Protesi implantari

Protesi implantari

L’impiego dell’implantologia nella pratica quotidiana comporta una modifica delle tecniche e dei mezzi impiegati ma anche delle strategie di gestione sintetica. Infatti la protesi implantare è caratterizzata da:

• una prognosi a lungo termine molto buona,
• un’elevata suscettibilità all’ambiente biologico,
• un’elevata suscettibilità ai vincoli funzionali;

A seconda del tipo di edentulia, si possono prendere in considerazione diverse possibilità di ricostruzione sintetica mediante implantologia per edentulia totale e parziale.

1. Trattamento della perdita di un singolo dente:

Il trattamento della perdita di un singolo dente è impegnativo e delicato. Il suo successo dipende dalla scelta, dalle indicazioni e dal rispetto dei requisiti chirurgici e sintetici.

• La protesi sigillata:

Si definisce restauro sigillato su elementi intermedi (falsi monconi) avvitati sugli impianti.

L’elemento principale della protesi sigillata è il falso moncone C. C  è il pezzo intermedio tra l’impianto e la sovrastruttura estetica sigillata.

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Impianto
Moncone
Vite
Cotone
Sigillatura Cemento
Corona

• La protesi avvitata:

C C  si definisce restauro  avvitato  su elementi intermedi (monconi) a loro volta avvitati sugli impianti  oppure avvitato “direct-implant”,  cioè avvitato direttamente nella filettatura interna dell’impianto.

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Impianto
Moncone
Corona
Vite
Cotone + Composito

• Indicazioni e controindicazioni per la protesi sigillata:
• Indicazione:
  • casi singoli o in piccoli restauri,
  • casi in cui il foro di accesso della vite dei restauri avvitati può compromettere l’estetica e la stabilità occlusale,
  • ripristino di impianti mal allineati, in caso di divergenza significativa dell’asse implantare,
  • casi di denti di piccolo diametro, evitando così fori di accesso per viti che occuperebbero una grande porzione del tavolo occlusale.
• Controindicazioni:
  • casi di spazio interocclusale limitato,
  • ricostruzioni a lungo termine o addirittura di un’arcata edentula completa dove le complicazioni sono più frequenti, da qui la necessità di reinterventi che solo i restauri avvitati consentono,
  • situazioni in cui il limite cervicale è profondo più di 3 mm sottogengivale.
• Vantaggi e svantaggi:

Benefici	Svantaggi
– Morfologia occlusale preservata;	– Rischio di perimplantite dovuto a eccesso di cemento,
– stesso protocollo dei denti naturali;	– Più difficile da dimostrare,
– correggere facilmente, con grande latitudine, gli assi degli impianti se sono divergenti da quelli delle corone,	– dissigillatura,
– Estetica	– Prestare molta attenzione quando si rimuove il cemento sigillante.
– preservare la resistenza del materiale cosmetico limitando il rischio di frattura,

• Costo inferiore rispetto all’utilizzo dello svitamento,
• Accessibilità più facile nella zona posteriore nei pazienti con ridotta apertura della bocca,
• Possibile compensazione di un accoppiamento imperfetto con cemento.

❖  Indicazioni e controindicazioni per protesi avvitata:

• Indicazione:
  • Nei restauri in cui l’altezza interarcata o lo spazio interocclusale (spazio tra il vassoio implantare e la superficie occlusale opposta) è limitato a <7 mm,
  • Nei casi in cui l’asse dell’impianto è favorevole a questo tipo di ricostruzione.
• Controindicazioni:
  • Protesi che rappresentano una divergenza significativa dall’asse dell’impianto,
  • Protesi in cui il foro di accesso della vite si trova su una faccia visibile che potrebbe compromettere l’estetica,
  • Casi di protesi di piccolo diametro in cui la vite occupa gran parte della superficie e potrebbe compromettere la stabilità occlusale.
• Vantaggi e svantaggi:

