Protesi fissa e parodonto

Protesi fissa e parodonto

Introduzione 

1. Promemoria

• Il parodonto
• Il solco gengivo-dentale 
• Lo spazio biologico 
• Profilo di emergenza

2. Diagnosi parodontale pre-protesica

Prima di procedere alla riabilitazione protesica è necessario valutare:

• Salute parodontale
• L’altezza e lo spessore del tessuto cheratinizzato
• Lo spazio biologico

2.1 Esame clinico nella protesi articolare: Obiettivo valutare: 

• Il livello di igiene dentale del paziente. 
• La gravità della malattia parodontale.
• Integrità dei denti e qualità della cura endodontica.
• Integrità funzionale dell’apparato masticatorio

I parametri da considerare durante questo esame sono: 

• Presenza di placca o altri depositi.
• Assenza o presenza di: infiammazione gengivale – Tasche parodontali – Alveolisi interradicolare – mobilità dentale.
• Funzionalmente i segni patologici di una possibile disfunzione dell’apparato masticatorio sono: Usura delle faccette dentarie – scricchiolio delle articolazioni – Dolore all’apertura della bocca – Spasmo muscolare.

2.2 Revisione dei modelli: 

• L’occlusione viene analizzata per decidere se la protesi può adattarsi allo schema occlusale esistente o per apportare correzioni, se necessario. 
• Se una protesi fissa viene progettata su uno squilibrio occlusale non risolto in precedenza, questo squilibrio verrà aggravato, da qui la necessità di un’analisi occlusale pre-protesica. 

2.3 Esame radiologico : per confermare ciò che la clinica è stata in grado di rilevare. 

• Le condizioni del parodonto profondo e il contorno dei tessuti mucosi. 
• Aspetto della trabecolatura ossea. 
• La forma, la profondità e la direzione delle radici. 
• Il rapporto tra corona e radice. 
• Danni causati dalla carie e qualità dei trattamenti endodontici. 
• Presenza di radici residue o cisti. 

3. Valutazione dello stato parodontale pre-protesico 

• Dopo un esame parodontale approfondito si possono riscontrare due situazioni cliniche: 

3.1 Parodonto malato 

• Se l’esame clinico rivela una malattia parodontale: non si deve prendere in considerazione alcuna ricostruzione protesica prima del trattamento parodontale per i seguenti motivi: 
• Riduce la longevità dei denti e delle protesi. 
• La mobilità dei denti ostacola la masticazione e la tenuta delle protesi. 
• L’infiammazione e la degenerazione del parodonto possono impedire ai denti pilastro di soddisfare le esigenze funzionali delle protesi. 
• Le protesi dentarie costruite su modelli presi da gengive malate non si adatteranno correttamente dopo il trattamento parodontale, lasciando spazi sotto gli elementi intermedi (accumulo di placca e infiammazione). 
• Prima di determinare l’indicazione o la controindicazione di un restauro protesico fisso è necessario un adeguato piano di trattamento parodontale con una seduta di valutazione clinica radiologica.

Protesi fissa e parodonto

3.2 Parodonto sano 

• Anche se il parodonto è sano, possono esserci dei difetti che impediscono di ottenere un risultato protesico soddisfacente e che devono essere riparati prima di posizionare la protesi fissa. 
• Tali correzioni possono essere riassunte come: 
• Allungamento coronario. 
• Frenulumectomia. 
• Ripresa dalla recessione. 
• Aumento della gengiva aderente. 
• Allineamento della gengiva. 
• Trattamento delle creste edentule mediante aggiunta o sottrazione di tessuti. 

4. Influenza dello stato parodontale sul trattamento protesico

• Qualsiasi trattamento protesico è subordinato alla scomparsa dei segni dell’infiammazione. Un periodo di guarigione di almeno 12 settimane prima di qualsiasi restauro protesico per garantirne la durata.

5. Impatto della realizzazione della protesi articolare sul parodonto: 

1. Durante la preparazione dentale: 

• Genera numerosi attacchi alla polpa e ai tessuti parodontali dei denti di supporto, legati sia alla strumentazione che ai materiali utilizzati.
• Gli attacchi a cui le strutture biologiche possono essere sottoposte in questa fase sono di tipo meccanico, batterico e chimico. 
• Il delicato mantenimento dello spazio biologico richiede che i bordi protesici si trovino ad almeno 0,4 mm dal fondo del solco (zona di sicurezza) e da 2 a 2,5 mm dalla cresta ossea. 
• Infatti, qualsiasi preparazione intrasulculare comporta un rischio parodontale effettivo, in particolare se la preparazione o uno scivolamento accidentale della fresa raggiungono il cemento (fibre di Sharpey).
• Questo gesto traumatico provoca la comparsa di lesioni parodontali infiammatorie che provocano un riassorbimento osseo profondo o la formazione di recessioni dei tessuti marginali, a seconda che il parodonto sia sottile o spesso. 
• Precauzioni da prendere 

