questi attacchi è che non esercitano forze orizzontali durante l’inserimento.

B-Scelta di un asse di inserimento

Definizione: Traiettoria lungo la quale la protesi verrà INSERITA E DISINSERITA senza vincoli per i tessuti parodontali e osteomucosi.

La ricerca di un asse di inserimento viene effettuata tramite un parallelizzatore

Per preservare la salute parodontale, la protesi dovrebbe essere inserita lungo una traiettoria parallela agli assi dei denti di appoggio, cosa che nella pratica non è possibile perché le edentulazioni non sono

compensati si accompagnano a numerosi disturbi: gli assi dentari sono raramente paralleli tra loro e quindi l’asse di inserzione non può che essere un compromesso tra questi assi, per quanto possibile preferiremo scegliere un asse che si avvicini alla perpendicolare al piano occlusale,

Se non vengono posizionati correttamente, i ganci esercitano pericolose forze di torsione sui denti pilastro.

Per garantire che questo asse non generi queste forze dannose per il parodonto, la sua scelta deve essere giudiziosa e basata sui seguenti fattori:

Zone di retrazione: la posizione del LG è funzione dell’inclinazione del modello sul piano frontale.
le superfici di guida : permettono agli elementi rigidi della protesi di scorrere fino al suo corretto posizionamento sui suoi supporti),
estetica : che riguarda l’assemblaggio dei denti , il posizionamento degli uncini e la creazione della falsa gengiva
interferenze: devono essere rimosse per non creare ostacolo all’inserimento della protesi (denti in posizione errata, esostosi, ecc.)

NB: I sottosquadri osteomucosi costituiscono un ostacolo all’inserimento della protesi. Se non corrette chirurgicamente in fase pre-protesica, queste interferenze diventano prioritarie nella scelta dell’asse di inserimento rispetto alle zone di retrazione e alle superfici guida.

C-Rispetto per i tessuti mucosi

Il PPAC deve rispettare l’integrità dei tessuti dell’apparato stomatognatico
Deve coprire e sfruttare gli elementi anatomici e fisiologici favorevoli al supporto degli “Indici Positivi” e alla stabilizzazione ed evitare gli elementi sfavorevoli “Indici Negativi”.

L’anello gengivale :

Deve essere evitato perché la compressione a livello del bordo della struttura provoca iperemia gengivale, motivo per cui deve essere utilizzato il principio di scollatura HOUSSET

Scollatura HOUSSET : l’anello gengivale viene sistematicamente esposto per evitare lesioni o irritazioni attorno al colletto dei denti. La linea inizia perpendicolarmente alla superficie dentaria, a metà strada tra la linea di cresta e il punto più linguale della superficie palatale. Descrive quindi una curva

regolari, approssimativamente paralleli al colletto gengivale, lasciando una distanza di 5-6 mm a livello dei denti anteriori e di 7-8 mm a livello dei denti posteriori.

Se il distacco non è sufficiente, la gengiva viene compressa, risucchiata nello iato, diventa iperplastica e sanguina al minimo contatto.
Se la scollatura è mal fatta e presenta angoli acuti, favorirà il ristagno del cibo e di conseguenza si verificheranno infiammazioni.
Un eccessivo sottosquadro rischia di ridurre troppo la superficie di appoggio, portando a sovraccarichi sulle creste

A livello della mandibola:

La barra linguale deve essere distanziata dal tavolo interno della mandibola di 0,2-0,4 mm. La spaziatura è tanto più importante in quanto l’orientamento della tabella interna è obliquo.
Connessioni secondarie: Entrano in contatto con i denti nella loro parte superiore ma sono distanti 0,2 mm dalla gengiva marginale, evitando di comprimere la papilla interdentale. Non devono essere troppo distanti dalla superficie linguale del dente per non ostacolare la lingua.
Le selle: Devono coprire ampiamente le creste per trasmettere le forze occlusali utili al loro mantenimento. La connessione delle selle ai denti pilastro deve essere realizzata senza favorire l’accumulo di placca batterica.

Tutti gli elementi del telaio devono essere ben lucidati per garantire il comfort del paziente, non danneggiare le mucose e non favorire la ritenzione di cibo.

D- Rigidità

Si tratta di una caratteristica meccanica essenziale del telaio: ad eccezione dell’estremità flessibile del braccio di sostegno, tutti gli elementi del telaio devono essere rigidi.

Una rigidità insufficiente genera pericolose forze torsionali sui denti di supporto del gancio. Ciò è direttamente collegato allo spessore e alla natura della lega utilizzata:

il cromo-cobalto è il materiale prescelto, perché con il suo spessore ridotto garantisce piena rigidità e resistenza meccanica.

Equilibrio occlusale elettronico

L’assemblaggio dei denti artificiali deve garantire una buona distribuzione dei carichi occlusali tra denti naturali e denti protesici secondo il concetto occluso-protesico scelto.
L’equilibrio occlusale è fondamentale per la stabilità della protesi.

È indicato mantenere l’occlusione massima dell’intercuspidazione:

In assenza di qualsiasi disfunzione cranio-mandibolare
Quando la dimensione verticale non viene modificata
Quando la guida anteriore è fornita da denti naturali, è necessario l’uso dell’occlusione della relazione centrica:
Quando la PPA si oppone alla protesi totale
Quando una patologia richiede una rettifica di bilanciamento
Quando il DV viene modificato

F-COMFORT DEL PAZIENTE

Il PPA deve garantire un certo comfort al paziente realizzando:

Una disposizione simmetrica in modo che non rimanga mal percepita
Aree fonetiche rilasciate quando possibile
Contatto intimo del telaio con la fibromucosa (previene l’infiltrazione di cibo)
Le connessioni secondarie devono essere posizionate nello spazio interdentale in modo che non siano percepite dalla lingua.
Bordi lisci e protesi ben lucidata.
L’estetica deve essere ripristinata.

Interesse per il trattamento post-protesico

A- Igiene rigorosa:

È opportuno sottolineare che la presenza di PPA nel cavo orale favorisce l’accumulo di placca batterica, pertanto l’istruzione e la motivazione del paziente all’igiene costituiscono un passaggio essenziale del trattamento.

B-Controlli periodici:

Per mantenere nel tempo una protesi equilibrata e perfettamente integrata, sono essenziali visite di controllo periodiche per individuare eventuali alterazioni che potrebbero danneggiare i tessuti di sostegno o l’apparato masticatorio.

Conclusione

La conservazione dei denti rimanenti e la loro salute parodontale sono strettamente legate alla sostituzione dei denti mancanti con una protesi ben progettata, a un’igiene rigorosa e a controlli regolari.

Bibliografia

Batarec E. – Buch D- Riassunto delle protesi parziali rimovibili – Edizione 1989
Lejoyeux J- Restauro protesico rimovibile dell’edentulia parziale -Maloine 1980.
JC BOREL, j- SCHITTLY, j- EXBRAYT . Manuale PPA 2a edizione Masson 1994.
J-Campione, S-Soumeillan, JJ-Guyonnet e R-Esclassan . Protesi parziale: progettazione e realizzazione di una protesi parziale fusa. Enciclopedia della chirurgia medica