Benefici	Svantaggi
– Facile smontaggio,	– Morfologia alterata,
– l’assenza di cemento.	– svitando,
	– attrezzature specifiche,
	– Costo più elevato,
	– Necessità di un accesso per la vite, idealmente al centro della superficie occlusale o nel cingolo,

• Necessità di un perfetto adattamento del ponte su:
  impianti o monconi intermedi (passività),
• L’accessibilità è talvolta difficoltosa nel settore posteriore a causa
  della notevole altezza delle ricostruzioni che
  richiedono cacciaviti più lunghi.
• Avvitamento o sigillatura in protesi implantari:
• Concordanza dell’asse implantare e dell’asse protesico:

Grazie ai monconi modificabili, la protesi sigillata consente di correggere la divergenza tra
l’asse dell’impianto e l’asse protesico ideale.

• Accesso alla vite:

Nei restauri con ritenzione incrociata, l’emergenza della vite del moncone deve essere posizionata sul
lato linguale, palatale oppure occlusale.

• Spazio protesico disponibile:

È lo spazio interocclusale disponibile tra il vassoio implantare e le facce occlusali dei
denti antagonisti nell’ICM; L’altezza disponibile ridotta indica l’uso del
fissaggio tramite vite.

• Manutenzione e reintervento:

Grazie al foro di accesso per la vite, la protesi avvitata è la
soluzione più comoda e adatta per eventuali reinterventi e manutenzioni.

• Posizione del limite cervicale:

Il confine falso moncone-protesi non deve essere troppo profondo per la protesi sigillata.

2. Trattamento dell’edentulia parziale:

In presenza di edentulia parziale, incorporata o distale,
possono essere disponibili diverse opzioni terapeutiche, che dipendono da diversi criteri.

Il trattamento dell’edentulia multipla dipenderà da diversi parametri:

• Dente distale o incassato;
• le condizioni dei denti adiacenti al dente perso;
• il grado di mancanza di denti;
• la posizione della perdita del dente;
• la richiesta estetica di mancanza di denti;
• L’età del paziente;
• Il profilo psicologico del paziente.

2.1 Protesi parziale rimovibile sopra-implantare:

• Indicazioni PAPSI:
  • Classe Kennedy I o II con uno o entrambi i canini mancanti.
  • Pazienti che, per motivi estetici, non desiderano la presenza di ganci sulla loro protesi rimovibile.
  • Kennedy Classe IV con lunga estensione.
  • controindicazioni al posizionamento di un gran numero di impianti.
• Controindicazioni della PAPSI:
  • Malattie cardiache a rischio.
  • Gravi disturbi psicologici.
  • Dipendenza da alcol o droghe.
  • L’età del paziente.
  • Condizioni ossee locali.
• Vantaggi del PAPSI:
  • Contributi funzionali: Aumento della ritenzione e della stabilizzazione delle protesi.
  • Contributo estetico:
    • Non ha un gancio, quindi molto estetico,
    • Un riassorbimento grave può essere risolto aggiungendo una gomma finta.
  • Contributo clinico:
    • Conservazione ossea attorno agli impianti
    • Migliore distribuzione delle forze sui denti rimanenti e sugli impianti.
  • Natura scalabile: questa soluzione di compromesso dà al paziente il tempo di valutare finanziariamente il trattamento con un ponte supportato da impianti (su 4 o 6 impianti) o un PACSI su 2 o 4 impianti.

Aspetto economico:  il trattamento è molto meno costoso rispetto alla sostituzione di ogni dente con gli impianti.

• Svantaggi del PAPSI
  • Gestione della protesi provvisoria
  • Costo
  • Durata del trattamento
  • Il suo carattere rimovibile.
• Scelta del sistema di attacco PAPSI:
  • Gli attacchi sopraimplantari di precisione esistono in varie forme, scelte in base alla loro posizione, allo spazio disponibile o agli assi di inserimento della protesi.
  • Esistono due tipi principali di elementi di fissaggio:
    • attacchi assiali: a sfera, a cilindro, magnetici;
    • elementi di fissaggio a barra.