• Evitare il più possibile la LC intrasulculare. Tuttavia, le esigenze estetiche e i requisiti meccanici ne impongono l’indicazione. 
• La distanza tra il limite protesico previsto e la cresta ossea deve essere valutata clinicamente mediante una sonda e una radiografia.
• LC regolare, precisa e sufficientemente ampia per accogliere i diversi materiali dell’elemento protesico; In questo modo si evita il sovracontorno, dannoso per la salute parodontale. 
• Accesso alla LC  : Il cordone consente al professionista di creare un limite a distanza regolare dal fondo del solco gengivale e costituisce un misuratore di profondità per localizzare la LC, senza interferire con lo spazio biologico. 
• Magne e Belser , da parte loro, raccomandano l’uso di strumenti oscillatori. Grazie alla loro azione non rotante e alla loro superficie di guida non funzionante, le punte degli inserti oscillanti consentono preparazioni rapide e minime; la precisione del limite è significativamente migliore, senza rischi per il dente adiacente e senza danni ai tessuti molli durante la realizzazione dei limiti intrasulculari. 

Protesi fissa e parodonto

2. Nello sviluppo di protesi temporanee: 

• Sebbene le protesi temporanee svolgano una funzione protettiva dei tessuti dentali, sia a livello meccanico e fisico (shock termici) che chimico e biologico, possono tuttavia essere causa di aggressioni alla polpa e ai tessuti parodontali, a causa della natura dei materiali di cui sono costituite e della loro reazione di presa. 
• Secondo gli studi istologici di Dragoo e Williams, dopo 4 settimane si osserva un’infiammazione clinica della gengiva marginale attorno alle corone provvisorie. 
• Aggressione termica : è dovuta alla reazione esotermica di polimerizzazione delle resine che può provocare ustioni alle mucose. 
• Aggressione chimica  : sono rare le manifestazioni di intolleranza a livello delle mucose
• Aggressione batterica  : è necessario indagare prima se è collegata a cattive condizioni della superficie o a una regolazione cervicale imprecisa. 
• Aggressione meccanica  : una protesi provvisoria non integrata nel contesto occlusale (sovraccarico delle guide, prematurità, ecc.) può provocare reazioni pulpari e più frequentemente reazioni desmodontali, allo stesso modo di otturazioni mal regolate in occlusione e durante i movimenti funzionali mandibolari. 

Protesi fissa e parodonto

Precauzioni da prendere 

• Rispetto della morfologia  : creazione di contatti prossimali e di feritoie, forme dei contorni assiali. 
• Condizioni della superficie  : l’elemento protesico deve essere lucidato e avere una superficie liscia. 
• Adattamento cervicale  : verificare la presenza di sovraestensione, sporgenza, ritiro o iato
• Occlusione  : rispetto della morfologia occlusale e dello schema occlusale

5.3 Quando si scatta la stampa: 

• Si divide in due fasi: da un lato, l’accesso ai limiti cervicali, mediante metodi di deflessione o di evacuazione gengivale; dall’altro lato l’inserimento del materiale. 

5.3.1 Aggressività Relativa alle modalità di accesso ai limiti cervicali: 

• L’obiettivo è la registrazione precisa del profilo di emergenza (secondo Armand il materiale da impronta deve investire 0,2-0,3 mm di tessuto non preparato, situato apicalmente al limite di preparazione). 
• Ciò richiede, in particolare nel caso di un limite intrasulculare, una preventiva apertura del solco gengivale di almeno 0,2 mm, che può essere ottenuta utilizzando metodi di deflessione gengivale (fili imbevuti o non imbevuti – Expasyl®, ecc.) o di evizione gengivale (elettrochirurgia, curettage rotativo, laser). La scelta tra le varie tecniche è subordinata a vari parametri clinici, tra cui la profondità del solco e il tipo di parodonto sano riscontrato (spesso e più resistente o sottile e fragile). Ciascuno di questi metodi può presentare, in misura maggiore o minore, un rischio patogeno per i tessuti di supporto del dente. 

Deflessione per corda/e: 

• Il diametro del filo inserito deve essere funzione della profondità del solco e dello spessore della gengiva marginale. 
• L’inserimento di un singolo cordone può comportare il rischio di lesioni dell’attacco epiteliale e di sanguinamento al momento della rimozione.
• La tecnica della doppia deflessione del filo (inizialmente, e prima della preparazione clinica, si inserisce un filo di piccolo diametro, non impregnato, sul fondo del solco, assicurando la deflessione apicale della gengiva. Quindi, in un secondo passaggio, una volta eseguita la preparazione dentale e prima di prendere l’impronta, si inserisce un secondo filo di diametro maggiore, impregnato, per assicurare la deflessione orizzontale della gengiva marginale), da parte sua, sembra essere uno dei metodi meno traumatici per i tessuti molli.

Rimozione dei tessuti mediante elettrochirurgia: 

• Questo metodo rimane, per sua natura, traumatico per i tessuti molli. Infatti, secondo Blanchard, l’osservazione al microscopio elettronico a scansione di un solco (parodonto sano) dopo l’elettrosezione conferma un danno profondo all’epitelio sulculare e al tessuto connettivo in diverse aree. 
• Il contatto con una superficie metallica (otturazione metallica, inserto, ecc.) può causare ustioni e dolore alla polpa. 