2.2 Ponte dentale supportato da impianti:

Una protesi supportata da impianti e dento-implantati collega uno o più elementi dentali da un lato e uno o più elementi implantari dall’altro, per sostituire uno o più denti mancanti.

• Indicazioni:
  • Mancanza di pilastri naturali sani;
  • le indicazioni dell’impianto sono limitate:
    • sia perché i vincoli anatomici, riducendo le possibilità di impianto, portano ad una distribuzione sfavorevole di questi ultimi come elementi di supporto;
    • o perché si è verificato un fallimento dell’impianto.
• Potenziali vantaggi dei ponti supportati da impianti dentali:
  • Aumento del numero di possibilità terapeutiche,
  • Contributo della propriocezione grazie agli elementi dentali,
  • Riduzione dei costi e dei tempi di elaborazione.

2.3 Ponte supportato da impianti:

Una protesi supportata da impianto:

• con un impianto per ogni dente
• o con una campata.

Nel caso delle protesi supportate da impianti, esistono due tipi di protesi:

➢  Protesi sigillata: il restauro viene sigillato sugli elementi intermedi (pilastri,
struttura) avvitati sull’impianto.

• su moncone avvitato sull’impianto:

• su struttura avvitata su impianto:

➢  Protesi avvitata: la protesi viene avvitata su elementi intermedi (pilastri) che a loro volta vengono
avvitati sull’impianto.

• la protesi avvitata direttamente sugli impianti:

• Protesi avvitata su moncone o struttura avvitata su impianto:

3. Trattamento dell’edentulia totale:

L’avvento dell’implantologia orale negli ultimi 30 anni ha reso possibile lo sviluppo di numerose soluzioni implanto-protesiche affidabili ed efficaci per la riabilitazione
di pazienti
completamente edentuli .

3.1 Ponte completo supportato da impianti:

• Questa soluzione protesica viene scelta quando il riassorbimento osseo è basso,
• Il ponte completo supportato da impianti si basa su un gran numero di impianti (da 8 a 12
  impianti),
• Dal punto di vista biomeccanico, è la soluzione più simile a un ponte completo convenzionale.
• Il professionista ha a disposizione due metodi di assemblaggio per garantire la connessione tra gli
  impianti e la protesi: il ponte supportato da impianti può essere sigillato o avvitato.
• Per realizzare questo tipo di ponte sono necessari da 8 a 10 impianti.

• Indicazioni:
  • Con un rapporto inter-arco favorevole,
  • Da cresta ossea scarsamente riassorbita.
• Controindicazioni:
  • Una vecchia perdita di denti, associata a riassorbimento avanzato,
  • Controindicazioni chirurgiche per l’inserimento di impianti.
• I vantaggi:
  • estetico;
  • ottimo comfort del paziente;
  • manutenzione simile a quella dei denti naturali;
  • ottima accettazione psicologica della protesi.
• Gli svantaggi:
  • incapacità di gestire un cambiamento significativo tra archi,
  • Incapacità di gestire il supporto del tessuto labiale e cutaneo
  • Elevato numero di impianti per realizzare questo tipo di protesi.

3.2 Protesi fissa su impianti con gengiva finta (Protesi su trampoli):

Si tratta di una soluzione intermedia tra la protesi fissa completa supportata da impianti e la
protesi rimovibile sopraimplantare. Cerca di combinare i vantaggi di comfort di una
protesi fissa con i vantaggi estetici di una protesi rimovibile.
Una protesi completa che riproduce denti e gengive viene avvitata su monconi implantari
. La protesi non è a contatto con la gengiva, da qui il nome di protesi fissata
su trampoli. È costituito da una struttura metallica che si avvita sui
pilastri dell’impianto, sui quali vengono montati i denti commerciali, fissati tramite
resina rosa.