5.3.2 In relazione alla natura del materiale di impronta: 

• Aggressione termica
• Aggressione meccanica: le lesioni possono essere indotte dalla ritenzione di piccole particelle di silicone o alginato nel solco gengivale. 
• Aggressione chimica: Dipende dal tipo di materiale utilizzato. 
• Idrocolloidi irreversibili: è comunemente accettato che gli alginati non presentino effetti biologici indesiderati. Ciò è dovuto in particolare al fatto che il tempo di contatto con i tessuti rimane relativamente breve. Tuttavia, se i detriti di materiale ristagnano nel solco gengivale, può verificarsi una reazione infiammatoria. 
• Elastomeri: per questo materiale un tempo di contatto corrispondente alla durata di un’impronta (anche ripetuta) non provoca irritazioni significative, tuttavia bisogna fare attenzione a rimuovere l’eccesso che potrebbe essere trattenuto nel solco. 
• Grégoire e Guyonnet, da parte loro, ritengono che i componenti degli acceleratori contenuti negli elastomeri siliconici (polivinili, polisilossani) siano irritanti e allergeni che non devono entrare in contatto diretto con i tessuti cutanei e le mucose, in particolare nel caso di miscele non sufficientemente miscelate e non omogenee. 

Protesi fissa e parodonto

Precauzioni da prendere 

• Accesso alla LC  : Il sistema Expasyl e la tecnica del doppio filo sembrano presentare la maggiore sicurezza nei confronti dei tessuti parodontali
• Rispetto del protocollo di attuazione 
• Scelta della tecnica di impronta (compressiva, ecc.)

5.4 Durante l’assemblaggio della protesi fissa e della preparazione dentale: 

• Fase delicata il cui obiettivo è ottenere un giunto il più sottile possibile, con eliminazione dei detriti di cemento a livello del SGD.
• Per il Bonding: il limite cervicale deve essere sopragengivale con l’utilizzo della diga.
• Gli attacchi che possono essere generati dipendono in larga misura dalla natura del biomateriale utilizzato; l’assemblaggio stesso costituisce una manovra dannosa per le strutture biologiche. 
• Aggressione meccanica : deriva dalla ritenzione di detriti di materiale nel solco gengivale dopo l’indurimento. L’irritazione meccanica che ne consegue provoca poi una reazione infiammatoria. 
• Aggressione termica : legata alla reazione di presa esotermica dei cementi al fosfato di zinco. 
• Aggressione batterica : la dissoluzione del sigillo di cemento è accompagnata da un aumento della ritenzione della placca a questo livello, responsabile dell’infiammazione dei tessuti.
• Aggressione chimica : secondo Bœver et al., l’effetto tossico immediato, in contrapposizione all’effetto tossico ritardato di questi materiali, è legato alla degradazione del giunto cementizio nel tempo e responsabile del rilascio di possibili prodotti nocivi. 

Cementi al fosfato di zinco 

• L’acidità e l’esotermicità della reazione di presa sono responsabili di una reazione antigenica che coinvolge i macrofagi. La degradazione del giunto cementizio induce poi una reazione cronica di natura leggermente infiammatoria. 
• Tuttavia, il rilascio di ioni di zinco sarebbe piuttosto benefico per i tessuti. 

Cementi vetroionomerici 

• La biocompatibilità di questi cementi varia a seconda della natura del prodotto, spaziando dall’assenza di cambiamenti citomorfologici significativi nelle colture di fibroblasti gengivali alla completa morte cellulare. 
• Inoltre, la reazione citotossica dei vetroionomeri scaduti è molto più forte rispetto a quella dei prodotti freschi, il che è probabilmente dovuto a una conversione in vivo molto incompleta. 
• Tuttavia, tutti i vetroionomeri sembrano essere ben tollerati dai tessuti. 

Colle 

• L’effetto tossico di questi elementi (osservato durante gli studi in vitro) è quasi inesistente in vivo se vengono rispettati i requisiti specifici di questo tipo di materiali : preparazione sopragengivale – utilizzo della diga. 

Protesi fissa e parodonto

Precauzioni da prendere 

• Le aggressioni termiche e chimiche dei cementi al fosfato di zinco sono limitate dalle norme di messa in opera di questo materiale . 
• Qualunque sia il cemento utilizzato, il posizionamento di un cordone di diametro molto piccolo nel solco prima della sigillatura impedisce al materiale di fluire nella profondità di questa scanalatura; l’eccesso si deposita quindi facilmente e l’irritazione meccanica dovuta alla ritenzione di detriti di materiale è inesistente. 

Conclusione 

Protesi fissa e parodonto

Le carie profonde potrebbero richiedere un trattamento canalare.
Gli spazzolini interdentali puliscono efficacemente gli spazi tra i denti.
I denti disallineati possono causare problemi di masticazione.
Le infezioni dentali non curate possono diffondersi ad altre parti del corpo.
Le mascherine sbiancanti vengono utilizzate per ottenere risultati graduali.
I denti rotti possono essere riparati con resine composite.
Una corretta idratazione aiuta a mantenere una bocca sana.
 

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