3.2.1 Ponte Branemark:

Si tratta di una protesi fissa completa, senza palato, che riproduce denti e gengive.
Questi sono montati su un telaio metallico e il tutto avvitato sui
monconi degli impianti.
La protesi non entra in contatto con la fibromucosa, da qui il suo nome di protesi fissata “su
trampoli”.

• Indicazioni:
  • La protesi totale fissa supportata da impianti è indicata quando non è possibile
    realizzare un ponte supportato da impianti. Questo tipo di riabilitazione permette infatti di compensare lo spostamento delle
    basi ossee mediante l’inserimento di denti protesici.
• Controindicazioni:
  • Le controindicazioni sono essenzialmente chirurgiche. Questo tipo di protesi, invece, consente di compensare discrepanze interarcata moderate e non è indicata nei casi più gravi.
• Vantaggio:
  • irremovibilità della protesi supportata da impianto;
  • palazzo chiaro;
  • protesi rimovibile dal professionista perché il più delle volte è avvitata;
  • possibile sostituzione di parte del tessuto gengivale perso mediante gomma finta.
• Svantaggi:
  • difficoltà a gestire il supporto delle labbra e del tessuto cutaneo;
  • difficoltà nel predire il risultato fonetico (nella mascella);
  • problema estetico in presenza di sorriso gengivale;
  • manutenzione a volte delicata.

3.2.2 Collega tutti su 4:

Nel caso di edentulia totale, con riassorbimento moderato-severo, il concetto All on 4 descritto da Paolo Malò trova ottime indicazioni.

Potrebbe essere considerato un’alternativa alle procedure che richiedono un intervento chirurgico più avanzato (ad esempio, rialzo del seno mascellare, innesto, ecc.)

Solo quattro impianti per la riabilitazione totale nella mascella o nella mandibola:

• Due impianti anteriori.
• Due impianti posteriori angolati a 45°.
• Possibilità di effettuare estensioni distali.

3.2.3 Ponte tutto su 6:

Per analogia con l’All-on-4 proposto da Maló, il termine “All-on-6” viene utilizzato per designare
riabilitazioni avvitate su sei impianti con inclinazione degli impianti distali.

3.3 La protesi sopraimplantare rimovibile completa (PACSI):

Nella mascella, il trattamento di riferimento in protesi rimovibile rimane la
protesi convenzionale, il PACSI può rispondere alla domanda di alcuni pazienti che richiedono un
miglioramento della ritenzione della loro protesi rimovibile,

Nella mandibola, il consenso di McGill e York (2002) afferma chiaramente che il
trattamento di riferimento nella protesi rimovibile per la mandibola completamente edentula è la
protesi supportata da impianti su due impianti e che la soddisfazione del paziente e la qualità della vita orale
migliorano chiaramente con questo tipo di trattamento.

Dal punto di vista biomeccanico si tratta di una protesi rimovibile supportata da impianti, il che significa che
l’intera superficie di supporto è fornita dalla superficie di supporto osteofibromucosa.
Impianti

• Vantaggi:
  • Dal punto di vista meccanico, migliora la ritenzione e la stabilità di una protesi rimovibile completa convenzionale.
  • Dal punto di vista estetico, compensare il riassorbimento osseo attraverso la base protesica.
  • Per correggere spostamenti significativi delle basi ossee (classe scheletrica 2) con il montaggio dei denti mandibolari anteriori all’esterno della cresta edentula.
  • Facile pulizia delle protesi, del sistema di fissaggio e della zona circostante gli impianti.
  • Costo del trattamento notevolmente inferiore a quello di un BFIP su trampoli, tranne nel caso di PACSI con barra/bancone-barra.
• Svantaggi:
  • Soluzione rimovibile, che può avere un impatto psicologico negativo sul paziente.
  • Affollamento della base protesica della protesi rimovibile, che ricopre il palato o i bordi linguali.
  • Necessità di manutenzione periodica e sostituzione regolare del sistema di fissaggio (monconi, attacchi di ritenzione, cavalieri, ecc.).
  • Infatti, il numero di sedute e il costo del mantenimento e del reintervento sono le critiche più frequentemente mosse a questo tipo di protesi.

Numero e posizione degli impianti:

• Nella mascella:
  • Si raccomanda di utilizzare almeno 4 impianti per realizzare una  protesi mascellare sovradentale ; gli impianti saranno posizionati davanti alla parete anteriore del seno nella premascella su entrambi i lati del  forame naso-palatino .
• Alla mandibola:
  • Gli impianti vengono posizionati nella sinfisi mentale, davanti ai  forami mentali .
  • Grazie alla qualità e quantità dell’osso, è possibile ottenere una buona stabilità primaria degli impianti, ma anche minori vincoli meccanici rispetto ai settori posteriori o addirittura una più facile accessibilità ai mezzi igienici.
  • Nella regione interforaminale potrebbero essere necessari da 1 a 4 impianti per stabilizzare una protesi rimovibile completa.
• Un singolo impianto:
  • Un singolo impianto per sostenere una protesi mandibolare completa è stato introdotto per la prima volta da Cordioli et al negli anni ’90.
  • I PACSI collegati a un singolo impianto sinfisario possono essere indicati in geriatria, in alcuni casi di grave atrofia o per motivi economici.
  • Altri vantaggi includono  la riduzione dei tempi operatori, delle complicazioni postoperatorie e dei costi per i pazienti.
• Due impianti:
  • L’utilizzo di due impianti per stabilizzare una protesi mandibolare completa è la terapia standard. La distanza tra due impianti sinfisari deve essere compresa tra 21 e 27 mm.

• Da tre a quattro impianti:
  • L’utilizzo di 3 o 4 impianti potrebbe essere interessante in situazioni cliniche di elevato riassorbimento per limitare l’appoggio su zone dolenti alla pressione quando si dentifica l’arcata opposta.
  • Quando il numero di impianti è superiore a 2, la distanza tra i centri degli impianti deve essere compresa tra 12 e 16 mm, nel caso di quattro impianti deve essere inferiore a 12 mm.

I diversi mezzi di conservazione:

• Esistono due categorie principali di sistemi di fissaggio:
  • Attacchi assiali di tipo sferico, cilindrico o magnetico;
  • Attacchi a barra o attacchi solidi.
• Attacchi a sfera:
  • Sono quelli utilizzati più frequentemente. Includono:
    • Una parte maschile (la patrice) collegata all’impianto: è costituita da una filettatura, avvitata all’impianto, da un collare transgengivale e da una parte di ritenzione a forma di palla (che accoglie la parte femmina).
    • Una parte femminile (matrice) incastonata nella base della protesi: è costituita da una capsula metallica in cui è generalmente inserita una parte di ritenzione in lega d’oro attivabile, nylon o silicone.
  • Il loro meccanismo d’azione si basa sulla ritenzione meccanica.

• Attacchi cilindrici:
  • sono composti da:
    • Da una parte cilindrica maschio.
    • Parte femminile composta da una matrice in titanio nella quale è inserita una parte di ritenzione in nylon, detta “guaina”.
    • A seconda dell’intensità di forza di attrito desiderata, la guaina è disponibile in diversi colori.
  • La modalità di azione di questo tipo di attaccamento si basa su:
    • Oppure tramite un sistema di attrito che non richiede alcuna deformazione: le due parti dell’attacco entrano in intimo contatto sulla più ampia superficie possibile.
    • Sia su un sistema di ritenzione e frizione meccanica (ad esempio il sistema Locator®).

• Attacchi elettromagnetici:
  • Sono poco utilizzati. La loro modalità di ritenzione è assicurata dalla produzione di campi magnetici. Tuttavia, questo tipo di fissaggio è causa di numerosi problemi, quali corrosione, usura o smagnetizzazione.

• Attacchi barra (solidificati):
  • Composto da:
    • Da una parte maschile: una barra metallica (lega d’oro o ricavata dal titanio), con o senza estensioni distali, collegata ai monconi degli impianti, a loro volta avvitati agli impianti.
    • Da una parte femminile, i cavalieri (in lega d’oro o in plastica dura), incastonati nell’intradosso della protesi.
  • Il loro meccanismo d’azione si basa sull’attrito o sulla ritenzione meccanica. Questi attacchi richiedono più spazio verticale e sono più costosi, il che ne limita le indicazioni.

• Criteri clinici che influenzano la scelta della protesi overdenture:
  • Posizione PACSI:
    • Nella mascella: abbiamo scelto di fissare gli impianti nella mascella e quindi di utilizzare una barra di connessione.
  • Forma della cresta alveolare:
    • Un arco anteriore dritto tra i due impianti rappresenta la situazione favorevole che consente l’uso di una barra di ritenzione.
  • Parallelismo dell’impianto:
    • Gli impianti che supportano gli attacchi assiali devono essere paralleli.
    • L’alternativa a questa scelta è quella di utilizzare una barra di congiunzione.
  • Costo del trattamento e dell’implementazione:
    • La barra di ritenzione richiede una progettazione più sofisticata ed è più costosa degli attacchi assiali.
    • L’implementazione di collegamenti assiali richiede meno passaggi in laboratorio rispetto al collegamento di barre.

2.4 La protesi completa rimovibile telescopica supportata da impianto:

Si tratta di una protesi ispirata ai primi sistemi di ritenzione per protesi rimovibili sopraradicolari con corone telescopiche.

Il sistema è costituito da due parti: una parte costituita da monconi paralleli con conicità bassa avvitati sugli impianti, e una parte con cappette in oro integrate nella protesi rimovibile completa.

L’attrito sviluppato dall’incastro degli elementi garantisce tenuta e stabilità.

Dal punto di vista biomeccanico si tratta di una protesi rimovibile supportata da impianti, il che significa che il supporto, la ritenzione e la stabilità sono essenzialmente forniti dai monconi degli impianti.

Il principio meccanico si basa sull’attrito, quindi quanto più alto è il numero dei pilastri e la loro distribuzione simmetrica, tanto più il comportamento biomeccanico della protesi sarà paragonabile a quello di un ponte fisso.

• Vantaggi:
  • Protesi e monconi implantari facili da pulire, non causano ritenzione di cibo o alitosi.
  • Inserimento/disinserimento facilitato grazie alla guida dei pilastri telescopici.
  • Efficacia ritentiva più duratura rispetto alla protesi rimovibile completa sopra-implantare.
  • Costi di trattamento inferiori rispetto a un ponte completamente supportato da impianti.
• Svantaggi:
  • Soluzione rimovibile che può avere un impatto psicologico negativo sul paziente.
  • Talvolta la ritenzione è troppo elevata e alcuni pazienti possono avere difficoltà a rimuovere la protesi.
  • Necessità di uno spazio protesico di almeno 10 mm dall’arcata antagonista per il posizionamento dei monconi.

Conclusione:

L’implantologia ha cambiato radicalmente la pratica della chirurgia odontoiatrica. I trattamenti protesici convenzionali devono ora essere confrontati con le protesi supportate da impianti in termini di rapporto beneficio/rischio per il paziente.

È quindi fondamentale che i medici di medicina generale padroneggino la progettazione e la produzione di protesi supportate da impianti .

Ciò implica però che i professionisti acquisiscano le conoscenze necessarie attraverso una formazione adeguata e di qualità.

Protesi implantari

  I denti del giudizio possono causare dolore se crescono storti.
Le corone in ceramica offrono un aspetto naturale e un’elevata resistenza.
Le gengive sanguinanti durante lo spazzolamento dei denti possono indicare una gengivite.
Brevi trattamenti ortodontici correggono rapidamente piccoli disallineamenti.
Le otturazioni dentali in composito sono discrete e durature.
Gli spazzolini interdentali sono essenziali per la pulizia degli spazi stretti.
Una dieta ricca di vitamine rafforza denti e gengive.
 

Protesi implantari